胰腺疾病

一、解剖生理概要

二、急性胰腺炎

三、胰腺癌和壺腹部癌目前一頁\總數四十五頁\編于二十一點一、解剖生理概要位置：腹膜后，從右至左斜向左上，橫臥在L1-L2前方，三棱形

頭部：包括鉤突，被十二指腸所環繞頸部：腸系膜上靜脈前方的部分體部：位于頸部和尾部之間尾部：三面被腹膜包繞，較為游離部分，常與體部無明顯分界。長度：15-20厘米，重75-125克目前二頁\總數四十五頁\編于二十一點血供：上：胃十二指腸A構成前后兩弓

下：腸系膜上A脾A胃網膜左A靜脈與動脈伴行門靜脈目前三頁\總數四十五頁\編于二十一點神經支配：雙重支配交感神經：疼痛的主要通路副交感神經：對胰島、腺泡和導管起調節作用目前四頁\總數四十五頁\編于二十一點目前五頁\總數四十五頁\編于二十一點胰腺功能

外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神經、體液調節，以體液調節為主

內分泌：β細胞占大多數分泌胰島素

α細胞分泌胰高糖素δ細胞分泌生長抑素

還分泌胰多肽（PP）、胃泌素、血管活性腸肽（VIP）目前六頁\總數四十五頁\編于二十一點二、急性胰腺炎

（AcutePancreatitisAP）

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥80%以上病情較輕——急性水腫性胰腺炎10%左右病情較重——急性出血壞死性胰腺炎又稱重癥胰腺炎AP既是一種局部突癥性病變，又是涉及多個臟器的全身性疾病AP占全部急腹癥病人的1.5%-2.3%，可高達4.4%女略多于男，發病年齡20-50歲之間，中位年齡49.3歲

目前七頁\總數四十五頁\編于二十一點1、病因病因復雜，多數與膽道疾病和飲酒有關①梗阻因素最常見為膽結石膽道蛔蟲

Oddi括約肌水腫和痙攣壺腹部狹窄還有：胰管結石、十二指腸梗阻、環狀胰腺、十二指腸憩室等

目前八頁\總數四十五頁\編于二十一點西方國家飲酒為AP的主要原因飲酒更易造成慢性胰腺炎對腺泡細胞直接損害長期飲酒導致胰腺小導管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌狀態造成十二指腸炎和十二指腸乳頭炎

②飲酒目前九頁\總數四十五頁\編于二十一點③高脂餐

暴飲暴食④高脂血癥⑤創傷

手術ERCP外傷等⑥高鈣血癥

甲狀旁腺功能亢進病人⑦藥物

免疫抑制劑硫唑嘌呤

避孕藥皮質激素⑧病毒感染⑨特發性

10%±找不到原因動脈粥樣硬化胰腺分隔（PancreasDivisum)目前十頁\總數四十五頁\編于二十一點2、發病機制和病理生理確切的發病機制尚未闡明，較復雜、多種因素參與AP雖是一種炎癥，但具有自限性和壞死傾向，有酶的參與以及具有局部毒性和全身性損害

目前十一頁\總數四十五頁\編于二十一點各種病因（膽道疾病、飲酒、高脂餐等多種因素共同作用）

↓

膽汁返流、十二指腸返流、胰腺導管內壓↑、Oddi括約肌功能紊亂

胰腺腺泡細胞損害等

↓

初發胰腺損害（水腫、小胰管破裂，腺泡損害、小血管損傷等）

↓↓

蛋白酶激活↓自限性、可逆性

↓

磷脂酶A血栓素A、TNF、氧自由基、鈣離子、脂肪酸

糜蛋白酶→溶血卵磷脂等參與和直接作用

彈力纖維酶←

血管舒緩素等

↓

自家消化和壞死→胰腺壞死→血管活性物質，炎癥介質等

↓（激肽、血管舒緩素、組胺等）

↓

局部損害全身損害肝

↓

對周圍組織嚴重肺心腎凝血機胰性腦病

腐蝕、脂肪壞死↓↓制異常腸麻痹ARDS心臟出量↓目前十二頁\總數四十五頁\編于二十一點3、病理

基本變化：水腫、出血和壞死

大體分為兩種

①急性水腫性胰腺炎

早期階段可逆體尾部常見一般炎癥表現間質水腫明顯可以有壞死灶，一般存在于間質中的脂肪壞死灶、不伴有腺小葉的實質壞死

目前十三頁\總數四十五頁\編于二十一點目前十四頁\總數四十五頁\編于二十一點②急性出血壞死性胰腺炎

肉眼：廣泛的胰腺壞死、出血為特征鏡下：胰腺組織大片凝固性壞死，間質小血管壁壞死晚期：形成胰腺膿腫

目前十五頁\總數四十五頁\編于二十一點4、臨床表現①腹痛最突出、最先出現②惡心、嘔吐頻繁③腹脹腸麻痹④腹膜炎體征目前十六頁\總數四十五頁\編于二十一點⑤其它A、發熱B、休克Bp↓P↑脈速、尿少、腎功能不全C、呼吸快，困難，甚至ARDSD、精神癥狀，甚至昏迷E、DIC表現消化道出血等F、黃疸G、少數患者出現Grey-Turner征和Cullen征目前十七頁\總數四十五頁\編于二十一點少數出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現（Cullen征）。

目前十八頁\總數四十五頁\編于二十一點5、診斷根據比較典型的臨床表現，應考慮AP確診需要依靠實驗室檢查和影像學發現①實驗室檢查胰酶測定：

a、血、尿淀粉酶：測值越高，診斷正確率越高，但測值高低與病變輕重不成正比

b、血清脂肪酶c、血清淀粉酶同工酶目前十九頁\總數四十五頁\編于二十一點其它項目：WBC、BS、肝功能、血氣分析、血鈣、DIC診斷性腹穿目前二十頁\總數四十五頁\編于二十一點②影像學檢查胸片：左肺下葉不張、左膈↑、胸水腹平片：十二指腸充氣結腸中斷征有時可見膽石、胰石、腰大肌影消失BUS：因腸脹氣，應用受限制CT：確診胰腺炎最好的方法目前二十一頁\總數四十五頁\編于二十一點目前二十二頁\總數四十五頁\編于二十一點③臨床分型病情嚴重性判斷預后估計A、急性水腫型胰腺

癥狀、體征較輕短期內治療好轉死亡率很低目前二十三頁\總數四十五頁\編于二十一點B、急性重癥胰腺炎急性胰腺炎(acute

pancreatitis,

AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性；20%

～

30%患者臨床經過兇險?？傮w死亡率5%

～

10%除上述癥狀外胰腺炎范圍大，腹脹明顯血性腹水黃疸、意識模糊休克、ARDS、DIC、急性腎衰等目前二十四頁\總數四十五頁\編于二十一點目前國際上對急性胰腺炎通用的評定標準（預后和嚴重度）APACHEⅡ（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationⅡ）目前二十五頁\總數四十五頁\編于二十一點推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態增強CT檢查。

根據炎癥的嚴重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。目前二十六頁\總數四十五頁\編于二十一點6、局部并發癥

胰腺壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫目前二十七頁\總數四十五頁\編于二十一點7、治療絕大多數情況下是非手術治療非手術治療：①禁食、持續胃腸減壓②補液③抑制胰液分泌④營養支持⑤使用抗生素⑥對癥處理⑦中藥治療目前二十八頁\總數四十五頁\編于二十一點手術治療指征：①診斷不明確②合并嚴重的腹腔感染③合并膽道疾?、懿∏槔^續惡化手術方式：清除壞死組織，術后腹腔持續灌洗、引流、三造口（胃、空腸、膽道）。腹腔鏡置管引流。目前二十九頁\總數四十五頁\編于二十一點并發癥治療胰腺膿腫胰腺假性囊腫目前三十頁\總數四十五頁\編于二十一點目前三十一頁\總數四十五頁\編于二十一點三、胰腺癌和壺腹部癌胰腺癌是常見的惡性腫瘤40歲以上好發，男＞女90%診斷后1年內死亡95%診斷后3年內死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌目前三十二頁\總數四十五頁\編于二十一點（一）胰頭癌發生在胰頭部大多數為導管細胞癌，無界限，灰白色，堅硬有向胰內膽管作環狀浸潤的特點最常見的轉移途徑：淋巴結直接浸潤也有種植轉移血行轉移目前三十三頁\總數四十五頁\編于二十一點診斷、臨床表現和影像學檢查①臨床表現上腹疼痛、飽脹不適黃疸、膽囊腫大消瘦乏力消化道癥狀：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹有時甚至出現消化道梗阻和出血其它：糖尿病癥狀、膽道感染晚期有腹塊、腹水目前三十四頁\總數四十五頁\編于二十一點②實驗室檢查血、尿淀粉酶↑血糖↑膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶↑CA19－9↑目前三十五頁\總數四十五頁\編于二十一點③影像學檢查消化道鋇餐BUSCT最常用最有價值內鏡BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）目前三十六頁\總數四十五頁\編于二十一點CT示：胰頭失去正常的三角形形態，增大、形態不規則。膽總管擴張明顯，內有占位影。提示胰頭癌，膽總管受侵犯。

MRCP示：膽總管下段中斷、狹窄，肝內膽管呈“軟藤征”。胰管顯著擴張、迂曲，胰頭部胰管截然中斷。膽囊明顯增大。提示胰頭癌侵犯膽總管。

目前三十七頁\總數四十五頁\編于二十一點治療三早（早期發現，早期診斷，早期治療）爭取手術切除常用術式：Whipple胰十二指腸切除術切除范圍一般應包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段對于無法切除的病例可做：

注射無水酒精（內臟神經周圍）胸腔鏡交感鏈切斷術術中或術后放療+化療若有膽道或胃腸道梗阻則做：膽腸旁路胃腸吻合目前三十八頁\總數四十五頁\編于二十一點（二）壺腹部癌主要包括

壺腹癌十二指腸癌膽總管下段癌與胰頭癌相比

惡