肺結核的影像學表現杭州市兒童醫院李光乾目前一頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核的病理改變及演變目前二頁\總數七十四頁\編于十六點基本病理改變滲出性病變小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結核性肺炎（干酪性肺炎）大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產生組織壞死，形成以變質為主的病變（液化區、溶解區），這種空洞的出現是結核性肺炎的特征肺段性結核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結核，原發綜合征目前三頁\總數七十四頁\編于十六點基本病理改變增殖性病變結核結節為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變變質性病變結核菌毒力較強，機體變態反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經支氣管、血管播散目前四頁\總數七十四頁\編于十六點病理演變干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞結核的愈合：消散；纖維化；鈣化目前五頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核的臨床表現目前六頁\總數七十四頁\編于十六點臨床表現可無任何臨床癥狀局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現目前七頁\總數七十四頁\編于十六點臨床分期進展期新發現活動性病變病變較前增大增多新出現空洞或空洞增大痰內結核菌陽性以上任意一項都屬進展期目前八頁\總數七十四頁\編于十六點臨床分期好轉期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查穩定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年，連續陰性，則為臨床痊愈。目前九頁\總數七十四頁\編于十六點臨床分型原發性肺結核（原發綜合征及胸內淋巴結結核）血行播散性肺結核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結核）繼發性肺結核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結核性胸膜炎（結核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結核目前十頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核的影像表現目前十一頁\總數七十四頁\編于十六點原發性肺結核1.原發綜合征；2.胸內淋巴結結核目前十二頁\總數七十四頁\編于十六點目前十三頁\總數七十四頁\編于十六點原發綜合征目前十四頁\總數七十四頁\編于十六點原發綜合征目前十五頁\總數七十四頁\編于十六點原發肺結核—胸內淋巴結結核目前十六頁\總數七十四頁\編于十六點血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核“三均勻”亞急性或慢性粟粒型肺結核：“三不均勻”目前十七頁\總數七十四頁\編于十六點均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核目前十八頁\總數七十四頁\編于十六點均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核目前十九頁\總數七十四頁\編于十六點血行播散型肺結核目前二十頁\總數七十四頁\編于十六點血行播散型肺結核目前二十一頁\總數七十四頁\編于十六點血行播散型肺結核目前二十二頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十三頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十四頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十五頁\總數七十四頁\編于十六點浸潤型肺結核屬繼發性多發生于兩肺尖及鎖骨上下區結核空洞性病變目前二十六頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十七頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十八頁\總數七十四頁\編于十六點目前二十九頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十一頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十二頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十三頁\總數七十四頁\編于十六點28f/y,咳嗽、午后低熱（1）目前三十四頁\總數七十四頁\編于十六點28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹丫征目前三十五頁\總數七十四頁\編于十六點28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動性肺結核氣道播散目前三十六頁\總數七十四頁\編于十六點浸潤型肺結核結核球；干酪性肺炎目前三十七頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十八頁\總數七十四頁\編于十六點目前三十九頁\總數七十四頁\編于十六點目前四十頁\總數七十四頁\編于十六點慢性纖維空洞型肺結核一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側或對側可見斑片狀及結節狀病灶縱隔向患側移位無病變區呈代償性肺氣腫合并肺心病目前四十一頁\總數七十四頁\編于十六點慢性纖維空洞型肺結核目前四十二頁\總數七十四頁\編于十六點目前四十三頁\總數七十四頁\編于十六點目前四十四頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎結核性干性胸膜炎無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現；患側膈肌運動受限；膈肋角變鈍目前四十五頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液中等量至大量胸腔積液局限性積液“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”并發支氣管胸膜瘺時出現液氣胸及包裹性液氣胸晚期出現胸膜肥厚、粘連、鈣化

目前四十六頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連

結核性胸膜炎目前四十七頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

目前四十八頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜環形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實目前四十九頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚

目前五十頁\總數七十四頁\編于十六點結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大。主肺動脈窗內見多個腫大淋巴結目前五十一頁\總數七十四頁\編于十六點目前五十二頁\總數七十四頁\編于十六點不常見肺結核的影像表現直徑大于4cm以上的結核瘤多灶融合可有分葉（40%）胸膜粘連帶（18%）、“衛星灶”、“病灶內部密度”—不均、鈣化CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見目前五十三頁\總數七十四頁\編于十六點不常見肺結核的影像表現肺段、肺葉陰影多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻肺葉、肺段體積縮小，密度多不均病變內可見空洞、支擴有助于診斷肺門多無淋巴結腫大與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別目前五十四頁\總數七十四頁\編于十六點不常見肺結核的影像表現特殊形態的空洞薄壁空洞內有液平面空洞內有球形內容物較大厚壁空洞目前五十五頁\總數七十四頁\編于十六點不常見肺結核的影像表現兩肺多發大小不等片狀陰影結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌目前五十六頁\總數七十四頁\編于十六點不常見肺結核的影像表現縱隔、肺門淋巴結增大支氣管內膜結核老年人肺結核目前五十七頁\總數七十四頁\編于十六點支氣管內膜結核目前五十八頁\總數七十四頁\編于十六點螺旋CT表現為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆。目前五十九頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或結節狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉移瘤、炎癥）目前六十頁\總數七十四頁\編于十六點右中下肺結核支氣管播散目前六十一頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核支氣管播散目前六十二頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核支氣管播散目前六十三頁\總數七十四頁\編于十六點肺結核支氣管播散目前六十四頁\總數七十四頁\編于十六點小結好發部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。目前六十五頁\總數七十四頁\編于十六點病史：

男，18歲。發現有肺結節3個月，抗癆治療1個月，復查無明顯改變。

目前六十六頁\總數七十四頁\編于十六點目前六十七頁\總數七十四頁\編于十六點目前六十八頁\總數七十四頁\編于十六點目前六十九頁\總數七十四頁\編于十六點正確答案：肺結核主要征象：右上葉后段不規則結節，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。

目前七十頁\總數七十四頁\編于十六點討論：

肺結核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特征。即結核的多灶性、多態性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。目前七十一頁\總數七十四頁\編于十六點多灶性：病灶周圍可出現衛星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管

播散出現類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發展。

多態性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發生改變。CT影像上可出現多種形態：浸潤滲出、增殖結節、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網狀結構及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一。無論經過治療或未經治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發展過程中首先可出現小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總容積應大于20%。目前七十二頁\總數七十四頁\編于十六點少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態；結核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪