事故案例分析事故案例分析962541.英國NYPRO公司環己烷爆炸事故

1974年6月1日16時許，英國Nypro公司發生爆炸事故，造成廠內28人死亡，36人受傷，廠外53人受傷，經濟損失達2.544億美元。

事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況

英國Nypro公司，位于英格蘭中東部，員工約550人。該公司是以生產己內酰胺和硫酸銨肥料為主的工廠，且為英國僅有的一家“尼龍6”原料制造廠。

事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況該廠始建于1964年，1967年完成第一套以酚為原料的己內酰胺生產裝置，生產能力為2萬t/a。該裝置投產后不久即開始籌建第二套年產量為5萬t己內酰胺生產裝置，并以環己烷為原料，于1972年另建新車間開始該套裝置的生產。

事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況該公司主要生產車間有合成氨、發煙硫酸制造、空分、胺制造、氫制造。環己烷車間包含了一串聯式的6座氧化反應槽，以環己烷為原料制成己內酰胺。

事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況制造過程中，首先將環己烷在6個串聯的氧化反應槽中，以辛酸鹽為觸媒，經空氣氧化成環己酮和環己醇，再轉變成己內酰胺。正常情況下，反應溫度為155℃，壓力為0.86MPa。事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況6座氧化反應槽以串聯形式排列，氧化反應槽外殼為1.27cm厚的碳鋼，以0.32cm厚的不銹鋼為內襯。事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況為使前一氧化反應槽內氧化不完全的環己烷在下一氧化反應槽內繼續氧化，兩座氧化反應槽之間裝設有72cm的溢流管，并用伸縮接頭相連接，以防脹縮所產生的問題。事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況前后兩座氧化槽之間有18cm的高度差，以使氧化反應槽內的液體可以憑自身重力流向下一氧化反應槽。氧化反應槽內的空氣和觸媒都自槽頂以管子直接通入槽底。

事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況槽內充滿著高度約與溢流管同高的環己烷。液面上端的氣相則充滿著環己烷、氮氣和反應所殘余的氧氣。氣體可由氧化反應槽頂部的排氣管排出后依次經過熱交換器、冷卻洗滌塔、吸收塔，最后至廢氣燃燒塔。事故案例分析962541.1工廠及生產過程簡況環己烷蒸氣流經冷卻洗滌塔和吸收塔時，被冷凝回收再利用。裝在氧化反應槽頂部的排氣管為平衡各氧化反應槽之間的壓力。在排氣管上還裝設了一些安全設施。

事故案例分析962541.2事故經過

1974年3月27日傍晚，反應系統中的5號氧化反應槽的碳鋼外殼發現150cm長的裂紋，造成環己烷外泄，其原因為硝酸類物質產生的應力腐蝕。

事故案例分析962541.2事故經過值班人員向主管報告經同意后，開始降低反應系統的壓力和溫度，準備停車檢驗泄漏點。經檢驗為氧化反應槽的內襯、外殼皆產生相當程度的破裂，不適合再參與反應過程，因此，決定拆下5號氧化反應槽，以便檢修。

事故案例分析962541.2事故經過翌日早上，經廠務會討論后，廠長與相關技術人員認為停車檢修需要3~6個月，而當時英國國內對于己內酰胺的需求甚急，不適合停工降低工廠產量。為了讓該車間繼續運行，決定將第5號氧化反應槽搬離，并在4號和6號氧化反應槽間連接一管線，暫時以5座氧化反應槽維持生產。事故案例分析962541.2事故經過在拆下5號氧化反應槽后，即進行修復工作。在裝4號和6號氧化反應槽間連接管線時，施工人員僅在現場地面上以粉筆畫一簡單的修復工程圖樣，并沒有預先規劃和繪制正規的設計工程圖及必要的工程應力詳細核算。在現場，以鷹架支撐管子。事故案例分析962541.2事故經過兩氧化反應槽間因有高度差（約相差35.5cm），故以三曲旁通管作為兩氧化反應槽間的連接管，而原來氧化反應槽出口處的伸縮接頭管徑為72cm，但當時廠內只有管徑為51cm的管線可用。

事故案例分析962541.2事故經過施工人員經大概的計算后，認為51cm管線尚可提供反應時所需的流量，并以直管計算壓力后得知其反應亦可承受操作時的壓力，故決定以此管取代之。三曲旁通管僅以分成四點的鷹架支撐著，結構上并不堅固。于3月30日2時完成全部修復作業。

事故案例分析962541.2事故經過修復后經試漏檢測即恢復生產。但是到5月29日又發現泄漏。其位置為下部液面計處。于是將整個反應系統的壓力降低至0.15MPa，并降低溫度使之冷卻，停工2天執行部分修復工作。于6月1日4時再度開工。

事故案例分析962541.2事故經過不久，環己烷的循環部分又發生泄漏，因此停止加熱，再度進行修補，至早上5時才開工。在6月1日7時換班時，值班主管對壓力情況未對下一班值班人員交代清楚，因此值班人員也未注意壓力變化情況。

事故案例分析962541.2事故經過到6月1日下午，開始有可燃性氣體外泄，但并無人員警覺或注意到。將近16時，空氣中彌漫著大量的可燃性氣體，并向外擴散。2分鐘后，可能在氫氣二車間遇點火源著火，隨即發生了爆炸。

事故案例分析962541.2事故經過環己烷蒸氣云的爆炸造成2個替代的伸縮接頭受不當的外力引起破裂挫曲，而連接4號和6號氧化反應槽的三曲管因爆炸而扭曲成“＜”形掉落在地面。由此可以推斷出2個替代的伸縮接頭受不了當時的外力引起破裂彎曲，造成容器內環己烷大量外泄。

事故案例分析962541.2事故經過臨時配管內的部分流體通過裂口噴到外面，管內的環己烷的壓力迅速減小而失去了平衡狀態（環己烷的沸點為80.8℃），變成瞬間的過熱狀態。

事故案例分析962541.2事故經過過熱狀態的液體極不穩定，在液體內產生無數沸騰中心，其氣泡迅速生長時，配管內的液體劇烈膨脹，兩次產生沖擊內壓，波紋管的裂口擴大，使配管的一端脫離反應槽，管內的液體邊沸騰邊噴出管口，因配管受到噴射的反作用，最后從反應槽上完全脫離下來。

事故案例分析962541.2事故經過側壁開口之后，不久發生了蒸氣爆炸，反應槽內的環己烷（50t）隨同其蒸氣一起從開口部呈液滴狀猛烈地噴出。根據計算，至少有全液量的42％的環己烷蒸發了（膨脹到原體積的113倍），同時，大量的液滴就成噴霧狀向外噴出。根據計算，從臨時配管排放到大氣中的蒸氣，至少有43t以上。事故案例分析962541.2事故經過專家根據爆炸的情況，推算出此次環己烷的蒸氣云爆炸的威力相當于約20tTNT炸藥爆炸當量。環己烷泄漏在空氣中后燃燒，估計蒸氣云擴散籠罩范圍為一直徑600m，高300m的1600℃高溫氣體半圓球。爆炸前有目擊者曾聽到異常的聲音，隨即發生爆炸，大火籠罩全廠。火柱和煙霧高達160m，50km外也能聽到其爆炸聲。事故案例分析962541.2事故經過當時，正在廠內工作的人員有28人死亡（其中18人死于非防爆的控制室內），36人受傷。廠區周圍6㎞范圍內亦有53人受傷，另有100余人受輕傷。廠內設備幾乎完全損毀，另有1821棟房屋和167家商店及工廠遭受不同程度的破壞，估計損失達2.544億美元。

事故案例分析962541.3事故原因分析

由于工廠管理的不良、人員操作的失誤及設備安置的錯誤，都直接或間接地導致了這次災難的發生。該起事故原因歸納如下：

事故案例分析96254（1）維修過程無詳細的規劃

查出5號氧化反應槽破裂需維修后，連接4號和6號氧化反應槽管線的設計，并不是經由有經驗的工程師負責，整個設計圖是用粉筆粗略地畫在現場的地上。氧化反應槽出口部分的法蘭原應配裝72cm管線，卻以51cm管線代替，且對于此旁通管既未做強度計算，也未實施耐壓檢驗。

事故案例分析96254（1）維修過程無詳細的規劃由事故發生后旁通管線彎曲成“＜”狀掉落，究其原因是旁通管的安裝不夠完好。依英國國家標準規定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應安裝伸縮接頭；為防止因內部液體壓力所產生的軸向移動，應在伸縮管附近對伸縮接頭加以固定。但是，該廠并沒有按照標準正確地作業。

事故案例分析96254（2）工廠的人事管理及生產工藝修改管理不良

根據調查，事故發生前，公司內有一位總工程師離職，職務空缺后并沒有人員填補這一職位。在移除5號氧化反應槽后進行4號、6號氧化反應槽暫時性連接工程時，這一職位空缺情況已經影響工藝修改。

事故案例分析96254（2）工廠的人事管理及生產工藝修改管理不良在執行改造工程前，應先進行必要的風險評估，以確保基本過程整體設計沒有被改變或破壞。缺乏有經驗資深專業技術人員的指導，這是事故發生的禍因之一。

事故案例分析96254（2）工廠的人事管理及生產工藝修改管理不良如果該廠設有工藝修改管理制度的話，修改前專家評估小組必會先查看有關法規、標準、操作規程等相關資料，然后才會訂立安全的具體方案，不至于因總工程師的離職而有考慮不周之憾，以免重大事故的發生。工藝修改管理制度的欠缺是此起事故的關鍵因素。

事故案例分析96254（3）值班人員交代不清

爆炸前，6月1日上午曾有一次換班，但上班值班主管并沒對下一值班人員交代凌晨泄漏修補情況，以至于值班人員不了解情況，而造成疏于查巡修補后的設備。事故案例分析96254（4）測漏時壓力設定不足

在修復后使用0.39MPa的氮氣進行試漏時發現有泄漏，進行部分焊接修補，再以0.88MPa的氮氣壓力試漏確定無泄漏，于4月1日再度運轉。但是，依據英國標準規定，泄漏試驗應以設計壓力的1.3倍以上的壓力進行水壓試驗。如果該廠當時使用1.18MPa以上的壓力試驗，必然會立即發現缺陷處，這場事故或許能防患于未然。事故案例分析96254（5）硝酸鹽腐蝕反應槽

對碳鋼最具侵蝕性的物質為硝酸鹽與堿性化合物。當碳鋼與上述可溶性鹽類接觸時，其硝酸根離子應當保持在100ppm以下。否則，當金屬表面溫度超過50℃，可溶性鹽類會結晶析出而導致應力腐蝕。

事故案例分析96254（5）硝酸鹽腐蝕反應槽經專家鑒定，5號氧化反應槽外殼的裂紋是由硝酸鹽產生的應力腐蝕所致。當發現5號氧化反應槽有裂紋時，未對其它氧化反應槽進行檢查，同時，也未探究其裂紋原因并采取措施。

事故案例分析96254（6）廠內建筑物、設備的裝置不良

死亡28人中有18人死于控制室內，因為該廠控制室、實驗室、辦公室等皆位于爆炸中心點附近，且控制室是小木屋構造，而并非耐爆結構，造成爆炸區附近被完全摧毀，人員死傷嚴重。

事故案例分析96254（7）該廠儲存過多的危險性可燃物質

該廠事故當時儲存著1500m3環己烷、300m3石腦油、50m3甲苯、120m3苯、2046m3汽油。而該廠經過許可的危險物質儲存量僅為32m3石腦油、6.8m3汽油。該廠儲存著大量未獲批準儲存的危險物質也是爆炸后造成連續10天大火的主要原因。

事故案例分析96254（8）氮氣的供應不足

該廠某些生產過程安全的保障有賴于供給足夠的氮氣，但事故后調查資料顯示，環己烷氧化系統再次開車操作常因氮氣供應不足而停頓，其原因是該廠本身氮氣的產量不足，又無足夠的氮氣儲存設備，需要廠外的供應補充。因此，工廠本身應具有足夠的氮氣生產設備，或有足夠安全可靠的氮氣儲存設備，才可能維持廠區的安全。

事故案例分析962541.4防范措施

由英國傅立克斯鎮爆炸事件，可明確地看出，此災難的發生原因不外乎人為的操作失誤、廠區的配置不良、工藝設備故障、人事管理及工藝修改管理的缺失。如何由此事件學習對作業現場實施檢查，掌握作業現場潛在危害并加以改善，進而維護工廠的安全，以降低災難發生的概率，確保人員及生態環境的安全是至關重要的。由此事件提出下面幾點建議。

事故案例分析96254（1）落實危險物及有害物的周知制度

存在于工廠中的危險物及有害物有多種，如爆炸性、可燃性、腐蝕性、毒性、放射性等物質。為了確保這些危害物質能夠被工人正確地使用而不至于產生危害，必須建立工廠危險物及有害物周知制度，一方面有效地管理工廠的各種危害物質，另一方面使工人能夠清楚地認識工廠中的各種危害物質的特性及正確的使用方法，以避免工人因不正確的使用這些危害物質而發生意外。

事故案例分析96254（1）落實危險物及有害物的周知制度危險物及有害物的周知制度內容包括：①危害物質周知計劃書；②危害物質清單；③危害物質的標志；④化學品安全技術說明書（MSDS）；⑤工人的安全衛生與訓練。事故案例分析96254（2）使用防爆型的電器設備

在整個化工生產過程中會使用到大量的電器設備，這些電器設備如果沒有經過特殊的設計，很容易產生火花，成為點火源，再加上化工廠內爆炸性及可燃性的物質相當的多，因此引起火災爆炸的危險性也相當的高。事故案例分析96254（2）使用防爆型的電器設備所以，應盡可能在此類作業環境中采用特定等級防爆型的電器設備，以降低爆炸發生概率。事故案例分析96254（3）建立健全安全管理制度

在追求可持續發展的時代，只重視生產而忽視安全環保管理的經營理念是落伍的。由此事故可以看出，Nypro公司經營理念的不正確性。趕生產固然重要，但是絕不能忽略工業安全而降低工程標準，省去必要的安全步驟往往欲速則不達。如果企業在經營時，能夠不累積小問題，不忽略小隱患的存在，往往能降低其生產過程中重大意外事故的風險。

事故案例分析96254（4）安裝防漏和測漏裝置

在化學物質的工藝設備上，應裝有防漏與測漏裝置，以防泄漏的發生或在泄漏發生后發出警報，告知工作人員事先預防爆炸的發生。

事故案例分析96254（5）設置自動火災監測警報裝置

自動火災監測警報裝置可及早發現火災的發生，以及火災初期的滅火，但需定期維修警報裝置。事故案例分析96254（6）實施量化風險評估

生產過程安全風險評估的目的，在于分析工藝過程中潛在危險發生原因及應有的保護措施，并評估潛在危險發生后的后果嚴重性，及危害發生概率，并評估其風險值是否可接受或需有改善措施以降低風險，保障工廠及社區的安全。

事故案例分析96254（6）實施量化風險評估生產過程量化風險評估時需要考慮的事項及單元：化工生產過程風險評估定義、系統描述（生產工藝說明）危害辯識、事故案例、選擇分析程度、建立化工生產過程量化風險分析模式、潛在危害后果估計、潛在危險頻率估計、風險評估及應用。

事故案例分析96254（7）建立周密的緊急應變體系

對于工廠而言，建立一套完整的緊急應變體系是不可或缺的，其應變程序主要包括：緊急狀況的通報、疏散計劃、救災、應變工作、災后復原、災后檢討。通過有系統的規劃，使得緊急應變程序在各類化學災害中發揮其功能。

事故案例分析96254（7）建立周密的緊急應變體系其主要目的在于工廠發生化學災害時，利用鄰近的資源，在最短的時間內，有效地遏制災害范圍的擴大，以降低災害對人類及環境的沖擊，最終的目的就是保持一個安全無害的環境。

事故案例分析962542.濰坊某石化助劑總廠違章動火油罐爆炸事故

2000年7月2日，山東省青州市濰坊某石油化工助劑總廠，因未堵盲板，違章動火焊接，造成2個500m3油罐爆炸起火，10人死亡，部分操作室及管排、管架燒毀，直接經濟損失200余萬元。

事故案例分析962542.1事故經過

2000年7月1日，為解決柴油存放一段時間后，由棕黃色變為深灰色的質量問題，廠領導決定采用臨淄某個體技術人員的脫色技術，在柴油罐間加活性劑罐、混合罐、管道泵，將307#罐、308#罐的柴油，經管道泵注入混合罐，同來自活性劑罐的活性劑混合脫色后，注入204#罐儲存外銷。事故案例分析962542.1事故經過分管生產的副廠長直接安排生產設備部牽頭，由機動車間維修班負責焊接安裝。整個作業，采用先將混合罐、活性劑罐、管道泵定位后，再對接同柴油罐相連接的閥門、法蘭、管道，現場進行焊接的方法。

事故案例分析962542.1事故經過7月2日上午，已將混合罐、活性劑罐、管道泵定位，并同308#罐對連焊接完畢，下午繼續進行同204#罐的對接。18時45分，在焊接同204#罐相接的管道時，發生爆炸，204#罐罐體炸飛，南移3.5m落下，罐內柴油飛濺著火，同時204#罐罐體飛起時，又將該罐同307#罐之間的管道從307#罐根部閥前撕斷，307#罐中400余噸柴油從管口噴出著火，現場施工的10人，突然被柴油烈火掩蓋，瞬間即被燒死。事故案例分析962542.1事故經過307#罐在204#罐爆炸起火后45分鐘，再次發生爆炸，罐底焊縫撕開12m左右，罐內剩余柴油急速涌出，著火的柴油順混凝土地面，流至附近的10間操作室，操作室被燒毀；流至裝置管排底部，管排管架被燒塌；流至廠區大門以外，將部分大樹燒死。事故案例分析962542.2事故原因分析

(1)從事故現場看，有2臺電焊機、接線及焊鉗，有9根用后剩余的電焊條頭及夾在焊鉗上的整根焊條，說明事故發生前，確實在進行焊接作業。

事故案例分析962542.2事故原因分析經向曾在現場的職工了解，事故是在焊接同204#罐底部D880閘板閥對接的管道時發生的。而204#罐盛過柴油，但已長時間沒用了，只偶爾當作生產中吹掃管道時的儲氣罐用。但在閥門以下，有24cm深，約15m3放不出來的柴油，而閥門以上無油，從而成為罐內柴油輕質餾分揮發的空間，揮發后的柴油輕組分，與罐內的空氣混合，形成爆炸性混合氣體。

事故案例分析962542.2事故原因分析因此，調查組認為，7月2日16時45分，維修班在電焊焊接時，204#罐內的爆炸性混合氣體，泄漏入正在焊接的管道內，電焊明火引起了管內氣體的爆炸，從而，通過D880閘板閥閥瓣底部的縫隙，引起了204#罐內混合氣體的爆炸，這是事故發生的直接原因。

事故案例分析96254（2）違章作業是事故發生的根本原因該廠是地級市農委系統的直屬小石油化工廠，無原油常減壓蒸餾工段，只有催裂化潤滑油工序，生產汽油、柴油、潤滑油、液化氣等產品，經濟效益較好，年利稅過億元。

事故案例分析96254（2）違章作業是事故發生的根本原因但是，該廠缺乏生產管理，特別是安全技術管理人才，雖然參照其他石油化工廠的經驗，制定了不少規章制度，但是制度執行不嚴，違章指揮、違章作業現象時有發生。如該次施工作業，按制度規定，成品油罐區為一類禁火區，要動火，必須經安全生產廠長、總工程師批準，安全處室專職安全人員、施工人員簽字，辦理一級動火證，制定嚴密的防范措施，有消防、安全、專職人員現場監督，確保不出事故方能動火作業。事故案例分析96254（2）違章作業是事故發生的根本原因但該廠生產副廠長直接安排生產設備部和機動車間維修班施工，沒有辦理一級動火證，也沒有通知總工程師、安保部、消防隊審查施工方案及進行監督檢查，失去了制止違章作業及采取防范措施防止事故發生的機會。另外，制度規定，動火作業必須同生產系統有效隔絕，而且專門制定了抽堵盲板的制度，但施工人員，雖然制做了盲板，帶到了現場，但沒有使用，僅以關閉閥門代替插入盲板同油罐隔絕。事故案例分析96254（2）違章作業是事故發生的根本原因但是，閥門關閉以后，雖然不漏油，但在使用過程中，或因關閉不嚴，在閥體與閥瓣之間，會有一定間隙，特別是在有一定壓力或溫度差別時，閥門可能會漏氣。因此上午焊接308#罐時，因308#罐盛滿柴油，沒有發生事故，而在下午焊接204#罐的管道時，因閥門間隙漏氣引起油罐內混合氣體的爆炸著火。

事故案例分析96254（3）對柴油性質認識不足

柴油雖然不是易揮發的一級易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的輕沸點餾分在夏季高溫情況下，揮發積聚于油罐相對密封的上部空間，形成了爆炸性混合氣體，遇明火造成了爆炸。事故案例分析962542.2事故原因分析307#罐、204#罐原設計為消防用清水罐，位于成品罐區西防火堤外側，當改為柴油儲罐后，2罐周圍沒有再加防火堤，也沒有設立明顯的禁火標志，這也是造成施工人員未辦理一級動火證違章施工的原因之一。

事故案例分析96254（5）專職安全管理人員安全技術素質低

據廠安全保衛部負責安全生產的副部長崔某介紹，他在巡回檢查中，已發現了施工人員在一類禁火區動火作業，但他沒有按規章制度制止他們的違章作業，只是在施工人員從車間辦的二級動火證上簽上自己的名字，代替廠一級動火證，使他們的違章作業合法化，但又沒有按一級動火證要求提出防止事故的措施，導致了事故的發生。

崔某作為這次重大傷亡事故的主要責任人被逮捕追究刑事責任。事故案例分析962542.4防范措施

這次重大傷亡事故再次告訴我們，企業的各級領導及職工，一定要嚴格遵守安全規章制度，嚴禁違章作業;同時，要開展全員安全生產規章制度教育與安全生產技術知識教育，提高全體人員遵章守紀的自覺性；增強安全意識，提高安全技術水平與自我防護能力；

事故案例分析962542.4防范措施關鍵管理崗，要選用有生產管理實踐經驗及安全技術管理經驗，專業知識豐富，技術素質較高的同志，以適應工作的需要，關鍵時刻起到管理把關作用，防止事故的發生，促進企業的正常發展。

事故案例分析962543.印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故1984年12月3日，印度中央邦首府博帕爾聯碳公司農藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使3000多名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工業史上絕無僅有的大慘案。

事故案例分析962543.1事故原因分析

（1）美國聯碳公司關于印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故原因的調查報告調查表明，該事故是由于120~240加侖水進入異氰酸甲酯（MIC）貯罐引起放熱反應，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。

事故案例分析96254（1）美國調查報告另外還查明，由于貯罐內含有大量氯仿（氯仿是MIC制造初期作反應抑制劑加入的），氯仿分解產生氯離子，使貯罐（材質為304不銹鋼）發生腐蝕，而產生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應的進行。

事故案例分析96254（1）美國調查報告由于放熱反應持續進行，貯罐內溫度急劇升高，致使壓力快速升高，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量MIC。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器。因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。

事故案例分析96254（1）美國調查報告最后的安全防線是燃燒塔，但結果燃燒塔也未發揮作用。還有一點也是非常重要的，該MIC貯罐現有一套冷卻系統，以使貯罐內MIC溫度始終保持在0.5℃左右。但調查表明，該冷卻系統從1984年6月起就已停止運轉。這樣，沒有有效的冷卻系統，不可能控制急劇產生的大量MIC氣體。事故案例分析96254（2）印度調查報告調查結果認為，聯碳公司在預防有害氣體泄漏的措施上存在嚴重問題。①1984年12月2日，為進行維修而關閉了設在排氣管出口處的火炬裝置。②排氣洗滌器和通水管沒有及時投入運行。③缺乏預防事故的計劃，對應付緊急事態毫無訓練。④未向居民發出警報。事故案例分析96254（2）印度調查報告⑤警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控制。⑥安全裝置的能力與緊急狀態所預計的氣體流量不相適應，在設計上存在著缺點和矛盾。⑦冷凍系統呈閉止狀態，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。⑧對貯罐內貯存的具有潛在危險物質的相關特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。⑨未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防系統等。

事故案例分析96254（3）紐約時報社調查結果

這次災難是由于操作失誤、設計欠缺、維修失靈和忽視培訓而導致的。調查指出，至少有10處違反了該總公司和印度公司的生產操作規程。事故案例分析96254①存在嚴重的事故隱患

調查認為，公司對這次事故既沒有技術上的準備，也沒有思想上的準備。1982年，美國碳聯總公司對博帕爾工廠的安全問題曾進行一次檢查，并提交了一份批評報告，指出：“此工廠具有發生嚴重事故的隱患，如一旦發生問題，后果將不堪設想。”并勸告廠方，為防止泄漏應安裝1臺強力噴水裝置，以代替現在的裝置，可這一建議未被采納。

事故案例分析96254①存在嚴重的事故隱患另一安全裝置－氣體洗滌塔（中和塔），其最大設計處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。第三個安全裝置－點火塔（用以燃燒泄漏的氣體），即使沒有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點火塔在事故發生時，根本沒有起作用。

事故案例分析96254②違反操作規程埋上導火線

據調查，存在下列違章操作：①12月2日23時30分，1名工人發現異氰酸甲酯開始泄漏，1名工頭認為是水漏，過了幾分鐘才決定處理它，幾小時后貯罐內發生強烈反應。②事故前幾個月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國聯碳總公司商議后（但總部公司發言人指出，沒有和他們商議）關閉了設計用來冷卻異氰酸甲酯以防止化學反應的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規章規定：“為保持貯罐正常循環，冷卻裝置不斷處于‘運轉’狀態。”

事故案例分析96254②違反操作規程埋上導火線③事故前2小時，一位受過訓練，但不了解工廠操作規程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接，但沒有完全和罐內隔離的管道，這是規章所禁止的。④3臺主要安全裝置（噴水裝置、點火裝置、洗滌塔），其中1臺在幾天前失靈，另2臺已幾周沒有維修。⑤異氰酸甲酯工段值班工頭說，工廠中的儀器是靠不住的，由于這一原因，他疏忽了開始的警告。在3只貯罐中，其中有一只在1小時內壓力上升了5倍。事故案例分析96254②違反操作規程埋上導火線⑥博帕爾工廠沒有先進的計算機系統來監測貯罐，并迅速警告泄漏發生。廠里主要依賴于工人的眼睛是否流淚來覺察是否泄漏。另外，這幾乎沒有自動化設備的工廠，1983年僅異氰酸甲酯車間就縮減了12名操作工，只剩下6人。⑦沒有火災警告裝置。事故發生那天晚上的警報，類似平時訓練時的警笛聲，這類噪聲每周有20次。事故案例分析96254③掉以輕心釀成大禍

12月2日晚上，工人沒有去了解系統中壓力變化情況。23時，一值班老操作工在操作房看到罐內壓力是10×6894.76Pa，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。23時30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的30.5m處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。事故案例分析96254③掉以輕心釀成大禍操作工Singh發現50英尺處有液滴，并有淡黃色氣體；23時45分，他去控制室告訴工頭Qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過了一會兒，Qureshi才發現泄漏。但至3日零時40分也沒有人調查泄漏原因進而采取措施。

事故案例分析96254③掉以輕心釀成大禍嚴重失職釀成了一場大禍。工廠平時采用的異氰酸甲酯分析方法落后，沒有測量異氰酸甲酯中CL－存在時的影響，因為少量含有CL－的水存在時，會導致毒品有很高的活性。對罐中MIC應有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量（11000加侖，占貯罐總量73％），即使是11000加侖也超過了工廠規定的極限量（60％）。這一限制主要是因為在罐中有強烈反應時，壓力上升緩慢。

事故案例分析96254④引起災難的原因推測

罐中有13000加侖化學品，如要和水反應需420加侖，罐中不可能進入這么