膽道疾病的診斷和治療演示文稿目前一頁\總數六十七頁\編于十六點膽道疾病北京大學第一醫院外科邊大鵬目前二頁\總數六十七頁\編于十六點第一節解剖生理概要

1、肝內膽管:毛細膽管---小葉間膽管---肝葉、肝段膽管---左右肝管。2、Glisson鞘肝內膽管、肝內動脈、門靜脈及其的分支和走行大體一致結締組織鞘。3、肝外膽道1）左右肝管和肝總管2）膽總管3）膽囊4）膽囊管膽囊三角目前三頁\總數六十七頁\編于十六點肝內膽道系統目前四頁\總數六十七頁\編于十六點肝門部解剖關系

目前五頁\總數六十七頁\編于十六點膽道比鄰關系目前六頁\總數六十七頁\編于十六點膽道疾病結石感染腫瘤目前七頁\總數六十七頁\編于十六點第四節膽石病

概述膽石病(cholelithiasis)包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點發生了明顯變化。目前八頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病(Cholithiasis)

部位1）膽囊結石2）肝外膽管結石3）肝內膽管結石(肝石)成分1）膽固醇性2）膽色素性

3）混合性

目前九頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病(1)膽固醇結石：組成成分以膽固醇為主。質硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線檢查多不顯影。(2)膽色素結石：含膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，常見于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性結石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查常可顯影。混合性結石約60％發生在膽囊內，40％在膽管內。目前十頁\總數六十七頁\編于十六點目前十一頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石。本病主要見于成年人，女性常見。但隨著年齡增長其性別差異減少。膽囊結石的成因十分復雜，是綜合性因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出和結晶而形成結石。另外，膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成目前十二頁\總數六十七頁\編于十六點

膽石病:膽囊結石

臨床表現

約20％～40％的膽囊結石病人可終生無癥狀，而在其他檢查、手術或尸體解剖時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。也可以表現為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現與否和結石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數病人僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。目前十三頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽囊結石

(2)膽絞痛是典型表現：當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內壓升高，膽囊強力收縮而發生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。(3)Mirizzi綜合征：持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件。(4)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。目前十四頁\總數六十七頁\編于十六點(5)其他①小的結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內形成繼發性膽管結石；②進入膽總管的結石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；③因結石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結石可經膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻；④結石及炎癥的反復刺激可誘發膽囊癌。目前十五頁\總數六十七頁\編于十六點目前十六頁\總數六十七頁\編于十六點目前十七頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽囊結石.膽囊結石鑒別診斷胃十二指腸疾病治療非手術治療：無癥狀的膽囊結石藥物溶石治療體外震波碎石中醫中藥利膽化淤治療手術治療：膽囊造口術開腹膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術目前十八頁\總數六十七頁\編于十六點治療膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發癥的膽囊結石，應早時行膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，—般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時，應及時考慮手術治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時，一旦急性發作或發生并發癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期性手術大。目前十九頁\總數六十七頁\編于十六點行膽囊切除時行膽總管探查術：

1）術前已證實或高度懷疑有梗阻性黃疸的臨床表現或有梗阻性黃疸的病史。2）反復發作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。3）手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；或發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；4）膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發現有胰腺炎表現。5）行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。目前二十頁\總數六十七頁\編于十六點LaparoscopicCholecystectomy(LC)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)本術式具有創傷小，痛苦輕，對病人全身及腹腔局部的干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優點。適應證：包括膽囊結石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證

①疑有膽囊癌變；②合并原發性膽管結石及膽管狹窄；③腹腔內嚴重感染及腹膜炎目前二十一頁\總數六十七頁\編于十六點LaparoscopicCholecystectomy(LC)④疑有腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥有出血傾向或凝血功能障礙者；⑦有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術者。在腹腔鏡手術中，遇有某些特殊情況時，如解剖變異，解剖關系不清，出血等，應及時中轉開腹手術，而不能盲目追求腹腔鏡手術的高成功率，否則可造成嚴重后果。另外，行腹腔鏡膽囊切除的醫師必須具備嫻熟的開腹膽囊切除術經驗。目前二十二頁\總數六十七頁\編于十六點目前二十三頁\總數六十七頁\編于十六點目前二十四頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石概述膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石。原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石，主要為膽色素結石或混合性結石。繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者，主要為膽固醇結石。根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。目前二十五頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石病理

肝外膽管結石的病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側有不同程度擴張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易致繼發感染。②繼發感染：感染發生后，使不完全性梗阻變為完全性梗阻，可形成梗阻性化膿性膽管炎；發生膿毒癥和膽道大出血。③梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至可發生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復發作還可致膽汁性肝硬化。④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起膽源性胰腺炎。目前二十六頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石臨床表現

取決于有無感染及梗阻。當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥（腹痛、寒戰高熱和黃疸）。1．腹痛發生在劍突下及右上腹部，持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心和嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。2．寒戰高熱膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。目前二十七頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石3．黃疸

膽管梗阻后即可出現黃疽，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性；完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現黃疸；如膽囊已切除或有嚴重病變，則可在梗阻后8—24小時內發生黃疸。黃疽時常有尿色變深，糞色變淺；有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。目前二十八頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石體格檢查劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內壓過高，感染嚴重可發生膽管內膽汁外滲，甚至有發生膽總管壁壞死者，此時則可出現不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。實驗室檢查：白細胞計數及中性粒細胞升高；血清膽紅素升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學檢查：B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT和MRCP目前二十九頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石目前三十頁\總數六十七頁\編于十六點鑒別診斷有典型Charcot三聯癥者診斷不難，與下列疾病鑒別：1）腎絞痛：始發于腰或脅腹部，可向股內側或外生殖器放射，伴血尿，無發熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區結石。2）機械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐，腹脹，不排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音高音調；可有不同程度和范圍的壓痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣平面。3）壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸呈進行性加深，較重。一般不伴寒戰高熱，腹軟無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質表現。目前三十一頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石治療

肝外膽管結石現仍以手術治療為主。手術治療的原則是①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通，預防膽石再發。常用手術方法有以下幾種：(1)膽總管切開取石加T管引流術：適用于單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術。有條件者可采用術中膽管造影，或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。目前三十二頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石手術時應將T管妥善固定。術后觀察每日膽汁的量、顏色、性質及有無沉淀物。T管引流膽汁量平均為每天200～400ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且流量逐漸減少，手術后10天左右，可先試行夾管1～2天，如病人無不適可經T管膽道造影，如無異常發現，造影24小時后，可夾管2—3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：①拔除T管前應常規行T管造影；②造影后應開放T管引流24小時③采用膠質T管，量不用硅膠T管；④對長期使用激素，低蛋白血癥及營養不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應推遲拔管時間；⑤拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管；⑥如造影發現結石殘留，則需保留T管6周以上，待纖‘維竇道形成堅固后，再拔除T管經竇道行纖維膽道鏡取石。目前三十三頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石(2)膽腸吻合術：適用于：①膽總管擴張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結石呈泥沙樣不易取盡，有結石殘留或結石復發者。無論膽囊有無病變，行膽腸內引流手術時，必須同時切除膽囊。(3)Oddi括約肌成形術：適應證同膽腸吻合術，特別是膽總管擴張程度較輕而不適于行膽腸吻合術者。(4)經內鏡下括約肌切開取石術(EPT)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。但如膽管內結石數超過5個，結石大于lcm，或狹窄段過長者宜行開腹手術；禁忌癥為1）已行胃空腸吻合術者；2）有出血傾向和凝血功能障礙者；3）近期內發作過胰腺炎者；4）乳頭區及附近有十二指腸憩室者。目前三十四頁\總數六十七頁\編于十六點膽石病:膽管結石肝內膽管結石肝內膽管結石病因復雜，與肝內感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關。肝內膽管結石左葉明顯多于右葉，與左葉肝管較長、呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁易潴留有關；右葉則以右后葉多見，與該處膽管彎曲度大，致膽汁引流相對不暢有關。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石①肝內膽管狹窄：肝總管上段及1～2級肝管狹窄常見，擴張膽管可呈囊狀、其內充滿色素性結石及膽泥；②膽管炎：主要表現為慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎上易并發急性感染而發生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激，可發生癌變。目前三十五頁\總數六十七頁\編于十六點臨床表現

合并肝外膽管結石時，其臨床表現與肝外膽管結石相似。未合并肝外膽管結石者，可多年無癥狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適。如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱，甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現。肝內膽管結石并發感染時易引起膽源性肝膿腫。晚期發生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內頻繁發作膽管炎，伴進行性黃疽，腹痛及發熱難以控制，以及消瘦等癥狀時，特別是年齡在50歲以上者，應懷疑合并肝膽管癌的可能。目前三十六頁\總數六十七頁\編于十六點體格檢查主要表現為肝呈不對稱性腫大，肝區有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發癥時，則出現相應體征。

診斷

1、對于單純膽管結石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內易誤診為肝炎、胃病等2、B超、PTC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況，對確定診斷和指導治療有重要意義。目前三十七頁\總數六十七頁\編于十六點治療

1、手術治療原則為盡可能取凈結石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內感染性病灶，建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發。肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內引流手術。2、殘石的處理術后T管造影發現膽道殘留結石時，可在竇道形成后拔除T管經其竇道插人纖維膽道鏡取石。目前三十八頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎膽道感染臨床常見，按發病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發病急緩和病程經過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關系。膽石病可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯，細菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復發作又是膽石形成的重要致病因素和促發因素。一、急性膽囊炎急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發生的急性化學性和(或)細菌性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結石，稱結石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結石，稱非結石性急性膽囊炎。

目前三十九頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎急性結石性膽囊炎

病因急性結石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)的主要致病原因為：①膽囊管梗阻：結石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻。②細菌感染：多為繼發性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經血循環或淋巴途徑進入膽囊。以大腸桿菌最常見。厭氧菌感染亦較常見。③其他因素：單純膽囊梗阻并不一定導致急性膽囊炎，而濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥目前四十頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎病理

急性單純性膽囊炎：病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性膽囊炎：病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物。壞疽性膽囊炎：膽囊壁張力增高，血管受壓導致血供障礙，引起膽囊缺血壞疽。壞疽膽囊常發生穿孔，穿孔多發生在膽囊底部及頸部。反復發作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退目前四十一頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎臨床表現

癥狀：急性發作的典型過程表現為突發右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心嘔吐、厭食等。如病變發展，疼痛可轉為持續性并陣發性加劇。病人常有輕度發熱，通常無畏寒，如出現明顯寒戰高熱，表示病情加重或已發生并發癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。若黃疽較重且持續，表示有膽總管結石并梗阻的可能。

體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張（Murphy征陽性）。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發展較慢，大網膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發展快，膽囊發生壞死、穿孔，可出現彌漫性腹膜炎表現。目前四十二頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎實驗室檢查白細胞升高，血清轉氨酶升高，AKP升高較常見，病人有血清膽紅素升高。影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊征”，以及膽囊內結石光團。

診斷及鑒別診斷根據典型臨床表現，結合實驗室及影像學檢查，診斷一般無困難，但應注意與胃十二指腸潰瘍穿孔，，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。目前四十三頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性膽囊炎治療：1.非手術治療：發病短，癥狀輕的單純急性膽囊炎禁食、胃腸減壓解痙止痛糾正水、電解質和酸堿平衡失調應用廣譜有效的抗生素、大多數病人經非手術療法治療，病情能夠控制。2．手術治療(1)手術時機的選擇：①發病在48—72小時以內者；②經非手術治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎者。(2)手術方法的選擇：手術方法有膽囊切除術和膽囊造口術。在急癥情況下，應選用膽囊造口術作為減壓引流。目前四十四頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:慢性膽囊炎病理臨床表現：消化道癥狀右上腹隱痛體檢膽囊區壓痛診斷：B超治療：膽囊切除術目前四十五頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎上發生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發展，則可發生急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。

病因在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結石，次之為膽道蛔蟲和膽管狹窄。目前四十六頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。膽道梗阻后，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區炎性細胞浸潤，膽小管內膽汁淤積。病變晚期肝細胞發生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內形成多發性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴張，內皮細胞腫脹，大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環引起全身性化膿性感染和多器官功能損害。血培養陽性率明顯高于膽壓較低者。血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和厭氧菌感染者也常見。目前四十七頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現

病人以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史。本病發病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥(腹痛、寒戰高熱、黃疽)外，還可出現休克、中樞神經系統受抑制表現，即Reynolds五聯征。體格檢查體溫常持續升高達39～40℃。脈搏快而弱，血壓降低。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；有時可捫及腫大的膽囊。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞升高，凝血酶原時間延長，肝腎功能受損，低氧血癥。影像學檢查B超能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張等情況。必要時可行CT檢查。目前四十八頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。治療緊急手術解除膽道梗阻并引流。1．非手術治療主要包括：①聯合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質紊亂；③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。對于病情相對較輕者，經過短期積極治療后，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續治療。如病情嚴重或治療后病情繼續惡化者，應緊急手術治療。④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。目前四十九頁\總數六十七頁\編于十六點膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎2．手術治療

首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內膽管引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發性肝膿腫是本病嚴重而常見的并發癥，應注意發現和同時處理。’

3．非手術方法置管減壓引流

常用方法有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術(endo—scopicnasobiliarydrainage，ENBD)。如經PTCD或ENBD治療，病情無改善應及時改行手術治療。目前五十頁\總數六十七頁\編于十六點原發性硬化性膽管炎臨床表現及診斷：黃疸膽管炎表現肝硬化、門脈高壓表現治療：非手術治療：減輕黃疸，控制感染和保護肝臟手術治療：目的是引流膽汁，膽管減壓以減輕肝損害。手術方式應個體化。根據具體情況型膽管與空腸Roux-en-y吻合術等．目前五十一頁\總數六十七頁\編于十六點膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病是常見的外科急腹癥，多發于兒童和少年，農村高于城市．病因：蛔蟲寄生環境改變鉆入膽道．引起膽絞痛，誘發胰腺炎，膽道感染，膽管炎，肝膿腫等．目前五十二頁\總數六十七頁\編于十六點膽道蛔蟲病臨床表現：突發性劍下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放散體格檢查：劍突下或稍右方有輕度深壓痛．輔助檢查：Ｂ超顯示肝內膽管有強回聲帶，偶見蛔蟲在膽管內蠕動．目前五十三頁\總數六十七頁\編于十六點膽道蛔蟲病診斷：臨床表現：１．癥狀：突發性劍下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放散惡心，嘔吐或嘔吐蛔蟲膽管炎或胰腺炎表現２體征：腹部體征輕微輔助檢查：Ｂ超和ＥＲＣＰ檢查可明確診斷目前五十四頁\總數六十七頁\編于十六點膽道蛔蟲病治療：１．非手術治療（1） 解痙止痛（2） 利膽驅蟲（3） 抗感染（4） ＥＲＣＰ取蟲２．手術治療目前五十五頁\總數六十七頁\編于十六點膽道腫瘤:膽囊息肉樣病變

多為良性，多分為兩類⑴腫瘤性息肉樣病變如腺瘤和腺癌⑵非腫瘤性息肉樣病變如炎性息，膽固醇息肉等Ｂ超和ＣＴ可予診斷，特別是Ｂ超檢查的診斷率很高．結合息肉大小，數目，形狀，部位及有無癥狀考慮是否手術治療．目前五十六頁\總數六十七頁\編于十六點膽道腫瘤:膽囊腺瘤

臨床表現：與一般慢性膽囊炎和膽囊結石難以區分輔助檢查：Ｂ超可顯示腫瘤大小，形狀，內部結構，與膽囊壁為蒂狀或廣基相連．當短期內有增大，或直徑＞１ＣＭ時應高度懷疑惡變．亦可行ＣＴ檢查治療：一經確診，特別是腺瘤直徑大于５ＭＭ或為廣基者，應及早行膽囊切除術．目前五十七頁\總數六十七頁\編于十六點膽道腫瘤:膽囊癌

是膽道系統中常見的惡性腫瘤．男女發病率比為１：１.98．發病年齡平均５９.6歲，高峰年齡為６０－７０歲．病因：結石長期刺