112003ESH-ESC利尿劑-阻滯劑a

AT鈣通道拮抗劑不同抗高壓藥物的聯(lián)方案

抑制劑

降藥利劑滯劑

常藥名稱雙克塞吲帕美洛比洛拉洛

推使人群心衰、收縮期高血壓老高壓勞性絞病、心肌梗塞后快心律失常、心力衰

禁證痛哮、性阻塞性肺病周血管病、II－III臟導滯

限應(yīng)血異、妊娠高油酯血癥、1型尿力勞動者血緊素轉(zhuǎn)酶制劑（ACEI）

卡普依普福普

心衰、左心室肥厚娠側(cè)動脈狹心梗后、糖尿病微量窄、血肌酐＞蛋尿3mg/dl、高血鉀

重血量減少，重度動瓣、二尖瓣狹縮窄性心包炎、重充性心衰血緊素受拮劑（ARB）鈣抗滯劑

氯坦纈坦替沙尼地氨地非地哌嗪

同及ACEI所嗽或不耐其他降壓藥者心痛周圍血管病、老年血、收縮期高血壓糖量低前腺大、糖耐量減低

同妊體性血壓

同心衰、心臟傳導阻（二氫吡啶類充性力衰竭血壓控制目:1、一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；2、65歲以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在以，如能耐受還可進一步降；3、伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者一般可以將血壓降至130/80mmHg以；4、舒張壓低于60的心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。原則：降壓達標并非越快越好大數(shù)血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。策略：1、高危、很高危或3級血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。2、級血壓患，應(yīng)考慮開始藥物治療3、級血壓患，可在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。降壓藥物應(yīng)用的基本原則：1、長期治療原則：一般來說，高血壓病人需要終身服藥。對部級血壓患者在較長時間理想降壓治療的基礎(chǔ)上，可以在醫(yī)生的指導下減量或逐漸停藥觀察。若血壓再次升高，必須恢復藥物治療。

2、個體化原則：由于每位高血壓患者的具體情況都有所不同，其發(fā)病機理也不盡相同，對治療（藥物及非藥物療法）的反應(yīng)也不一樣在床治療的過程中必須分別對待選擇最合適治療方法、藥物及劑量，以期獲得最佳療效。3小劑量開始先從小劑量開始以少不良反應(yīng)壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性當劑量從小逐漸增加到中等量時效也逐漸增加到等量后藥效增加就很小而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加為人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。4、優(yōu)先選擇長效制劑：長效降壓藥（谷峰比>50%）天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險；可提高患者治療的依從性Greenberg匯了26項床研究的結(jié)果：每日3次藥與每日1次比，堅持用藥的比例分別為和73%。5、合應(yīng)用：藥物聯(lián)合通過不同的機制降壓降療效同類藥物的副作用可能相互抵消不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)有可能延長降壓作用時間合用藥一般只需小劑不良反應(yīng)發(fā)生法則(RuleofTENS)：每加用一種藥物可使血壓降低。聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：1、一種藥物達足量而血壓不能控制時；2、患者血壓高于目標血壓；3、患者并存多種危險因素或疾病；4、注意藥物價格，以保證患者有足夠的費用長期甚至終身服藥。適合不同病人的聯(lián)合降壓方案：1、高血壓合并左室肥:利劑CCB+ACEI/ARB2、高血壓合并房顫:β受阻滯劑3、高血壓合并心衰利劑β受阻滯劑ACEI/ARB4、高血壓合并冠心病:β受體阻滯+CCB+ACEI5、高血壓合并心梗ACEI/ARBβ受阻滯劑6、高血壓合并心率快:β受體阻滯+CCB7、高血壓合并代謝綜合CCB+ACEI8、高血壓腎:ACEI+ARB+CCB9、高血壓合并腦中風:利尿藥CCB+ACEI，利藥10、血壓合并糖尿病或動硬:ACEI/ARB+CCB11、純收縮期高血壓長效CCB+利尿藥12、進型高血壓CCB+ACEI/β利藥13、治性高血壓利藥+CCB+β，要時加α醛固酮拮抗藥常用降壓藥簡介：1、鈣通道阻滯劑（CCB壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性；鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ和腎腺素能受體的縮血管效應(yīng)減腎小管重吸收鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力降壓療效和降壓幅度相對較強，對糖脂代謝無影響。分類：二氫吡啶類：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福達、心痛定平（絡(luò)活喜、壓氏達、安內(nèi)真洛地（波依定、康寶得維）等地平類藥物

非二氫吡啶類：如地爾硫卓（合心爽維拉帕米（異搏定）等臨床應(yīng)用：效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定，可顯著降低腦卒中風險，可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心悸、踝部水腫、牙齦增生、便秘；無絕對禁忌癥。2、利尿劑：降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)緩慢持續(xù)時間相對較長用持久服2～周達高峰適用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓合肥胖或尿病更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應(yīng)尿劑能增強其它降壓藥的療效。初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細胞內(nèi)Na+，通過Na+-Ca++交，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。分類：高效：速尿（呋噻米氧酸（布美他尼拉塞米（特蘇尼）中效：雙克（氫氯噻嗪噻弱效：螺內(nèi)酯（安體舒通蝶啶、阿米洛利保鉀利尿劑吲達帕胺（壽比山、納催離有利尿和鈣拮抗雙重作用（吲達帕胺為磺胺類利尿藥，具有利尿和鈣拮抗作用，是一種強效、長效的降壓藥。臨床上還用于充血性心力衰竭時水鈉潴留的治療米洛利為強效保鉀利尿藥鉀鈉不依賴于醛固酮，它作用于腎小管遠端，阻斷鈉鉀交換機制，促使鈉、氯排泄而減少鉀、氫離子分泌身尿鈉排泄和抗高血壓活性較弱嗪類或髓襻類利尿藥合用具有協(xié)同作用）臨床應(yīng)用：服藥23周達高峰于輕度血壓適用于鹽敏感性高血壓人收縮期高血壓、心衰伴高血壓，利尿劑能增強其它降壓藥的療效。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少；降壓起效緩慢，逐漸增強，在～周時達最大作用；限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。常用：卡托普利（開博通）依那普利（依蘇、福辛普利（蒙諾Fosinopril、貝那普利（洛汀新）Benazapril、培哚普利（雅施達）perindopril、賴諾普利（捷賜瑞）等。臨床應(yīng)用：(1)適于各型高血壓，降壓時不伴有反射性率加快；2)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肥大；尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全尿病腎病非尿病腎病代綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及皮疹；禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。

4、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生。常用：氯沙坦（科素亞捷厄貝沙坦（安博維博諾纈沙坦文、代坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦等效應(yīng)、適應(yīng)癥和禁忌癥：與相同，但較少引起咳嗽。5、β受體阻滯劑：負性肌力、負性頻率作用，使心排量降低；抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)。分類：非選擇性β受體阻斷劑，如普萘洛爾（心得安洛爾；選擇性1受阻斷劑，如美托洛爾（倍他樂克）、比洛爾（康忻（大多數(shù)β阻劑為脂溶性，常用的只有阿替洛爾、納多洛爾為水溶性；于慢性心力衰竭治療宜選用比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等親脂性β阻劑，因它們易通過血腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動大大減少心力衰竭患者的猝死率親水性的阿替洛爾則無此作用。對于慢性心力衰竭的治療，選擇性β阻劑美托洛爾、比索洛爾和兼有β1、及α1阻滯劑作用的卡維地洛對慢性心力衰竭死亡率的降低及逆轉(zhuǎn)衰竭心室的重塑作用均相似在改善左室功能方卡維地洛優(yōu)于美托洛爾）效應(yīng)：作用緩慢1-2周作用。β阻滯劑特別適用于：伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。禁忌：支氣管哮喘，嚴重竇性心動過緩，高度房室傳導阻滯慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。β受體阻斷劑的撤藥綜合征期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等。6、α受體阻滯劑：阻滯α受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用。分類：鹽酸特拉唑嗪（高特靈）鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（樂甲磺酸多沙唑嗪（可多華）等適應(yīng)癥：單藥治療主要用于輕、中度高血壓或腎性高血壓,尤其適用于伴有前列腺肥大的高血壓病人。主要不良反應(yīng)體位性低血壓老人服用時尤其應(yīng)該注意這一點腺a1受體阻滯劑（唑秦類期使用容易產(chǎn)生耐藥性，單獨服用容易導致水鈉潴留）效應(yīng)：降壓作用明確對解質(zhì)、糖代謝和尿酸的排泄沒有影響，并可改善前列腺增生癥狀a阻劑：同時阻滯a受。代表藥物：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾用于各種類型的高血壓急癥，如高血壓危象、嗜鉻細胞瘤危象、先兆子癇、高血壓腦病，亦可用于麻醉中控制血壓。

副作用：體位性低血壓，支氣管痙攣中樞作用藥物過耗竭周圍交感神經(jīng)末梢的腎上腺素其組織中的兒茶酚胺達到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。代表藥物：利血平，可樂定。利血平降壓作用產(chǎn)生緩慢和服后～7天見效～周高峰停藥后血壓在2～6周回升。副作用：鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍。直接血管擴張藥屈嗪用于型高血壓的病人獨用效果不好易引起副反應(yīng)，故多與利血平、氫氯噻嗪、心得安合用，以增加療效。副作用：狼瘡綜合征、體位性低血壓、發(fā)熱、眩暈。禁忌癥：禁用于冠狀動脈病變、心動過速及心絞痛病人。腎素抑制劑：新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平。7、其它復方制劑等：復方降壓片：利血