2020成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識目標溫度管理（targetedtemperaturemanagement ）是用物理和化學（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。2002年以后TTM一，并在多種成人急危重癥腦損傷救治中廣泛應用。本共識建議針對不同急危重癥疾病導致的腦損傷，選擇目標化、個體化的體溫控制管理策略。TTM具有保護腦神經功能的作用，其機制主要包括以下幾方面：⑴降低腦代謝，降低顱內壓，減輕腦水腫；⑵從起始階段減少腦細胞凋亡和壞死；⑶減少局部乳酸的產生，減少興奮性毒性物質的釋放；⑷減輕腦組織的炎癥反應和全身炎癥反應；⑸減少氧自由基的產生；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫。在國外已被廣泛應用于各種原因導致的急性腦損傷重癥患者，以改善神經功能轉歸，而在國內尚無相關指南或共識指導 TTM的應用因此，中國醫師協會急診醫師分會和中國醫藥教育協會急診醫學專業委員會組織國內相關領域專家成立了共識編寫組，共同制訂了《成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識》 旨在規范TTM的床應用，并為進一步開展臨床實踐和相關研究提供指導意見。共識制定方法共識的制訂過程包括：提出關鍵問題，系統收集相關文獻，撰寫初共識的制訂過程包括：提出關鍵問題，系統收集相關文獻，撰寫初稿，提交共識編寫組專家函審，提出修改意見。修訂后召開專家討論會，確定終稿，再次提交共識編寫組專家審核定稿。共識意見的證據和推薦級別依照GRADE標準。證據級別分為高、中、低和極低4級（表1）。根據對共識推薦意見的證據支持級別、效益、風險、負擔和費用的綜合判斷，推薦級別分為強（GRADE1+或GRADE1-）和弱（GRADE2+或GRADE2-）2推薦建議TTM的適用疾病心臟驟停復蘇后昏迷推薦意見1.1對于可電擊心律（即心室顫動或無脈性室性心動過速）引起的院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA ）患者在經心肺復蘇后自主循環恢復（ returnofspontaneouscirculation,ROSC）但仍持續昏迷時，可使用 TTM以改善神經功能轉歸。（高級別證據；強推薦）推薦理由：有7篇Meta分析和3篇系統性綜述對心臟驟停后 的應用進行評估，但這些臨床研究并未將初始心律分為可電擊心律和非可電擊心律進行對照研究。兩個隨機對照研究證實 OHCA患者初始心為可電擊心律時，使用 TTM可改善存活患者的神經功能轉歸。推薦意見1.2對于非可電擊心律（即心臟停搏或無脈性電活動）引起的OHCA患者，在經心肺復蘇后出現 ROSC但仍持續昏迷時，可考使用TTM以改善神經功能轉歸。（低級別證據；弱推薦）推薦理由篇Meta分析對初始心律為非可電擊心律的心臟驟停患者使用TTM進行評估，結果發現使用 TTM的患者院內病死率下降，神經功能轉歸無顯著改善。有少數幾項臨床研究支持對非電擊心律的心臟驟停患者使用TTM；而大多數研究結果顯示對該人群使用 TTM未改善其臨床轉歸。但由于該人群臨床轉歸較差且缺乏有效治療方式，仍建議對于初始心律為非可電擊心律的心臟驟停患者可以考慮使用 TTM。推薦意見1.3：對于院內心臟驟停（in-hospitalcardiacarrest,IHCA）患者，經心肺復蘇 ROSC后仍持續昏迷時，可考慮使用 TTM改善神經功能轉歸。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：目前尚無針對IHCA的RCT研究發表，在幾項包括IHCA和OHCA患者的研究中，結果有支持TTM的，也有持中立態度的。推薦意見1.4：對于心臟驟停后存活的昏迷患者TTM的目標溫度設置為32~36℃，以改善神經功能轉歸。（高級別證據；強推薦）推薦理由：相關的臨床研究提供了高質量證據，一項RCT研究納入了939例患者，結果顯示TTM目標溫度設置為33℃和36存活率和神經功能轉歸差異無統計學意義。但該研究存在一定的局限性，其受試者存在選擇偏倚，降溫方案制定不夠合理，且CPR成功率高于其他研究，該研究也缺乏對神經功能干預前及干預過程中的細致評估。一項Meta分析納入了6項隨機對照試驗（RCT）研究，采用不同目標溫度進行TTM，結果表明目標溫度<34℃的低溫組比非低溫組更能改善患者神經功能轉歸。在國內，相關的TTM專家共識也推薦心臟驟停后TTM的目標溫度為32~36℃，但目前無法確定一個最理想的溫度值。創傷性顱腦損傷（traumaticbraininjuries,TBI ）推薦意見2.1溫的TTM（低級別證據；弱推薦）推薦理由：在一項病例對照研究中， 21例重型顱腦外傷患者在 72內接受維持正常生理體溫的 TTM，采用血管內降溫裝置，目標溫度為36~36.5℃，對照組為21例接受傳統控溫治療的顱腦外傷患者。結果顯示TTM組核心體溫及腦溫較對照組控制更為平穩，平均顱內壓（intracranialpressure,ICP ）比對照組更低，且 ICP>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)的時間比對照組更少，從而減輕繼發性腦損傷。推薦意見2.2對于重型顱腦外傷（GCSTTM32~35℃，至少維持48h，以改善神經功能轉歸及降低病死率。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：對于顱腦外傷患者，高熱會導致病死率升高，預后不良，住ICU及住院時間延長。目前有研究證實顱腦外傷患者采用 TTM能改善神經功能轉歸，降低病死率，但最佳目標溫度仍有爭議。 2007年美重癥腦損傷管理指南建議采用目標溫度為 32~33℃和33~35℃的TTM都能改善患者神經功能轉歸，低溫維持時間超過 48h能降低病死率。另外有兩篇系統綜述納入了多篇 RCT研究結果顯示目標溫度為 32~35的TTM能控制ICP及改善神經功能轉歸。但有幾項高質量 RCT研究結果顯示，重型顱腦外傷患者采用目標溫度為 32~35℃的TTM與維持常生理體溫的TTM，在降低病死率和改善神經功能轉歸方面并無優勢。因此，重癥顱腦外傷患者 TTM的目標溫度仍需進一步研究確定。推薦意見2.3建議使用TTM以降低ICP32~35（低級別證據；弱推薦）推薦理由：顱腦外傷后 ICP持續升高提示預后不良，多項研究支持目標溫度為32~35℃時能降低ICP。Polderman等的研究納入136例顱腦外傷患者，其中 64例接受巴比妥類藥物和低溫治療，目標溫度為32~34另外72例只接受巴比妥類藥物治療，結果顯示聯合低溫治療在降低ICP方面要優于僅使用巴比妥類藥物，且能降低病死率。歐洲的一項隨機多中心研究納入了 387例顱腦外傷且ICP超過20mmHg患者其中195例采用TTM治療，目標溫度為32~35℃，另外192例維持正常生理體溫，結果顯示 TTM組患者ICP更容易控制。關于重型顱腦外傷低溫維持期的時間，一項納入215例患者的研究表明，低溫治療5d組比低溫治療2d組能更好地控制ICP，表現出更好的神經功能預后，且低溫治療5d后復溫比2d后復溫顱內出血發生率更小。因此，建議對所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫策略，對于重度顱腦損傷患者，建議采用目標溫度為 32~35℃的TTM治療，但不建議單獨為控制顱內高壓而應用 TTM治療，不建議短時程治療，溫需謹慎，并以腦順應性為指標指導復溫和復溫之后核心溫度維持目標。急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血推薦意見3.1對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血的患37.5TTM（級別證據；強推薦）推薦意見3.2對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血的患者，出現中樞性發熱時，建議使用 TTM維持目標體溫為36.5~37.5℃。（高級別證據；強推薦）推薦理由：發熱是急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血常見并發癥，可能造成腦代謝增加，腦缺血損傷加重， ICP升高等，導致患者神經功能預后不良。有 6項RCT評估了低溫治療對卒中患者的療效，目標溫度為33~35℃，結果顯示低溫治療并未表現出確切療效。 等發布的急性缺血性卒中溫度管理指南納入了 4篇RCT，結果發現急性缺血性卒中患者低體溫和高熱（ >38℃）間病死率和神經功能轉歸差異無統計學意義。對于顱內出血的 TTM治療，相關的研究證據質量較低，但腦出血和蛛網膜下腔出血后出現發熱可能提示神經功能預后不良。最近的專家共識也指出對于缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血患者出現中樞性發熱，建議 TTM維持正常生理體溫。癲癇持續狀態推薦意見4.1對于難治性或超難治性癲癇（super-refractorystatusepilepticus,SRSE）持續狀態，建議嘗試使用TTM控制癲癇發作，目標溫度為32~35（低級別證據；弱推薦）推薦理由：有實驗研究證實低溫治療對難治性或超難治性癲癇持續狀態（癲癇持續超過 24h）有抗驚厥的作用。有幾項病例系列研究結顯示早期給予TTM（目標溫度為32~35℃）治療24h能夠更好地控制癲癇發作，降低病死率，改善轉歸，但仍需更高質量研究證實。急性細菌性腦膜炎或腦膜腦炎推薦意見5.1者，建議維持正常生理體溫以改善生存率和神經功能轉歸。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：Saxena等的一項回顧性研究顯示中樞性神經系統感染的患者入住ICU后24h內的體溫峰值與院內病死率無關，與正常生理體溫患者相比，發熱并不增加患者死亡風險。而另一項回顧性研究顯示急性細菌性腦膜炎患者若不出現發熱，其不良預后風險更高，可能由于發熱是機體感染后的一種保護機制，發熱時能抑制腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌的復制。Mourvillier等的一項RCT納入了98例細菌性腦膜炎患者（GCS評分≤8），低溫組采用4℃冰鹽水輸注進行快速降溫，達到目標溫度為32~34℃，并維持48h，采用被動復溫，對照組維持正常體溫（37℃），結果發現低溫組患者 3個月后的病死率更高，神經功能預更差，導致該結果的原因可能是低溫組比對照組更可能出現高鈉血癥和膿毒性休克，具體機制仍不十分清楚。推薦意見5.2：對于細菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內高壓的昏迷患者，建議使用TTM，目標溫度為34~36℃，以改善患者生存率和神經功能轉歸。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：有研究結果顯示細菌性腦膜炎伴顱內高壓的昏迷患者，采用低溫治療對降低ICP腦脊髓膜炎伴顱內高壓的患者，通過TTM控制目標體溫至35~36可以將ICP降至10~20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。另外兩篇病例報告報道了病毒性腦炎伴顱內高壓的患者，通過TTM治療后預后良好。類似的結果多見于病例報告，未來仍需更高質量的研究證實。熱射病（heatstroke,HS）推薦意見6.1：對于熱射病患者，建議使用 TTM，使核心體溫在10~40min內迅速降至39℃以下，2h內降至38.5℃以下。（高級別證據；強推薦）推薦意見6.2：對于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時，若仍持續昏迷，則建議使用TTM使目標溫度達到 32~34℃（低級別證據弱推薦）推薦意見6.3：對于熱射病患者，核心體溫降至39℃以下時，若意識狀態好轉，則建議使用TTM維持正常生理體溫。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（驚厥、昏迷）等多器官系統損傷的嚴重臨床綜合征。目前熱射病患者的核心體溫控制目標尚無定論，但相關研究表明，迅速將核心體溫降至39℃以下對患者是安全的，且能改善患者轉歸。TTM的實施和監測TTM的實施方法推薦意見7.1推薦優先選擇具有溫度反饋調控系統的新型降溫裝置（鼻腔內、體表或血管內溫度調節裝置）開展TTM治療。（高級別證據；強推薦）推薦意見7.2：如不具備條件，也可選擇傳統全身體表降溫措施（包括水循環降溫毯、空氣循環降溫毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等）完成TTM治療。（高級別證據；強推薦）推薦理由：目前的推薦大多是基于心臟驟停后患者提出的。新型降能提供更快速、穩定、精確的降溫治療，以達到最優化的 TTM。但在善病死率及神經功能預后方面，新型降溫裝置是否比傳統降溫方式更有優勢，研究結果卻不盡相同。推薦意見7.3：對于OHCA后存活的昏迷患者，不建議院前靜脈注大劑量冰鹽水進行 TTM。（中等級別證據；強推薦）推薦理由：靜脈輸注冰鹽水具有低成本、易實現和降溫速度快等優2017統方法，降溫更徹底、更精確。但有幾項隨機研究報道，OHCA患者，無論是心肺復蘇期間還是ROSC后，院前輸注冰鹽水啟動TTM治療不會改善轉歸，且會降低初始為可電擊心律患者的ROSC概率。其中一項RCT指出院前輸注大量冰鹽水會增加肺水腫和ROSC后再次心臟驟停的風險。推薦意見7.4對于熱射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降溫毯蒸發對流散熱等體表降溫，也可使用 4℃生理鹽水血管內輸注、胃腸灌洗，有條件可使用新型血管內導管降溫技術。（中等級別證據；強推薦）推薦意見7.5：對于熱射病患者，在一般物理降溫方法無效且體溫持續高于40℃超過2h，可考慮行血液凈化治療。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：體溫過高或高熱持續時間過長是影響預后的主要因素，以減少腦損傷，并有助于器官功能恢復。TTM啟動的時間窗推薦意見8.1：心臟驟停患者建議盡可能在 ROSC后8h內開始TTM但超過8h后應用TTM仍可能獲益，延誤時間越長獲益越少（高級別證據；強推薦）推薦意見8.2：急性缺血性卒中、腦出血或顱腦外傷患者也應盡早（6~72h）開始TTM始時間。（低級別證據；弱推薦）TTM的分期推薦意見9.1：TTM誘導期盡可能縮短，通常 2~4h將核心溫度至目標溫度。（高級別證據；強推薦）推薦意見9.2：TTM目標溫度維持時間至少 24h。（低級別證據強推薦）推薦意見9.2.1：對于OHCA患者，推薦TTM維持期至少24h。（中等級別證據；強推薦）推薦意見9.2.2對于創傷性顱腦外傷患者，推薦TTM的維持期至少48h24~72h，腦出血患者8~10d3~5d24~72h推薦意見9.3：TTM復溫應盡可能緩慢并精確控制，并根據疾病種類在6~72h內緩慢達到生理體溫。（低級別證據；弱推薦）推薦意見9.4：TTM復溫期，建議心臟驟停患者復溫速率為0.25~0.50℃/h，顱腦外傷患者0.25℃/h，難治性癲癇持續狀態患者 0.5/4h（低級別證據；弱推薦）推薦意見9.5：TTM復溫后仍需控制核心體溫在 37.5℃以下，至持續72h。（低級別證據；弱推薦）TTM的鎮痛鎮靜治療推薦意見10.1對于目標溫度低于 36℃的重癥患者，推薦進行鎮鎮靜治療。（高級別證據；強推薦）推薦意見10.2：對于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮痛鎮靜藥物可視情況而定。（低級別證據；弱推薦）推薦意見10.3：低溫治療時是否使用肌松藥物存在明顯爭議，不推薦長期使用。（低級別證據；弱推薦）TTM的監測推薦意見11.1：建議TTM治療的患者連續監測核心體溫。（高級別證據；強推薦）推薦意見11.2管溫度作為核心體溫監測，其次為膀胱或直腸溫度。（高級別證據；強推薦）管溫度，但有幾種替代方法，按照優先順序，替代監測方法包括食管、膀胱或直腸溫度監測。食管溫度是用于測定核心溫度的最準確的替代方法。如果尿量低于0.5mL/(kg·h)，膀胱溫度可能是不準確的。核心溫度急劇變化時，直腸測量溫度可能滯后，滯后程度甚至高達 1.5℃在期間，腋下和鼓室測溫是不準確的，不應該使用。推薦意見11.3：對于應用TTM治療且目標溫度低于 36℃的患者推薦進行持續腦電圖監測。（低級別證據；強推薦）推薦意見11.4實施TTM學的影響是全方位的，應對容量狀態、體液分布、心臟功能、后負荷以及血管內肺水等進行動態監測評估。（低級別證據；強推薦）寒顫的監測和處理推薦意見12.1推薦將寒顫評定標準化，基于準確性和評分可靠性，推薦使用床旁寒顫評估量表（bedsideshiverassessmentscale,BSAS 作為寒顫評定的工具。（中等級別證據；強推薦）推薦理由：寒顫是機體對低體溫的代償反應，寒顫會導致機體代謝、氧耗增加對神經功能預后有不良影響，也是影響TTM療效的重要問題肌電圖可持續客觀地監測患者寒顫情況。一項研究納入了 38例OHCA復蘇后存活的患者，發現BSAS評分與肌電圖在寒顫評定方面存在關聯。BSAS評分超過1分與BSAS評分為0分的肌電圖表現存在顯著差異。盡管BSAS存在受主觀判斷影響的不足，但由于其具有通用性及可床旁快速評估的優點，目前作為寒顫評定標準已被國際廣泛接受。推薦意見12.2療的患者，推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫裝置。（低級別證據；弱推薦）推薦理由寒顫的非藥物治療主要包括體表保溫措施， 對于進行的患者，體表保溫能夠顯著減少寒顫，降低能耗和氧耗，主要措施包括體表被動保溫（如手套、襪套、帽子和毛毯等）和主動保溫（加蓋升溫毯，輻射熱及氣道加溫等）。血管內低溫治療時，體表保溫可發揮最大作用；而體表低溫治療時，這一方法受限。推薦意見12.3：如果單獨使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可考慮聯合藥物治療，建議優先使用非鎮靜藥物（如對乙酰氨基酚、鎂劑），其次是麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥。（低級別證據；弱推薦）推薦理由：寒顫的藥物治療主要包括對乙酰氨基酚和鎂劑（降低寒顫閾值），鎮靜催眠藥（如咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪啶、丁螺環酮等），麻醉性鎮痛藥（如芬太尼、哌替啶等），神經肌肉阻滯劑等，在使用藥物治療時，需考慮到藥效 /藥代動力學，藥物不良反應及藥物相作用等。TTM并發癥的監測和處理推薦意見13.1：推薦在TTM期間，尤其在低溫治療期間，對常見并發癥進行監測，特別是對心律失常的監測，如竇性心動過緩、室性心動過速、心房顫動、心室顫動、QT間期延長等。（高級別證據；強推薦）推薦意見13.2：TTM治療會影響藥物的藥動學和藥效學，臨床藥物治療需相應調整。（高級別證據；強推薦）推薦意見13.3溫度對化驗結果的影響，包括血鉀和動脈血氣分析。（高級別證據；強推薦）推薦意見13.4：TTM治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴重影響血流動力學的心律失常。（低級別證據；弱推薦）推薦意見13.5治療期間，建議避免使用會造成 QT間期延的藥物。（低級別證據；弱推薦）推薦意見13.6治療期間，出現血流動力學不穩定時，應加血流動力學支持和調整 TTM目標溫度。（低級別證據；弱推薦）推薦意見13.7治療期間出現血流動力學不穩定且經過積極治療無效時，建議中斷 TTM。（低級別證據；弱推薦）推薦意見13.8TTM建議嘗試監測血栓彈力圖或凝血功能，及時發現問題并積極糾正。（低級別證據；弱推薦）推薦意見13.9：TTM治療的誘導和復溫階段，血鉀的細胞內外分布變化很大，建議在誘導和維持階段將血鉀濃度維持于3.0~3.5mmol/L，避免復溫期間引起高鉀血癥及心律失常。誘導和復溫階段，血氣分析和電解質檢查頻率為2~4h一次。（高級別證據；強推薦）推薦意見14.1加強胃腸功能保護并調整腸內營養策略。（低級別證據；弱推薦）推薦意見14.2：建議TTM的低溫階段保持能量攝入達到正常生理體溫下目標值的75%，并根據患者胃腸功能狀況加用腸內營養。（低級別證據；弱推薦）推薦意見14.3治療期間會出現血糖升高和波動，需嚴密監控制，血糖控制的具體目標尚無定論，建議維持血糖范圍在 6~10mmol/L。（低級別證據；弱推薦）推薦意見14.4癥抑制會影響患者對感染的反應，因此建議對患者進行持續監控。（低級別證據；弱推薦）推薦意見14.5：TTM治療期間是否預防性使用抗菌藥物，目前還存在爭議。（低級別證據；弱推薦）推薦意見14.6降鈣素原（procalcitonin,PCT）在低溫時診斷感染的臨床意義尚不明確，不推薦在 TTM期間單獨使用降鈣素原診斷感染。（低級別證據；強推薦）推薦意見14.7：TTM治療尤其是使用體表降溫裝置時，需警惕皮膚損傷等相關并發癥。（低級別證據；強推薦）推薦理由：TTM治療期間常見的并發癥包括：心律失常（竇性心動過緩、室性心動過速、心房顫動、心室顫動），胃腸動力不足，血小板減少，凝血時間延長，應激性高血糖，低蛋白血癥，電解質異常（低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥、低磷血癥），下肢深靜脈血栓，皮膚損傷等并發癥。因此，需加強監測，如實時監測生理學指標（心率、心律、血壓、脈搏血氧飽和度、核心體溫、寒顫、顱內壓等），間斷監測實驗室指標（心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能等）和輔助檢查指標（