臨床診斷學胸痛第一頁，共25頁。病因與發病機制胸壁疾病心血管疾病呼吸系統疾病縱隔疾病其他第二頁，共25頁。發病機制胸部感覺神經：①肋間神經感覺纖維②交感神經纖維③迷走神經纖維④膈神經的感覺纖維■放射痛或牽涉痛第三頁，共25頁。臨床表現發病年齡胸痛部位

?胸壁疾病

?帶狀皰疹

?肋軟骨炎?心絞痛

?夾層動脈瘤?胸膜炎?食道及縱隔病變第四頁，共25頁。臨床表現胸痛性質：程度為劇烈、輕微及隱痛性質可多種多樣疼痛持續時間：影響疼痛因素：疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素第五頁，共25頁。伴隨癥狀伴咳嗽、咳痰和發熱伴呼吸困難伴咯血伴大汗、血壓下降或休克伴吞咽困難第六頁，共25頁。問診要點一般資料胸痛表現伴隨癥狀第七頁，共25頁。胸痛作為常見首發就診癥狀，可見于多種疾病中，因其病因不同，治療各異，處理不當或延誤治療均可導致嚴重后果。因此臨床上應及時診斷迅速處理

第八頁，共25頁。臨床資料

患者390例，男205例，女185例年齡最大88歲，最小15歲病程最短10分鐘，最長13年，平均3.2周第九頁，共25頁。病因及疼痛特點

心原性胸痛139例，占35.6%冠心病引起胸痛達29.7%，其原因為冠狀動脈粥樣硬化致使其管腔狹窄達75%以上，心肌缺血缺氧所致，其疼痛特點為：心絞痛：疼痛多發于胸骨后或心前區，程度可由輕度壓迫感至劇烈絞痛，一般持續1～5分鐘，經休息或服硝酸甘油后癥狀可緩解，但癥狀易反復發作，發作時EKG顯示S-T段降低或壓低，T波倒置.

第十頁，共25頁。病因及疼痛特點急性心肌梗塞：疼痛部位多見于心前區或胸骨后，也可位于上腹部、背部，可放射到左肩、頸或右肩，疼痛程度較前者加劇，且多為悶痛、絞痛、刀割樣疼痛，時間可達數小時或數天，休息或服硝酸甘油后癥狀不緩解，EKG常顯示心肌壞死改變和心肌酶升高，常伴心律、血壓異常和心衰。急性大面積心肌梗塞者，有時自訴僅為輕度胸痛或無明顯疼痛可見疼痛和病變程度并無平行關系，臨床應引起警惕

第十一頁，共25頁。病因及疼痛特點急性心肌炎為嗜心肌病毒引起的心肌炎性病變，表現為心前區隱痛、悶痛、心悸和活動后加劇，患者年齡偏低，心律失常為多樣性，且均伴心功能不全，EKG顯示S-T下降和T波倒置。心臟瓣膜病胸痛可因心房內附壁血栓脫落破碎進入并阻塞冠脈所致，似心絞痛。風心病二尖瓣狹窄房顫患者，住院期內突發心前區劇痛伴偏癱，考慮此因。

第十二頁，共25頁。病因及疼痛特點主動脈夾層動脈引起疼痛為突發性劇烈胸背部撕裂樣疼痛，伴面色蒼白大汗，有高血壓病史。患者EKG檢查常未見異常，CT、彩超檢查顯示主動脈增寬和內膜剝離。臨床上對EKG正常的胸痛劇烈且高血壓者應考慮本病。心臟神經官能癥，女性多見，疼痛呈多樣性且無固定部位，時間由幾分鐘至幾天不等，疼痛與精神活動關系明顯，休息及服硝酸甘油癥狀無變化，偶有EKGS-T段下垂，服心得安5mg后復查EKG正常。

第十三頁，共25頁。病因及疼痛特點

肺原性胸痛75例，占19.3%肺炎病胸痛24例，原因為炎癥累及壁層胸膜所致，其疼痛為銳性胸痛，可因咳嗽，深呼吸而加劇，伴發熱咯痰，胸片可明確診斷。胸膜炎所致胸痛32例為肺原性胸痛中最多，為炎癥時臟、壁層胸膜炎癥所致，多為刺疼，胸水增加疼痛消失，胸水減少疼痛復現。自發性氣胸，疼痛特點為用力屏氣后突發一側胸部劇痛，伴呼吸困難，經X-ray可證實。

第十四頁，共25頁。病因及疼痛特點肺栓塞5例，為靜脈系統栓子隨血運栓塞肺動脈所致，表現為突發性胸痛，呼吸困難及咯血，胸部X-ary顯示肺部楔形實變影，多見于骨折或手術后。肺癌胸痛5例，疼痛為持續性進行性加劇，患者年齡偏大，疼痛部位與癌腫侵入胸壁部位相一致。

第十五頁，共25頁。病因及疼痛特點胸壁性胸痛158例，占40.6%，為最常見原因胸壁挫傷33例，疼痛與挫傷部位一致，可伴有腫脹、皮下淤血肋軟骨炎為胸壁性疼痛中常見的病種，占67例，多發于第二肋軟骨，局部隆起壓疼，可持續數月

第十六頁，共25頁。病因及疼痛特點帶狀泡疹系感染嗜神經病毒所致為單發性、沿一、兩個肋間走行的劇烈胸痛和皮膚過敏，4～5天后神經走行部位有水泡形成為本病特點，可持續1周。肋間神經炎10例，為理化因素或感染所致的神經炎癥，特點為灼痛或刺痛。原因不明的胸壁痛35例，于捫診及胸部運動均可引起疼痛，持續數秒或幾小時。原因不明有自限性。

第十七頁，共25頁。病因及疼痛特點其它胸痛18例，占4.7%其中以食管病變最多，占13例，包括食管炎9例，食道息肉2例，食道癌2例，病因為病變累及胸膜或自身疼痛，多伴上消化道癥狀。一例膈疝患者，因右側胸痛持續進行性加劇來診，X-ray顯示，肝臟全部突入胸腔。3例頸椎病引起胸痛者，1例為脊髓型頸椎病，胸部束帶樣疼痛，伴脊髓壓迫征，手術減壓后胸痛消失；另一例為胸痛13年伴胸悶，霍納氏征(+)，久治無效，頸部牽引兩周后癥狀消失。1例多發骨髓瘤患者，來診時胸部劇痛，拍片示多發骨破壞，骨穿確診。

第十八頁，共25頁。

討論胸痛雖癥狀單一，但疼痛特點多樣，痛因亦復雜，對胸痛患者應從以下四個方面入手：?

心原性疼痛占總病例的1/3強，但因其疼痛部位固定和程度劇烈，經詢問病史主訴，配合檢查EKG，彩超等，診斷多無困難，但少數病員病變和疼痛程度并不平行，臨床上應高度注意，此類胸痛應及時處理，切忌貽誤。

第十九頁，共25頁。討論?肺原性胸痛占1/5弱，此類疼痛為病變涉及胸膜所致，部位固定，胸片對其有絕對性診斷價值。?胸壁性胸痛占2/5，特點多為固定部位疼痛或疼痛延肋間方向蔓延，胸片及EKG檢查無異常，原因不明胸壁疼痛多有自限性。

第二十頁，共25頁。討論?其它原因所致胸痛18例占1/20弱，以食管病變居多占13例，但其胸痛多與進食有關，頸椎病引起胸痛多見于脊髓型和交感型頸椎病，均伴頸椎病體征，膈疝則為膈肌破裂腹腔組織疝入而致，胸片可定診。多發性骨髓瘤可見骨破壞，骨髓檢查可確診。因此對臨床上原因不明的進行性胸痛在排除心肺胸壁原因后，應考慮其它因素。

第二十一頁，共25頁。討論診斷中應注意的問題有：(1)胸痛的嚴重程度與疾病的嚴重程度不一定平行，如有無痛性心肌梗塞存在。因此首先要注意危及生命的疾病如心梗、夾層動脈瘤、肺動脈梗塞、氣胸等。(2)老年人以冠心病較多。一般通過病史及心電圖檢查可定診。但心電圖一、兩次正常也不除外冠心病，要反復查或用Holter監測可提高診斷率。

第二十二頁，共25頁。討論(3)疑似心梗病人如心電圖正常也不完全排除心梗。原因：a心梗剛發生不久，心電圖可能尚未顯示，以后24小時內，個別在2～3天或更長一些時間才出現梗塞圖形，故應注意復查，防止漏診。b有時心肌梗塞合并陣發室速、完全性左束支阻滯、室性心律、預激綜合征等均可掩蓋梗塞圖形，應注意心律失常發生前后的心電圖對比。(4)夾層動脈瘤發病率不高，但可危及生命，且疼痛劇烈，一經確診立即止痛降壓處理。(5)胸痛部位表淺，有局部壓痛感，多考慮胸壁疾病，經檢查確認無生命危險的囑患者精神放松，對癥治療即可。

第二十三頁，共25頁。討論(6)對胸痛患者應詳細詢問病