第十章分枝桿菌屬

1分枝桿菌屬（Mycobacterium）

主要包括：結核分枝桿菌麻風分枝桿菌非結核分枝桿菌一類細長或稍彎的桿菌，因有分枝生長的趨勢而得名。2分枝桿菌屬的主要特點①細胞壁含有大量脂質，抗酸桿菌；②無鞭毛、無芽胞，也不產生內、外毒素；③專性需氧，營養要求高，生長緩慢；④主要致病菌結核分枝桿菌和麻風桿菌。⑤感染多為慢性感染，有破壞性組織病變。3第一節結核分枝桿菌

?結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)

?結核桿菌（tuberclebacilli,TB）

?結核桿菌引起結核病。

?對人類致病的有人型結核桿菌和牛型結核桿菌。4結核病是一種古老的疾病結核病是一種古老的疾病，幾乎有人類就有結核病的存在。在據今7000年以前的石器時代已有結核性疾病。死于公元前3800年的古埃及木乃伊、中國馬王堆出土的西漢干尸，均發現有結核病的痕跡。5結核病的歷史與現狀

19世紀的“癆病”和

“白色瘟疫”在歐洲和北美大肆流行，曾經是危害人類的主要殺手，奪去了數億人的生命。據統計，從滑鐵盧戰役到第一次世界大戰爆發前，20～60歲的成年人中，肺結核的死亡率是97％。此病是不治之癥。6有人說，肺結核是藝術家的疾病。肖邦、契訶夫、勃朗寧、史蒂文生、勃朗特姐妹、拜倫、勞倫斯以及中國的郁達夫、蕭紅、魯迅……等死于肺結核。結核病的流行甚至影響了詩人和藝術家的思想。《茶花女》中，小仲馬注重刻畫瑪格麗特病態美《紅樓夢》中，曹雪芹筆下的多愁善感的林黛玉，不僅心思纖細、文采卓著，而且始終羸弱多病的體質更是惹人憐惜。林黛玉一生郁郁寡歡，不僅在愛情方面遭遇悲劇，而且最終久病不治，啼血而逝。跟據考證，她的病正是當時無法醫治的肺結核。7德國科學家RobertKoch在1882年發現了一種特殊的微生物——結核桿菌，結核病的致病細菌。他還證明了這種微生物是可以在培養基里培養出來的。這一發現使得結核的實驗研究成為現實。德國學者郭霍（RobertKoch）81944年美國人瓦克斯曼鏈霉素的發現

終于給肺結核患者帶來福音直到1944年，抗結核藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問世，才使結核病的傳播得到一定程度的控制。9結核病的歷史與現狀1945年，特效藥鏈霉素的問世使肺結核不再是不治之癥。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結核患者的人數大幅減少。在預防方面，主要以卡介苗（BCG）接種和化學預防為主。其中1952年異煙肼的問世，使化學藥物預防獲得成功。抗生素、卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結核抗爭史上里程碑式的勝利美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結核。10WHO警告，近年來肺結核在全球

有卷土重來之勢①各種社會經濟因素：對結核病的疏忽，減少了財政投入，使結核防治系統遭到破壞；②人口的增長、流動人口的增加；③結核病和HIV的惡性聯系從而使結核病暴漲，結核：非洲“艾滋”患者的主要死因；④多種抗藥性菌株MDS-TB的產生，使結核在1984年開始以每年10％的速度增加，成為公共衛生嚴重的問題。11流行病學全球總疫情20億人口感染了結核菌，現癥結核病人2000萬，每年新發病人數900萬，每年300萬人、每天有8000人死于結核病。我國疫情現有肺結核病人500萬人，傳染性肺結核病人200萬人，每年因結核病死亡25萬人。人數居世界第二位，僅次于印度。12衛生部公布2005年

全國法定報告傳染病疫情與2004年相比，發病率上升了9.77%，死亡率上升了83.31%。全年除傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎和白喉無發病、死亡外，其他病種均有報告。報告發病數居前五位的病種依次為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發病總數的85.66%。死亡數居前五位的病種依次為：肺結核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風，占死亡總數的89.40%。

13衛生部公布2006年

全國法定傳染病疫情2006年全國共報告甲、乙類傳染病發病3488934例，死亡10623人。與2005年相比，報告發病率下降1.13%，報告死亡率上升7.04%，病死率上升8.29%。全年除傳染性非典型肺炎和脊髓灰質炎無發病、死亡報告外，其他病種均有報告。報告發病數居前五位的病種依次為：肺結核、乙肝、痢疾、梅毒、淋病，占報告發病總數的85.58%。報告死亡數居前五位的病種依次為：肺結核、狂犬病、艾滋病、乙肝、流行性乙型腦炎，占報告死亡總數的87.95%。14衛生部發布2010年傳染病疫情報告2010年，全國共報告甲類傳染病發病164例，死亡2人。乙類傳染病除傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎和白喉無發病、死亡報告外，其他共報告發病3185932例，死亡14289人。甲、乙類傳染病報告發病率為238.69/10萬，死亡率為1.07/10萬，分別較2009年下降10.08%、4.26%。發病數居前5位病種依次為病毒性肝炎、肺結核、梅毒、細菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占甲、乙類傳染病報告發病總數的94.97%，死亡數居前5位病種依次為艾滋病、肺結核、狂犬病、病毒性肝炎和甲型H1N1流感，占甲、乙類傳染病報告死亡總數的96.49%。153月24日是世界防治結核病日

1995年，WHO為紀念Robert·Koch先生發現結核桿菌，將每年的3月24日定為世界防治結核病日，目的是引起全社會對防治結核病的重視。

16歷年世界防治結核病日主題

1996年：我們面臨結核感染的危險

1997年：防治結核病人人保健康

1998年：結核病--嚴重危脅人類健康的傳染病；實行歸口管理，有效控制結核病

1999年：依法控制結核病防止結核病蔓延

2000年：動員全社會共同關注結核病

2001年：積極發現、治愈肺結核病人

2002年：遏制結核，消除貧困

2003年：人類與結核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病172005年的主題是：

“防治結核，早診早治，強化基層。”182006年世界防治結核病日主題STOPTB－為無結核病的世界戰斗不息（向往無結核病世界的健康行動）

2006年世界結核病日目標：動員遏制結核病的支持力量，到2050年消除結核病對人類的危害。

191.形態與染色

?

細長略彎曲，單個或分枝狀排列

?

大小約1～4×0.4μm

?

在陳舊的病灶和培養物中，形態常不典型。

?

無鞭毛、無芽胞，有莢膜。

?

G+、抗酸染色陽性一、生物學性狀20

抗酸染色顯示痰標本中染為紅色的結核桿菌，其他非抗酸性細菌及細胞漿質等呈藍色。2122抗酸染色法（Ziehl-Neelsen）

抗酸染色法：可鑒別抗酸性桿菌和非抗酸性桿菌。

方法：5%石碳酸復紅3%鹽酸酒精美藍復染紅色---抗酸桿菌（結核、麻風桿菌）藍色—非抗酸桿菌

加溫染色脫色

結果：

結核桿菌的抗酸性取決于胞壁內所含分枝菌酸。23抗酸染色結核桿菌24結核桿菌Mycobacteriumtuberculosis.Rod-shapedBacterium

(SEMx40,000)252.培養特性與生化反應?

專性需氧菌：最適pH為6.5~6.8，最適溫度為37℃。?

營養要求高：羅氏固體培養基；?

生長緩慢：12~24h繁殖一代，接種后3～4周才出現肉眼

可見的菌落。?

固體：菌落粗糙、黃色，形似菜花樣。?

液體：表面生長形成菌膜。困難26羅氏（Lowenstein-Jensen）培養基27菌落圖28結核桿菌菌落花椰菜別名花菜、菜花。“懶、饞、丑”花菜樣菌落29生化反應?不發酵糖類：

菌種項目結核分枝桿菌牛分枝桿菌合成煙酸＋-還原硝酸鹽＋-結核分枝桿菌大多數觸酶試驗陽性，而熱觸酶試驗陰性，非結核分枝桿菌則大多數兩種試驗均陽性303.抵抗力（四怕四不怕）?對干燥的抵抗力特別強（干痰中存活6~8月）

?對酸（3%HCl或6%H2SO4)

或堿（4%NaOH)

耐受30min?對堿性染料有抵抗力（孔雀綠）?對青霉素等抗生素耐藥強31抵抗力（四怕四不怕）?對乙醇敏感?對濕熱敏感:62~6315min（巴氏消毒）?對紫外線敏感?對鏈霉素、異煙肼、利福平、環絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對氨基水楊酸等抗癆藥物敏感，但長期用藥容易出現耐藥性據我國科學家調查，在內蒙古農牧民肺結核病人中，有10.6％的患者有喝生牛奶的習慣。強324.變異性?形態的變異（L型）?易產生耐藥性（耐藥變異株——MDRTB）?菌落變異?毒力變異（BCG）33L型菌結核分枝桿菌顆粒型絲狀型正常形態34牛分支桿菌（1908）

Mycobacteriumbovis置于含膽汁的培養基，逐漸增加膽汁的濃度13年卡介苗BacillusCalmette-Guerin（BCG）在膽汁中適應性生長，充分減毒成為預防肺結核的疫苗。230次傳代351920年法國細菌學家Calmette和Guérin成功研制預防結核病疫苗36

?無內毒素，也不產生外毒素和侵襲性酶類

?致病作用主要靠菌體成分－－脂質。

?脂質含量與結核分枝桿菌的毒力呈平行關系，含量越高毒力越強。

二、致病性

37致病機制：?可能與細菌在組織細胞內大量增殖損傷細胞引起炎癥反應?誘導機體產生遲發型超敏反應性損傷有關。?菌體成分的毒性作用

38致病物質

1.脂質：占菌體干重20～40%，占胞壁干重60%，主要是磷脂、脂肪酸和蠟質，大多與蛋白質或多糖結合成復合物。39（1）索狀因子：

?

分枝菌酸與抗酸性有關

?

6,6-雙分枝菌酸海藻糖具有破壞細胞線粒體膜，影響細胞呼吸，抑制中性粒細胞游走和吞噬，引起慢性肉芽腫的作用。

?在液體培養基中能緊密黏成索狀，故稱索狀因子。40（2）磷脂：

能刺激單核細胞增生，并可抑制蛋白酶的分解作用，使病灶組織溶解不完全，形成結核結節和干酪樣壞死。

（3）硫酸腦苷脂和硫酸多酰基化海藻糖：能抑制吞噬細胞中的吞噬體與溶酶體融合，抗吞噬作用（4）蠟質D：（肽糖脂＋分枝菌酸）能引起遲發型超敏反應，并具有佐劑作用。412.蛋白質

結核菌素與蠟質D結合，能引起遲發型超敏反應。

3.多糖

多糖可使中性粒細胞增多，引起局部病灶細胞浸潤。而多糖抗原Ⅱ是阿拉伯甘露聚糖，是分枝桿菌發生凝聚反應的特異性表面抗原。

4.核酸

能刺激機體產生特異性細胞免疫。42（二）所致疾病1.肺部感染

?TB可通過呼吸道進入肺泡，以肺結核最為常見。?“飛沫”－－咳嗽、打噴嚏、大聲說話等是最主要傳播方式。?“塵埃”－－隨地吐痰次要的傳播方式43咳嗽、打噴嚏、大聲說話、唱歌等是最主要傳播方式44據統計，一名傳染性肺結核病人，

可以使10～15名健康人受傳染。45

肺部感染1.原發感染：TB初次感染在肺內形成病灶，稱為原發性肺結核。

多見于兒童TB肺泡吞噬細胞繁殖釋放肺泡滲出性炎癥（原發灶）肺門淋巴結淋巴結腫大纖維化刺激機體免疫

內源性感染來源46X射線胸片顯示啞鈴狀陰影原發綜合征47?原發灶內或外源TB再次引起的感染。

?多見于成年人細菌（內源、外源）再次感染

?慢性肉芽腫性炎癥結核結節，干酪樣壞死。

肺部感染

2.原發后（繼發）感染48結核結節(結核性肉芽腫)49干酪樣壞死50干酪樣壞死512.肺外感染??

消化道腸結核、結核性腹膜炎等。?

破損皮膚皮膚結核。

腦、腎、骨、關節、生殖器官等結核。艾滋病等免疫力極度低下者－全身播散性結核。TB經血液、淋巴液擴散525354三、免疫性與超敏反應

感染率很高，但發病率卻較低，表明人體對結核分枝桿菌有較強的免疫力。

機體感染后能產生多種抗菌體蛋白的抗體，僅對細胞外的細菌具有一定作用。

結核分枝桿菌的免疫性與致病性均與細胞免疫和遲發型超敏反應相關。55（一）免疫機制抗結核免疫為有菌免疫。

抗結核免疫主要是細胞免疫，包括致敏T淋巴細胞和Mφ。免疫性與超敏反應562.超敏反應細胞免疫為主,遲發型超敏反應同時存在

?郭霍現象（Koch‘sphenomenton）

?免疫和超敏反應的物質基礎免疫反應：核糖核酸（rRNA）超敏反應：結核菌素蛋白、蠟質D免疫性與超敏反應57原發感染原發后感染郭霍現象（Koch'sphenomenton）10-14d1-2d58

?

兒童結核病大多為初次感染，機體尚未建立免疫和超敏反應，可發生急性全身粟粒性結核和結核性腦膜炎。

?

成年人結核大多為復發或再次感染，此時機體已建立了抗結核分枝桿菌的免疫和超敏反應性，病癥常為慢性局限性結核，不引起全身粟粒性結核和結核性腦膜炎，但局部病癥較重，形成結核結節，發生纖維化或干酪樣壞死。2.超敏反應59（二）結核菌素試驗

1.原理：是應用結核菌素進行皮膚試驗來測定機體對結核分枝桿菌是否能引起遲發型超敏反應（Ⅳ型）的一種試驗。可判定機體對結核分枝桿菌有無免疫力。

602.結核菌素試劑

?

舊結核菌素（oldtuberculin，OT）：

含結核分枝桿菌的甘油肉湯培養物加熱過濾液，主要成分是結核蛋白，也含細菌的其他代謝產物和培養基成分。

?

純蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）：OT經三氯醋酸沉淀后的純化物。

有PPD-C和BCG-PPD61

結核菌素試驗3.方法：目前多用PPD法。取PPD-C和BCG-PPD各5單位分別注入兩前臂皮內，48～72h后，觀察注射部位紅腫、硬結62結核菌素試驗注射兩前臂屈側皮內方法：分別取PPD-C和BCG-PPD各5個單位注射兩前臂屈側皮內63644.結果分析≥15mm為強陽性－－可能有活動性結核病紅腫硬結超過5mm者為陽性PPD-C側>BCG-PPD側感染PPD-C側<BCG-PPD側卡介苗接種紅腫硬結小于5mm者為陰性反應受試者處于原發感染的早期，T淋巴細胞尚未被致敏老年人患嚴重結核病或其他傳染病（如麻疹等）的患者獲得性免疫功能低下，如艾滋病患者或使用免疫抑制劑治療者

結核菌素試驗65

①選擇卡介苗接種對象及測定接種后免疫效果；

②在未接種卡介苗的人群作結核分枝桿菌感染的流行病學調查；

③輔助診斷嬰幼兒的結核病；

④用于測定腫瘤患者的細胞免疫功能。5.結核菌素試驗應用66

1.標本：根據感染的類型，采取病灶部位的適當樣本。?

肺結核取咳痰（最好取第一次晨痰，挑帶血或膿痰）；?

腎或膀胱結核以無菌導尿或取中段尿液；?

腸結核取糞便；?

結核性腦膜炎取腦脊液；?

膿胸、肋膜炎、腹膜炎或骨髓結核等則穿刺取膿汁。四、微生物學檢查

6768濃縮集菌腦脊液、導尿或中段尿可用離心沉淀集菌。

咯痰和糞便標本因含雜菌多，需用4%NaOH或3%HCl或6%H2SO4處理，然后用離心沉淀法將結核桿菌濃縮聚集于管底，再取沉淀物涂片作抗酸染色、分離培養、動物試驗。69微生物學檢查法2．直接涂片染色咳痰、無菌采取的腦脊液、導尿或中段尿。

抗酸染色法

70金胺染色，在熒光顯微鏡下

TB呈顯金黃色熒光71

3.分離培養以酸堿中和濃縮集菌的沉淀物，接種于羅氏固體培養基上，以蠟封口防止干燥。37℃培養3～4W后檢查結果。724．動物試驗：豚鼠或地鼠5．核酸檢測：PCR

6.抗體檢測：ELISA73

預防：

接種卡介苗能極大降低結核病發病率。嬰兒出生后即接種，較大兒童須做結核菌素試驗，陰性者接種。接種后6～8周結核菌素試驗即可陽性，陽轉率可達96～99%，表示接種者已有免疫力。陽性反應可維持約5年。

治療：

早期、聯合、足量、規范使用抗結核藥物。常用藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨水楊酸、乙胺丁醇等。五、防治原則74年（月）齡接種名稱（疫苗）新生兒卡介苗乙肝①1月齡乙肝②2月齡脊灰①3月齡脊灰②百白破①4月齡脊灰③百白破②5月齡百白破③6月齡乙肝③8月齡麻疹①1.5~2歲百白破④4歲脊灰④7歲卡介苗麻疹②我國兒童計劃免疫現行的免疫程序75第二節麻風分枝桿菌

可引起麻風病。該病是一種慢性傳染病，世界各地均有流行。病菌可侵犯皮膚、黏膜和外周神經組織，晚期可侵入深部組織和臟器，形成肉芽腫。

從1985年以來，麻風病在全球的流行已降低90%。1985年全球有122個國家呈地方流行，到2003年已減少至10個，集中在非、亞和拉丁美洲，高發國家為印度、尼泊爾和巴西。該病在我國僅剩二百余例。76我國達到“基本消滅”的水平按照WHO要求，麻風病病人如果在人群中達到萬分之一以下時，就達到“基本消滅”的水平。全球麻風病的患病率為萬分之三。我國遠遠低于WHO規定的指標。77麻風病概述在1996年前的日本，政府對麻風病患者（包括已經痊愈的原麻風病患者）進行了長達幾十年的強制隔離收容、“患者消滅”政策。患者們作為人理應享有的人的權利被從根本上剝奪。我國在解放前有50萬麻風病人，現在年輕人對麻風病已經絲毫沒有印象，但年紀稍大一些的人，說起麻風病病人的模樣，跟見到魔鬼一樣猙獰可怕。在七八十年前，一個村子有一個人得病，全村人都要活埋！78麻風---不再是可怕的病麻風曾經給人們留下極其恐怖的影響，這是由于麻風桿菌侵犯人體的外周神經造成各種損壞使人毀容。所謂“斜眼、歪嘴、斷手、爛腿”就是由于感染麻風后治療不及或長期得不到治療造成的結果，是晚期麻風病人的寫照。過去治療麻風靠氨苯砜一種藥。服藥時間長，療效不顯著。瘤型病人需要終生服藥。為了減少病人和正常人接觸，曾經采用建立“麻風村”辦法，把病人隔離在海邊、小島或山溝里，導致社會不了解他們，他們也不了解社會，甚至以訛傳訛，越說越可怕。79麻風---不再是可怕的病

1981年以后，WHO采用多種藥物的聯合療法，此療法使病人在10天左右即能將體內的麻風桿菌殺死，防止了畸形的發生，大大該善了麻風病的療效。現在發現一個麻風病人，不需要住在麻風村，可在家治療。不少國家已經把麻風病交給普通醫院治療，麻風病不再是可怕的疾病。

--------摘自37℃醫學網80形態上酷似結核分枝桿菌，亦表現明顯的抗酸染色特性，常在患者破潰皮膚滲出液的細胞中發現，呈束狀排列。

該菌是典型的