腎臟疾病的生物化學診斷第1頁/共53頁一、腎臟的基本結構（一）腎單位是腎臟的基本結構和功能單位。（二）濾過膜腎小球濾過膜是腎小球濾過功能的結構基礎。

1、濾過膜的三層結構

2、濾過膜形成的濾過屏障①乳經屏障②電荷屏障第2頁/共53頁第3頁/共53頁第4頁/共53頁二、腎臟的基本功能（一）腎小球的濾過作用1、腎小球濾過的總濾過面積和通透性；2、有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內壓）；3、腎血流量（RBF）是指單位時間內流徑腎臟的全血或血漿量；4、腎小球濾過功能的調節。第5頁/共53頁（二）腎小管和集合管的轉運作用

經腎小管和集合管進行物質轉運過程包括：①重吸收：腎小管上皮細胞將原尿中的水和某些溶質，部分或全部轉運回血液的過程；②排泌：腎小管和集合管的上皮細胞將其產生的或血液中的某些物質轉運到腎小管腔中的過程稱排泌或分泌。第6頁/共53頁1、腎小管的重吸收①重吸收方式與物質主動吸收的物質：葡萄糖、氨基酸、氯、鈉、鉀、鈣等；被動吸收的物質：尿素、水②重吸收部位與功能近曲小管是物質重吸收重要部位髓袢在尿液的濃縮稀釋功能起重要作用遠曲小管和集合管繼續重吸收部分水和鈉第7頁/共53頁③重吸收效率與閾值腎小管對水的重吸收量達99%腎小管和集合管的重吸收是有選擇性的閾值：腎小管對許多物質的最大重吸收量2、腎上管、集合管的排泌①排泌方式與物質主動排泌物質：酚紅、青霉素等被動排泌物質：弱堿和弱酸第8頁/共53頁②排泌部位與功能近端小管、遠端小管和集合管都有分泌H+功能遠曲小管和集合管泌鉀功能某些物質通過近曲小管排泌③排泌限量以Tm表示3、腎小管轉運功能的調節第9頁/共53頁

腎臟疾病的生物化學實驗室檢驗檢查內容①尿液檢查②腎功能檢查③腎臟免疫學檢查※本節重點：腎功能檢查和尿液生化檢查。第10頁/共53頁一、腎臟功能的生物化學檢測（一）腎清除功能試驗Cx=某物質單位時間從尿中排出總量/某物質在血漿中的濃度=(Ux×V)/PxCx：為某物質清除率(ml/min)V：為每分鐘尿量(ml/min)Ux：為尿中測定的物質濃度(mmol/L)Px：為血清（漿）中該物質的濃度(mmol/L)第11頁/共53頁校正清除率Cx’=[CUx×V/Px]×(1.73/A)1.73m2為標準體表面積。A值計算：LogA(m2)=0.425Log[體重Kg]+0.725Log[身高cm]-2.144第12頁/共53頁（二）腎小球濾過的功能檢測1、腎小球濾過率（GFR）的測定GFR：是指單位時間內兩腎生成的濾液量。①GFR不能直接測②應用于GFR測定的物質：菊粉、肌酐、甘露醇等；③菊粉為目前測定GFR的“金標準”第13頁/共53頁2、內生肌酐清除率①公式：Ccr=(Ucr×V)/Pcr②參考范圍：成人男性：102±20ml/min

成人女性：95±20ml/min第14頁/共53頁臨床意義③臨床意義Ccr80ml/min時，提示腎功能有損傷。Ccr50-80ml/min時，為腎功能不全代償期。Ccr25-50ml/min時，為腎功能不全失代償期。Ccr＜25ml/min時，為腎功能衰竭期（尿毒癥期）。Ccr10ml/min時，為尿毒癥終末期。④測定GFR比測定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠。第15頁/共53頁第16頁/共53頁3、血液中物質濃度的測定①血肌酐和尿素濃度測定。血肌酐測定更能準確反映腎小球功能。②血清尿酸測定。③血胱抑素C測定。腎功能輕度減退時，血胱抑素C的敏感性高于血肌酐。④氨甲酰血紅蛋白測定。⑤中分子物質測定。第17頁/共53頁（三）腎血流量測定（四）腎小管和集合管功能檢測1、腎小管重吸收功能檢查。2、腎小管排泌功能檢查。3、腎小管和集合管水、電解質調節功能檢查。第18頁/共53頁①尿比重與尿滲量的測定。Uosm測定作為腎臟濃縮與稀釋功能檢驗指標，優于尿比重的測定。腎小管重吸收水的能力越強，Uosm:Posm越大。Uosm:Posm變小往往是腎功能紊亂的指征。②晝夜尿比重試驗（莫氏試驗）。第19頁/共53頁

③自由水清除率測定自由水清除率（CH2O)指單位時間從血漿中清除到尿中不含溶質的水量。尿量=等滲尿尿量+CH2O

計算公式：CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V

參考范圍：成人禁水8h后晨尿為-25-～-100ml/min。第20頁/共53頁臨床意義CH2O是判斷遠端腎小管濃縮與稀釋功能的靈敏指標，常用于急性腎衰的早期診斷和病情觀察。CH2O持續等于或接近0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿是腎功能嚴重損害的表現。第21頁/共53頁二、尿液生物化學檢驗尿蛋白檢查脲酶的檢查尿蛋白和脲酶檢查的選擇第22頁/共53頁（一）尿蛋白檢查正常人尿中蛋白質：蛋白尿：持續＞100mg/L

或者＞150mg/24h

尿蛋白定性試驗陽性。第23頁/共53頁1、尿蛋白的定性和定量檢查。2、尿蛋白電泳檢查。3、腎小球性蛋白尿檢查。腎小球性蛋白尿：由于腎小球濾過屏障損傷而產生的蛋白尿。多為中高分子量蛋白：Alb、Tf、α2-MG、IgG、IgA、IgM、C3等。第24頁/共53頁①尿蛋白選擇性檢測。選擇性和非選擇性尿蛋白。②尿微量清蛋白及免疫球蛋白的測定臨床意義：有助于腎小球病變的早期診斷。可推測腎小球病的嚴重性。第25頁/共53頁4、腎小管性蛋白尿檢查腎小管性蛋白：當近曲小管上皮細胞受損，對正常濾過的蛋白質重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質排泄增加。尿低分子量蛋白：α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、LYS、RBP和尿蛋白。第26頁/共53頁①β2-微球蛋白測定測定方法：主要為酶聯免疫抑制實驗。臨床意義：尿液β2–m升高是反映近端小管受損非常靈敏和特異的指標。β2–m清除率是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標。β2–m清除率與β2–m清除率/CAlb比值對于鑒別腎小管或腎小于損傷是最有用。血清β2–m能較好地反應腎小球濾過功率。第27頁/共53頁②α1-微球蛋白③視黃醇結合蛋白（RBP）④尿蛋白-15、TH糖蛋白（THP）是腎小管髓袢厚壁升支及遠曲小管細胞合成和分泌的一種糖蛋白。6、纖維蛋白原降解產物。第28頁/共53頁（二）脲酶的檢測常見脲酶：LDHGRSLYSr-GTNAGL-APAAPALP1、尿NAG是腎損害和腎毒性反應良好指標。2、尿NAG、GRS對尿路感染最有診斷價值。3、LYS、GRS、NAG、r-GT，在腎移植反應時均有不同程度增高。4、LDH、GRS、ALP可診斷、鑒別診斷良性和惡性腫瘤。第29頁/共53頁（三）尿蛋白和脲酶檢查的選擇腎小球-腎小管損傷時尿蛋白和脲酶標志物損傷部位可檢出的標志物腎小球選擇通透性Alb、Tf、IgG、α2-MG腎小管重吸收α1-m、β2-m、RBP、LYS近端小管刷狀緣r-GT、ALP、AAP近端小管溶酶體NAG、GRS腎小管胞質LDH腎小管髓袢厚壁升支THP第30頁/共53頁

常見腎臟疾病的生物化學診斷

常見腎臟疾病：原發性和繼發性腎小球疾病、腎小管間質疾病、腎感染性疾病、腎血管疾病和腎功能不全等。

●原發性腎小球疾病：急性腎小球腎炎、腎病綜合征

●繼發性腎小球疾病:糖尿病性腎病

●腎小管間質疾病:腎小管性酸中毒

●腎功能不全:急、慢腎功能衰竭。第31頁/共53頁一、急性腎小球腎炎

以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率低為主要表現。（一）主要生物化學表現（二）實驗室檢查①尿常規檢查②電解質③腎功能④免疫學和其他檢查第32頁/共53頁二、腎病綜合征（NS）特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴重水腫和高脂血癥。NS是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細血管濾過膜的通透性而產生的一組癥候。第33頁/共53頁（一）臨床生物化學表現1、蛋白尿：＞3.5g/24h2、低蛋白血癥：Alb濃度降低(＜30g/L)3、高脂血癥：血漿LDL和VLDL升高，HDL正常或降低。4、高凝狀態：纖維蛋白原等在血漿中濃度明顯增高。5、水腫：與低蛋白血癥程度呈正相關。第34頁/共53頁（二）實驗室檢查1、尿蛋白測定2、纖維蛋白原降解產物（FDP）檢測。監測指標：Fg、PT、FDPCD-d/CIgG測定是指導腎臟局部抗凝治療更為理想的實驗指標。3、Alb、免疫球蛋白、脂質、相應抗體和補體。第35頁/共53頁三、糖尿病性腎病

糖尿病性腎病（diabeticnephropathy,DN)是指糖尿病直接引起腎小球硬化癥，是糖尿病全身性微血管并發癥之一，臨床上以糖尿病患者出現持續性蛋白尿為主要標志。遺傳因素和代謝紊亂是發病的主要病因。第36頁/共53頁（一）實驗室檢查1、尿微量清蛋白測定2、腎功能和形態檢查*早期可做是GFR和FF測定*腎臟形像學檢查3、糖尿病視網膜病變檢查4、腎活檢第37頁/共53頁四、腎小管性酸中毒（RTA）

是指各種原因所致腎小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障礙產生的代謝性酸中毒。（一）臨床生物化學主要臨床特征：1、代謝性高氯性酸中毒2、電解質紊亂第38頁/共53頁3、骨病4、多尿、腎結石、腎鈣化等尿路癥狀四種臨床類型I型：近端腎小管性酸中毒II型：遠端腎小管性酸中毒III型：III型腎小管性酸中毒（或混合型，已傾向為I型的亞型）IV型：高血鉀性遠端腎小管性酸中毒第39頁/共53頁（二）實驗室檢查常用的包括：血氣分析、尿pH、尿碳酸氫鹽、可滴定酸和氨離子測定、碳酸氫鹽清除率測定，尿電解質測定。1、尿碳酸氫鹽，可滴定酸和氨離子測定：若在酸中毒較為明顯的狀態下：TA<20mmol/L和NH4+<40mmol/L,則I型RTA的可能性極大。TA<10mmol/L和NH4+<25mmol/L,則基本可確診為I型RTA。第40頁/共53頁2、酸堿負荷試驗服用氯化銨2h后，尿pH>5.5者為I型RTA。HCO3-的排泄分數>15%為II型RTA；<5%為I型RTA。3、電解質測定第41頁/共53頁五、急性腎功能衰竭

由于腎小球濾過率急劇降低，或腎小管發生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴重損害，泌尿功能喪失，導致急性氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統稱為急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）。

起病急、病程短、進行性血尿素氮和肌酐升高，短期內出現尿毒癥是診斷ARF的主要依據。第42頁/共53頁（一）臨床生物化學表現臨床上表現：少尿型和多尿型（二）實驗室檢查1、腎功能試驗2、血液生化檢測①氮質血癥②代謝性酸中毒③低鈉血癥④高鉀血癥第43頁/共53頁3、尿液檢測①尿比重②尿滲量③尿鈉④管型⑤自由水清除率第44頁/共53頁六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥

主要臨床表現：腎功能減退、代謝廢物潴留、水、電解質和酸堿平衡失調，與腎臟有關的多種內分泌功能失調，以至于不能維持機體內環境的穩定。慢性腎衰的病因很廣，慢性腎小球腎炎是最常見的一種。第45頁/共53頁（一）臨床生物化學表現1、四個階段：腎貯備能力喪失期、氮質血癥期、功能衰竭期、尿毒癥期。2、尿毒癥及防治尿毒癥是急性和慢性腎功能衰竭發展到最嚴重的階段。尿毒癥性毒性物質分為三類：分子量＜300D的小分子毒素分子量的＞12KD大分子毒素分子量在300K-12KD為中分子毒素。第46頁/共53頁治療方法：①治療原發病②防止加重腎負擔的因素③使用透析方法④腎移植第47頁/共53頁（二）實驗室檢驗1、腎小球濾過率測定

GFR是診斷腎功能衰竭和評估其程度最主要的指標。2、水、電解質、酸堿物質和內分泌物質測定。3、腎移植排斥反應監測指標：尿FDP、β2-m、IgG等。4、①透析效率評定指標：血尿素、肌酐、K、Pi、β2-m、中分子物質等。②水評定指標：尿量、體重、血壓、總蛋白等。③貧血狀態評定指標：RBC、Hct、Fe、TiBC、UIBC和TP等。第48頁/共53頁七、全身性疾病的腎臟損害1、全身性疾病導致腎臟損害的疾病主要有：（1）內分泌的代謝紊亂。（2）自身免疫性有關疾病。（3）腎循環障礙的腎靜脈血栓癥，腎梗死。（4）遺傳性疾患。（5）血液疾患。2、早期發現腎臟損害是診斷和治療這類疾病的關鍵。第49頁/共53頁小結

腎單位是腎臟結構和功能的基本單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的每側腎臟約有100萬個腎單位，每個腎單位由腎小體和腎小管組成。腎臟最重要的功能是