醫養結合模式發展困境及對策“醫養結合”就是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化。其中，“醫”包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”包括的生活照護服務、精神心理服養生、養老等為一體，把老年人健康醫療服務放在首要位置，將養老機構和醫院的功能相結合,把生活照料和康復關懷融為一體的新型養老服務模式。醫療機構拓展養老服務模式水平相對較低而空床率相對較高的醫療機構，通過拓展養老服務功能實現醫養結合，逐步向康復醫院或護理醫院轉變。這類方式解決了相當一部分慢性病老年人拖占床位的問題，在一定程度上緩解了大型綜合醫院人滿為患的壓力。另一類是三甲醫院、大型綜合醫院通過增設老年科室、養老病房等服務設施，開展醫養結合服務，在強化醫療功能的基礎上拓展養老服務功能，在提供醫療服務的基礎上增加養老照護功能。養老機構增設醫療服務模式當下我國的養老機構還沒有實現醫療資質的全覆蓋，養老機構增2014年，國家衛計委大幅度調整養老機構增設醫務室、護理站、相關照護人員及設備的資質審批標準，以鼓勵有條件的養老機構開展相關的醫療服務。以此為契機，一些養老機構設立了老年康復訓練館、診室、輸液CT人康復，為新入院老年人進行全面體檢、建立老年人健康檔案，配備健身康復器材，以提高為老服務的針對性，提升醫養結合的有效性。醫療機構與養老機構合作模式醫療機構與養老機構建立合作關系是當前比較普遍的現象，也是國家鼓勵和倡導的模式。這種模式主要由不具備養老條件的醫療機構和沒有醫療資質的養老機構合作組建，二者之間通過相互購買服務的方式建立合作關系，實現資源有效配置。這種模式節省了投資成本，減少了審批時間，同時也降低了雙方因合作而產生的風險。醫療機構與社區家庭合作模式居家養老是我國最主要、最基本的養老方式，但居家養老所遇到的最大障礙是醫療問題。由于醫療的特殊性以及我國目前的醫療技術水平，針對家庭的醫療服務主要依靠社區和醫院提供。一般城市社區設有醫療服務中心，單獨或者與周邊醫療機構合作，為居家養老者提供醫療和康復服務。社區醫療服務中心一般由政府和企業聯合組建，委托專業團隊進行管理，設有健康門診、藥房、康復室、心彩超等，并配備大型綜合性醫院專家出診，免費為社區老人提供醫療服務，定期進行健康檢查指導。一些社區還通過推行家庭醫生制度，為社區內的老人提供上門服務。在國家深入推進醫養結合發展過程中，各界需要對以下4問題進行理性認知：理念層面理清醫養結合的基本內涵，即達成概念共識；供給層面如何滿足居民的醫養服務需求，即服務可及性；需求層面如何使居民買得起醫養服務，即付費能力；實踐層面清晰醫養結合發展的現實方略，即實現路徑。理念層面：醫養結合的概念共識包括健康干預、日常照護、身體調養、生活照料等滿足生理心理層面的服務。隨著老齡化的不斷深化，實踐醫養結合需要站在健康中國的戰略高度達成概念共識。十九大報告提出“健康中國”戰略，強調“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。因此，醫養結合是要建立“預防－治療－康復－護理－照料”的閉環式服務鏈，使居民在身體、心理、道德層面健康而有尊嚴地活著。供給層面：醫養服務的可及性醫養服務的可及性是指滿足居民的醫養服務需求，即如何為居民提供合理的、高效的、優質的醫養服務。自國家推進醫養結合工作以來，試點城市采取的供給模式基本上是政府和市場兩個主體簡單地對醫療機構和養老機構進行資源配置和服務疊加。但醫養結合并非簡單的醫療服務和養老服務的疊加，既不是醫療機構設置養老床位，也不是養老機構開設醫療診所。做法不可取的原因在于，醫療機構床位運營成本高昂且住院床位資源稀缺，設置養老床位會造成資源浪費和資源錯配，而醫療服務的專業性決定了養老機構難以滿足疾病風險高發老人群體的專業醫護需求。合理的醫養服務供給模式應該是根據服務受眾的現實需求，分類建立政府、社會和家庭合理分工，政府政策引導、居家親情孝養、社會資本發展專業互補，醫療服務、養老服務、家庭照料優勢對接，專與“養”的自然結合。具體而言，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養帶醫模式，以社區為中心，居家養老為主、機構養老為輔，以家庭醫生為紐帶、健康檔案為基礎，全科和專科急慢分治，建立養老服務和醫療衛生相銜接的服務供給體系，主要滿足低齡老人在社區養老生活服務、健康管理、慢病管理和突發的住院治療服務需求。針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫帶養模式，以機構養老為主、社區居家養老為輔，家庭照料、機構照護和醫療護理資源充分配置，建立專業協作的整合性醫護供給體系，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫療康復、失能失智長期照護、臨終安寧服務等方面的醫康護養服務需求。需求層面：醫養服務的付費能力當前醫養結合面臨的一個重要現實問題是居民的服務購買能力不足，解決這一問題應該堅持“供給端降低服務成本、需求端提高購買能力”思路，使居民購買得起醫養服務。在供給端，政策著力點在于思考如何降低醫養服務的供給成本。主要的醫養服務成本要素有4類，即機構的土地及地租、房產房租及硬件設備投入、居民的醫康護養服務費、日常用品及生活費。降低供給成本可以從這四類成本要素入手，通過政策傾斜與政府投入，增加對醫養機構的土地房產、地租房租和硬件設備的財政投入與補貼，視對居民的醫療、康復、護理、日常照料費用進行補貼，視不同居民收入水平進行不同程度的資金補助。當然，各地也要根據當地的醫養資源供給格局和財政能力因地制宜。在需求端，政策著力點在于思考如何培育和提高居民的服務購買能力。包括加強基礎養老金、職業（企業）年金和延稅型個人養老金三支柱養老金體系設計，提高公共養老金的充足性；推進住房保障建設，支持以房養老；發展養老金融事業，提升居民養老資產的保值增值能力；盡快全面實施長期護理保險，增強失能老年人長護服務的費用支持能力；優化醫保制度，允許個人賬戶購買長期護理保險、商業養護保險產品及支付相關醫康護服務費用。實踐層面：醫養結合發展的實現路徑推進醫養結合發展的實現路徑是要理念清晰、健全制度、供給服務到位、事業和產業協同發展，通過政府、家庭、社會多維主體專業分工與協作，為居民提供合理、可及、高效的醫養服務。機構和城市的理論與實踐。具體而言：嵌入到居民身心，以強化個人的健康狀態，使失能失智居民有尊嚴地活著；嵌入到家庭，以強化家庭的養老及照護功能，延續家庭保障責任，傳承親情與孝養文化；嵌入到社區，以強化社區的基礎服務功能和凝聚力，使社區成為居民可大力發展健康養老服務產業；嵌入到城市，以強化城市的適老敬老怡老空間，建設老年友好型城市和老年宜居社區。第二，健全現行政策體系，形成良好的醫養政策環境。具體而言：加強部門協同，整合人社、民政、殘聯、醫保、衛健的政府保障資源，形成制度保障合力；加強護工、社工、健康管理師、養護員、康復師、優化審批流程，強化各項稅費補貼優惠政策，出臺行業監管和服務質量保障制度；建立長期護理保險制度，加快試點進程；進行適老化城市改造；加快建立三支柱養老金制度和以房養老運行機制；構建政府基本保障、居家社區聯動、機構養老支撐、志愿服務補充的居家養老服務體系；深化醫療服務體系改革，以居民健康為中心，打造體現分級診療的“正三角型”醫療服務供給體系。第三，堅持“低齡老人以養帶醫、高齡老人以醫帶養”原則，分類醫療、康復、護理、養護服務，優化配置現行醫養資源，打造連續性和整合型醫康養護服務供給體系，實現醫養自然結合。即精準區分自理、失能、半失能、失智人群類型，將家庭照料、養老照護與全科診所、專科醫院、康復醫院、護理院、安寧療護院等接續性醫療機構對接，有針對性地為老年人提供“日常照料－急癥診療－治療后期康復醫護－慢病管理－病后失能長期護理－失智者照護－安寧療護”連續性醫養服務。第四，明確政府和市場邊界，針對不同收入和需求人群，培育政府與社會資本合作、體現政府與個人責任的醫養PPP服務模式。具體而言：通過政府全要素投資或購買社會服務方式，為無支付能力居民提供免費的兜底型醫養服務；通過公辦民營或公助民營方式，為低收入居民提供低價的保障型醫養服務；通過公補民營方式，為中低收入居民提供政府保障為主的適度保障型醫養服務；通過企業微利運營方式，為高收入居民提供個人保障為主的個性化醫養服務；通過純市場定價方式，為高凈值居民提供個人全額付費的高端醫養服務。護理院、安寧醫院和社區醫養機構；打通醫療、公衛、康復、養老等機構信息通道，建立覆蓋全區域、全人群的醫康養護大數據平臺，準確把握服務對象的健康動態、服務需求、服務效果，實現醫養服務精準化；順應互聯網、物聯網、人工智能、大數據發展趨勢，促進智能醫養產業轉化，實現智慧養老；放寬準入標準，引導商業保險機構切入醫養保險產品研發與設計，發展老年疾病保險、商業護理保險和意外傷害保險。醫養結合養老服務發展現存問題一是醫療機構缺少老年專科我國醫療機構目前以疾病分科為主，少有專門設立老年病科的醫院，使得老年人得不到及時正確的醫療救治。針對老年疾病，需要專業化的學科發展和人才隊伍，這樣既可以滿足老年患者的就診需要，使其得到及時準確救治，同時減少醫療機構醫療資源的浪費。二是養老機構缺乏醫療服務目前我國大多數養老機構主要提供基本生活照料服務，不具備醫療服務能力，多數養老機構既沒有內設醫務室，也沒有同醫療機構合作。養老機構為了規避風險也難以提供專業的醫護服務，基本生活可以自理的老年人受到歡迎，將真正需要照護的失能失智老年人拒之門外。目前我國人均養老床位擁有率不僅低于發達國家的5%～7%的平均水平，也低于發展中國家2%～3%的水平。理論上來說，養老床位理應是供不應求，但養老機構床位閑置率卻在50%～60%。三是現有養老機構不能與醫療機構有機對接，資源無法共享當前我國醫療機構和養老機構相互獨立，這樣常常使老年人在日常生活與健康同時面臨困境時，得不到及時有效的治療，不得不經常在養老機構、醫療機構與家庭之間往返。現有養老機構與醫療機構無法有效對接，使得養老服務能力不高，資源分散無法共享。四是缺少合格的全科醫生隊伍2009相關政策文件，社區全科醫生隊伍逐漸建立起來，但這些全科醫生的專業技術和服務水平與人民群眾的健康需求仍然存在著較大差異。患者對社區全科醫生的不信任，分級診療、雙向轉診機制還未建立，社區內的健康管理工作也沒有顯著成效。五是護理人員緊缺，護理水平低目前我國養老機構內護理人員緊缺，流失率高。入住養老機構的失能半失能老年人自理能力差，對護理工作要求高且強度大。相關調查顯示，一位護理人員需要照顧7～8位老年人，外加失能半失能老年人的身體情況較差，照護過程中突發事故的發生率較高，護理人員還需承受較大的心理壓力。護理人員所得報酬并不能與其工作價值對等，據調查，養老服務行業護理人員的平均薪酬普遍低于當地平均月收入，并且護理人員及其護理工作的社會認可度較低，導致養老護理人員流失率高。另外，養老服務行業招收護理人員的門檻較低，甚至不要求有護理職業資格證書，僅需培訓幾個月就可以上崗工作，這樣難以達到對失能失智老年人專業護理的要求。六是基礎設施不完善，反饋機制不健全根據相關調查顯示，大多數養老機構開辦時間較早，基礎設施相對落后，機構內老年人生活環境較差，老年人娛樂活動單一，電視、冰箱等家用電器還需自己購買，娛樂中心、康復中心、電梯等基礎設施缺乏。加快“醫養結合”發展建議（一）拓寬資金渠道養老機構籌資難是資金層面的最主要的問題。因此，政府除了加大財政補貼外，還應幫助拓寬籌資渠道。不能僅僅依靠政府投資，需整合各種社會力量積極參與，形成多元化的資金籌集渠道。具體來說，政府財政預算中應增加“醫養結合”養老服務的資金專項資金補貼方式扶持醫養結合養老機構的建立。另一方面，如果僅僅依靠政府的力量扶持“醫養結合”領域發展，勢必也會大大增加財政負擔，而且難以持續發展。因此，我國在融資渠道這方面，可以吸取日本的借鑒，積極拓寬市場融資渠道，引導社會團體、民營機構加入到養老服務產業。對于能夠加入養老服務產業的機構，政府應加大扶持力度，并不斷完善社會力量注入投入“醫養結合”領域的政策體系。最后，應建立統一的規范標準機制，建立健全的過程監督和評估資金通道暢通。（二）加強醫療與養老人才培養目前養老機構中的醫生、護士不足，專業護工短缺且流失嚴重。因此，政府應建立完備的“醫養結合”專業人才隊伍培養體系。要全面提高醫養結合醫護人員的專業化程度，國家應加強醫養護理專業教育制度的建設，加強對醫療專業人員的專業技能的培養，逐步建立起養老機構服務人員的資格認證、職稱評定體系。醫養結合養開展養老護理培訓，逐漸提高養老機構服務隊伍的專業化水平、專業素養、專業技能，從而更好的為老年人服務。（三）建立制度及政策法規現行醫養結合扶持政策模糊、不清晰，