護理查房成都醫學院第一附屬醫院——上消化道大出血的護理消化內科三病區責任護士：陳倩上消化道大出血的護理查房內容概要現病史體格檢查

專科檢查與其它檢查結果社會心理狀態既往史入院診斷及治療護理診斷、護理措施及評價健康教育討論一般資料上消化道大出血的護理查房一、一般資料

姓名：鐘威剛床號：38床性別：男年齡：51歲籍貫：四川民族：漢婚姻狀況：已婚地址：成都市龍泉驛區入院日期：2015年1月26日12：35上消化道大出血的護理查房二、現病史1、主訴：上腹飽脹、黑便2天，10+小時內嘔血1次2、現病史：患者于2天前飲酒約200ml后感頭暈，后出現嗜睡，黑便等不適。夜間突然感心前區不適，隨即嘔血，為鮮紅色血液，先后共5次，共約500ml，前往新都鎮西橋醫院就診，病情無好轉，來我院急診科，以“上消化道出血”收入我科。上消化道大出血的護理查房三、既往史

1、既往病史：3+年前無明顯誘因出現嘔血，在新都石板灘西橋醫院就診，診斷為“肝硬化失代償期”。7月前無明顯誘因出現腹脹、嘔血，在成都軍區總醫院就診，診斷為“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”，行食管靜脈套扎術，好轉出院。上消化道大出血的護理查房2、日常生活形態（1）飲酒史：飲白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型態：夜間間斷入睡（3）排泄：尿：正常。大便：間斷黑便3年。上消化道大出血的護理查房3、傳染病史：否認4、預防接種史：不詳5、過敏史：否認過敏史6、外傷史：否認外傷史上消化道大出血的護理查房四、社會心理狀態

一般心理狀態：患者出現焦慮、恐懼心理。對健康狀態與疾病的理解與認識：對自身疾病有一定了解應激水平與應對能力：近期無重大生活事件，能夠適應角色的轉變。家庭及個人經濟狀況、醫療條件：家庭經濟一般，參與農合保險，能夠承擔醫療費用。上消化道大出血的護理查房五、體格檢查1.生命體征：T36.1℃、P92次/分、R21次/分、BP108/68mmHg2.一般情況：神志清楚、貧血面容3.皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白，皮膚鞏膜黃染。4.腹部視診：腹部外形膨隆，腹壁見靜脈曲張。上消化道大出血的護理查房五、體格檢查5.腹部觸診：腹軟。腹部無壓痛及反跳痛。肝脾腎未觸及。6.腹部叩診：移動性濁音陰性7.腹部聽診：腸鳴音4次/分。上消化道大出血的護理查房六

、專科檢查與其它檢查結果1、內鏡檢查：食管中下段見節段性曲張靜脈，見散在疤痕組織，見大量鮮紅色血液，近賁門處見活動性噴血。內鏡診斷：食管靜脈曲張伴活動性出血（重度）上消化道大出血的護理查房上消化道大出血的護理查房2、實驗室檢查種類時間紅細胞計數血紅蛋白ASTALT總蛋白總膽紅素2015-1-262.7811144155.984.72014-1-302.587599556462.5上消化道大出血的護理查房3、CT檢查結果：脂肪肝，肝硬化，脾大，門脈高壓，腹水，食道胃底靜脈曲張，腹腔脂肪間隙模糊，所及部分腸管管壁增厚、分層樣變。上消化道大出血的護理查房七

、入院診斷及治療1、入院診斷：（1）上消化道大出血

（2）食管靜脈曲張破裂出血

（3）酒精性肝硬化失代償期上消化道大出血的護理查房2、治療要點一般治療內鏡下治療上消化道大出血的護理查房一般治療：（1）注射用生長抑素（250ug/h持續泵入）降低門脈壓。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持續泵入）抑酸。（3）卡絡磺鈉（40mg靜滴1次/日）；凝血酶凍干粉口服（此藥禁止靜推、靜滴）止血。（4）復方二氯醋酸二異丙胺（160mg靜滴1次/日）、門冬氨酸鳥氨酸（10g靜滴1次/日）保肝。（5）維生素K1（20mg靜滴1次/日）糾正凝血功能。（6）輸入紅細胞懸液及普通冰凍血漿糾正貧血，提高血液攜氧能力。（7）補液，維持水電解質平衡，擴充血容量。上消化道大出血的護理查房內鏡下治療于2015-1-26下午行內鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術：（注射聚桂醇注射液30ml，共4點）。行內鏡下治療后患者活動性出血停止。上消化道大出血的護理查房上消化道大出血的護理查房八、護理診斷、措施及評價1、體液不足與大量嘔血引起體液丟失過多有關。2、活動無耐力與失血過多導致機體組織缺氧有關3、營養失調：低于機體需要量。4、恐懼與大量嘔血，威脅生命有關。5、知識缺乏缺乏疾病相關知識。6、潛在并發癥：窒息7、潛在并發癥：休克與患者嘔血有關。8、潛在并發癥：肝性腦病上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2613：001、有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關兩天內出血量減少，維持水電解質平衡。（1）立即建立靜脈四通道，配合醫生迅速、準確地實施輸血（1.26日輸入紅細胞懸液2單位，冰凍血漿300ml）、輸液、各種止血治療及用藥搶救措施。（2）1.26日16時密切配合醫生行內鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術（3）每30分鐘監測患者生命體征一次，尤其注重血壓的監測，準確記錄出入量。經內鏡下注射聚桂醇注射液后未見活動性出血，水電解質平衡較入院時好轉，四肢由冰涼轉暖。1.2811：30上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2616：002、活動無耐力：與血容量減少導致機體組織缺氧有關六天內患者乏力、頭暈癥狀得到緩解，能自行活動（1）1.26日告知患者及家屬精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止，大出血時絕對臥床休息。同時協助病人取舒適體位，每兩小時幫助病人更換體位一次。幫助病人做好保暖工作（蓋好被子，調節室溫為28度）。（2）1.28日患者病情好轉，出血減少，指導患者逐漸增加活動量（可在床上活動四肢，做屈伸運動，可坐起）。告知患者在坐起、站起時動作應緩慢，如果出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并通知護士。（3）協助患者完成個人日常生活活動。禁食期間，做好口腔護理2次/日。1.28日患者出血減少后，幫助患者用溫水擦拭身體，清除血跡，更換干凈衣服以提高患者舒適度。患者能自行下床活動，活動正常，無頭暈乏力癥狀。2.115：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2616：003、營養失調：低于機體需要量與禁食水導致機體攝入量不足有關四天內保證患者身體需要量的攝入，營養不良狀況減輕。（1）禁食期間遵醫囑及時補充液體、電解質、營養物質以滿足患者生理需要量，恢復和維持血容量。（2）1.28患者飲食由禁食水改為全流質飲食，指導患者先喝50ml溫開水，沒有不良反應后可進流質飲食（如稀粥，玉米糊）囑患者少食多餐。（3）監測體重，測量腹圍1次/日。患者能進食全流質飲食，營養狀況明顯好轉，無頭暈乏力1.3011：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2613：004、知識缺乏缺乏疾病相關知識。兩天內病人了解疾病相關知識（1）主動向家屬及病人宣教一些本病的常識（引起消化道出血的原因，如抽煙，飲酒是誘發消化道出血的原因之一）。（2）講解內鏡在協助診斷疾病及配合治療疾病中的作用（內鏡如我們的眼睛，能夠直觀的看見出血點，有利于疾病的治療），告知患者內鏡下止血后需安靜臥床休息，不能進食，防止再次出血。患者能夠配合內鏡治療，對自身疾病有一定了解1.2816：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2616：005、恐懼與大量嘔血威脅生命有關兩天內消除患者恐懼心理（1）1.26日向患者及家屬講解這次出血是由于食管胃底靜脈曲張破裂引起。通過醫生的治療及我們的護理，病情會得到改善。（2）關心體貼病人。及時詢問病人的需求。（3）患者提出疑問，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病。患者能夠正確對待疾病，積極配合治療。1.2811：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2613:006、潛在并發癥：休克住院期間防止休克發生（1）遵醫囑及時補充液體、電解質、營養物質以滿足患者生理需要量，（2）持續吸氧2L/分，心電監護，及時觀察患者生命體征變化。（3）仔細觀察患者的癥狀和體征，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示微循環灌注不足；如患者皮溫逐漸轉暖，出汗停止，提示血流灌注好轉。（4）觀察嘔吐物和糞便的性質顏色及量。患者尚在住院期間，血壓、脈搏維持在正常范圍內，目前未發生休克癥狀上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間1.2616：007、潛在并發癥：窒息住院期間防止窒息發生（1）嘔吐時，置患者平臥位，頭偏向一側。（2）及時清除嘔吐物保持呼吸道通暢。必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物。患者尚在住院期，未發生窒息1.2616:008、潛在并發癥：肝性腦病住院期間預防患者出現肝昏迷（1）嚴密觀察患者神志狀況。（2）1.28日患者可進食后指導患者進優質蛋白質飲食（如大豆、低脂牛奶）患者尚在住院期，神志清楚，未出現肝昏迷上消化道大出血的護理查房九、健康教育1、向家屬及病人宣教一些本病的常識，講解內鏡檢查相關知識，取得患者及家屬配合。2、教會家屬及患者識別早期出血的征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少活動。3、合理安排生活，增強體質。戒煙戒酒。在醫生指導下用藥。4、開始進食后先進少量溫開水及流質碳水化合物（如米湯，果汁，菜汁）逐漸改變為素食半流質（如米糊，玉米糊，藕粉，稀飯，素面條）。如無腹痛開始進