任務二人為失誤與情境意識

事故致因理論證明，造成事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態兩種因素。而人由于其自身及社會的影響，具有相當大的隨意性和偶然性，是激發事故的主要因素。研究表明：80%以上的事故時由于人為失誤造成的。人為失誤是事故發生的首要原因，研究人為失誤規律，對減少事故發生具有重要意義。撐船跑馬三分險大海是危險的（Theseaisdangerous）；你改變不了自然規律（Youcannotchangethelawofnature）；我們都會犯錯誤（Wemakemistakes）。一、人為失誤1.人為失誤的定義與種類（1）人為失誤：人為失誤是指在某一特定系統中的操作人員在完成任務的工程中因意識、判斷或行為等出現疏忽，從而不能根據當時環境和情況進行適當的操作，最終致使其無法正確處理面臨的情況而發生系統運行的失常。2.失誤鏈及征兆實踐證明，海上事故或災難很少是由單一事件引起的，它們幾乎都是由一系列看上去不嚴重的小的失誤或事件相互疊加、互為因果導致的。在事故發生前，實際上已經存在了正在不斷發展的失誤鏈。

打麻將坐著值班睡著了沒有嘹望船舶碰撞易犯錯流程管理不安全行為工作出錯（1）失誤鏈產生的征兆失誤鏈形成的征兆與失去了情境意識的征兆是一樣的，對于船舶駕駛人員和機艙管理人員來說，什么時候失去了情景意識，那么表明失誤鏈正在形成。失誤鏈行程的具體征兆包括但不限以下幾條：不確定性；精神渙散；感知不全面或混亂；通信或溝通的中斷；指揮或嘹望不當；偏離計劃航線；違反已建立的規則和程序。①不確定性含糊不清或不確定性：當事人對所獲取的信息感到困惑、不確定，以至于無法作出正確判斷。不確定性可能是經驗不足或缺乏訓練的結果。②精神渙散精神渙散：當事人的注意力集中在一件與當前工作無關的事情上，而無視或漠視當前的現狀。發生精神渙散的原因：超負荷工作、壓力、疲勞、緊急情況、注意力不集中、經驗不足等。③感知不全面或混亂感知不全面或混亂：當事人無法全面感受當時的局面，或對局面覺得困惑，缺乏了解，不知道下一步將發生什么。通常是由于缺乏經驗所致。④通信或溝通中斷通信或溝通中斷。由于噪音、缺少共通語言、不同的程序或誤解，使得當事人與團隊內部以及外部的溝通出現障礙或中斷。⑤指揮或瞭望不當指揮或瞭望不當：由于指揮不當、監控不力或瞭望不正規，使得當事人失去了情境意識。主要表現為：１.未能進行正確的控制和指揮；２.超速航行；３.船舶不正確航行；４.未能安排好嘹望人員；５.沒有勝任工作的稱職人員。⑥偏離計劃航線偏離計劃航線可能是對船舶指揮或監視不當所致。例如：未制定或落實航次設計；未制定或未落實好背離航次設計的計劃；對無法滿足目的與要求的已制定計劃采取進一步措施。⑦違反已建立的規則和程序違反已建立的規則和程序：沒有正當理由而背離明確規定的規則、標準、操作程序。3.失誤的原因失誤原因的種類：失誤的原因技術性失誤人為失誤動力系統；操舵系統；導航系統。疏忽和差錯；基于知識的失誤；基于法規的失誤；基于技能的失誤；基于文化制約的失誤；基于違反安全慣例的失誤。（1）疏忽和差錯由于疏忽或差錯而導致的失誤是最為常見。失誤往往是與人本身對待工作的態度和自己在工作所處環境中的實際情況密切相關。另外，注意力的不穩定和分配不當也會造成疏忽和差錯。30分鐘效應：任何人的注意力不能以同樣強度維持在30分鐘以上，超過30分鐘，作業效率將明顯下降，錯誤率上升。（2）基于知識的失誤基于知識的失誤主要是指因本身的無知而犯錯，即由于自己缺乏足夠的相關知識或錯誤理解了解船舶航行或作業中的一些關鍵性原則，而無法或不能正確應對或處理的局面或情況而導致失誤。這種失誤在當今受過良好教育的船舶駕駛員中間并不多見，但客觀上因自己對工作的知道理解不深和運用不當的錯誤還是存在的。（3）基于法規的失誤基于法規的失誤主要是指：沒有正確或充分考慮相應的法規，就快速、草率地作出決定；沒有注意到某些法規已失效而仍去使用；由于完全按法規規定做太麻煩，想走捷徑和省力，而簡化或偏離法規規定的做法。（4）基于技能的失誤基于技能的失誤主要是指：因本身由于缺乏從事本職工作的操作技能而導致在實際工作中發生的錯誤。它往往是由于缺乏足夠的培訓或缺少實際工作的實踐經驗而發生的，當然這也和自己與同事相互交流經驗過少有關。這類失誤在一些擔任船舶駕駛與輪機管理工作時間不長或工作經歷不夠多的船舶駕駛和輪機管理人員中屢有發生。（5）基于文化制約的失誤基于文化背景差異造成的失誤是指：因本身工作環境中的團隊人員由于文化意識與背景的不同而產生的局限性所引發的失誤。許多在陸地上用于保障社會穩定的文化背景方面習慣，在船舶這樣一個命令性的操作氛圍中并不適用。西方傳統的航海文化往往過分強調等級觀念和下級對上級的服從意識，不愿意指出上級所犯的錯誤，也易導致失誤的發生和升級。多國船員組成的船舶團隊，常常由于文化背景的差異，造成溝通上的障礙或中解和毫無疑問地服從等具體原因而產生的失誤。船舶團隊在國外港口與引航員、拖輪、帶纜工人、裝卸工人、理貨人員的合作也存在著文化背景差異造成的溝通問題，而溝通不暢常常造成各種失誤。（6）基于違反安全慣例的失誤基于違反安全慣例的失誤是指：本身因為能嚴格遵守實際工作中形成的通常的安全習慣做法引發的錯誤。導致這類失誤的發生長于自己的過于自信或自滿，對工作中良好的通常習慣做法與安全之間的關系不夠重視，喜歡憑個人經驗辦事，不注重團隊工作的作用，忽視別人的建議，查閱的書或出版物有誤以及背離原定的計劃航線有關。4．人為失誤的預防措施（1）全面認識人的因素與船舶事故的關系；（2）認真分析船舶事故中涉及人的綜合影響因素；（3）注意調節生理與心理狀態；（4）及時識別和破斷安全工作中的失誤鏈和事故鏈。（1）全面認識人的因素與

船舶事故的關系為了預防船舶事故的發生，船舶領導和團隊成員必須充分考慮和結合自己行為模型中的錯覺和在實際工作中對信息處理、決策和操作過程中可能產生的失誤及其本質工作的影響，從思想上全面認識人為失誤與船舶事故之間的密切關系。（2）認真分析船舶事故中涉及人的

綜合影響因素為了降低航行風險，保證航行安全，船舶領導和團隊成員除了應全面認識人的因素與船舶事故的關系外，還應對船舶事故的綜合因素加以認真分析，以有利于制定有效的措施來消除或減少人為失誤。（3）注意調節生理與心理狀態保持良好的生理狀態：船員在生病的情況下繼續持續工作，往往會因為自身生理問題而產生對外界的觀測不全面或因反應不靈敏而產生誤判斷、誤運作、或者是操作不到位，從而發生事故。避免不正常的心理狀態：心理狀態是人的心理活動在某一段時間內的特征，如分心、疲勞、激情、鎮定、緊張、松弛、克制、欲望等。為了確保船舶航行的安全，不但需要保持良好的生理狀態，也必須避免：僥幸心理；盲目自信與麻痹心理；逞能好強心里；捷徑心理；膽怯心里；逆反心理。（4）及時識別和破斷安全工作中的

失誤鏈和事故鏈為了能及時發現失誤鏈和事故鏈的存在及其發展過程，船舶領導和團隊成員首先必須通過保持高度的情境意識，實踐證明，一旦船