高血壓基層醫師教育第1頁/共66頁我國高血壓流行病學和現狀高血壓的診斷和鑒別診斷目錄1234高血壓的治療高血壓病因和發病機制第2頁/共66頁我國高血壓流行病學和現狀01第3頁/共66頁定義(Definition)高血壓

指體循環動脈收縮壓和（或）舒張壓持續升高，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓病指以血壓以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴多種心血管危險因素的心血管綜合征，又稱原發性高血壓第4頁/共66頁高血壓的流行病學我國：成人約29.8%(2006年)歐美國家：≥20%美國男性：23.5%前聯邦德國:27.7%前蘇聯:36.7%芬蘭:45.3%目前我國高血壓患者人數約2億第5頁/共66頁JonesDWetal.AmJHypertens1995;8:111S

中國高血壓病流行病學三高

患病率高

致死率高

致殘率高三低

知曉率低%

治療率低24.7%

控制率低8.9%

第6頁/共66頁觸目驚心的數字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力第7頁/共66頁中國高血壓病現狀高血壓中風…第8頁/共66頁高血壓診斷概念不清憑癥狀用藥輸液治療高血壓只服藥、不看效果血壓降得越快、越低越好家庭自測血壓不準確“靈丹妙藥”根治高血壓過早服藥產生“抗藥性”血壓正常就停藥單純藥物治療，忽視生活方式改善防控高血壓是個人的問題自行購藥服用過分關注血壓數值我國高血壓防治現狀-認知誤區第9頁/共66頁高血壓病因和發病機制02第10頁/共66頁病因及發病機制不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡

超重、肥胖

性別高鹽、低鉀、低鈣飲食遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張

高血壓主要致病因素包括素有遺傳、環境及其他因素第11頁/共66頁病因及發病機制遺傳學說(genetictheory)腎素-血管緊張素系統（RAS）鈉與高血壓(sodiumwithhypertension)神經精神學說(neuropsychictheory)血管內皮功能異常(vascularendotheliadysfunction)胰島素抵抗等(insulinresistance

第12頁/共66頁血壓直接機制(自動調節)腎上腺素能機制

(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血壓升高的主要機制

——DASH原理第13頁/共66頁高血壓診斷和鑒別診斷03第14頁/共66頁診斷標準診室血壓：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態下≥3次非同日的血壓平均值高于SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg診室外血壓診斷標準：分類收縮壓舒張壓動態血壓監測白天（或清醒狀態）≥135和/或≥85夜間（或睡眠狀態）≥120和/或≥7024小時≥130和/或≥80家庭自測血壓≥135和/或≥85第15頁/共66頁

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準高血壓的定義和分類第16頁/共66頁血壓的正確測量測量前休息3-5min水銀柱（12-3cm*35cm）肥胖（臂圍>32cm）和消瘦患者不適用袖帶始終與心臟齊平聽診采用柯氏音I相和V相（消失音）確定血壓首診測量雙上臂血壓收縮壓持續存在差異（>10mmHg）注意鑒別老年人、糖尿病及其它可疑體位性低血壓患者測量立位1min和3min血壓至少兩次血壓測量時間間隔1-2min心律不齊患者，重復測量血壓提高準確性第二次坐位血壓測量后觸摸脈搏測定心率（至少30秒）不同體位測得血壓也有不同，立位＞坐位＞臥位。排除非同時測量引起的差異。分析差異存在的原因：1.中心型（頸動脈和或腦動脈、冠狀動脈、主動脈疾病）；2.外周型為鎖骨下動脈疾病。檢查包括查體、超聲和動脈造影。若收縮壓持續存在>10mmHg差異則提示其心血管患病風險增加第17頁/共66頁診室血壓動態血壓家庭自測血壓血壓的測量方法準確性：動態血壓＞家庭自測＞診室優勢缺點使用定期校正的血壓器測量，操作規范，可重復，易于發現雙側血壓差異及體位性低血壓誤診“白大衣高血壓”，漏診“隱匿性高血壓”；即刻血壓值不能代表整體水平，不利于藥物調整反映不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異，較好預測心血管風險，利于調整降壓治療單上肢血壓監測，日監測時間長，價格較高可提供長期測量數據，評價長期血壓變異，重復性好，便宜；預后價值較診室血壓好，并與動態血壓相似不能提供常規、日常活動和睡覺時血壓，無法量化短期血壓變動性，患者記錄數值可能不可靠第18頁/共66頁如何正確了解血壓HowtoknowtheBPcorrectlyandthoroughly?動態血壓監測+家庭自測血

Ambulatorybloodpressure

monitoringandhomeBPmeasurementTianlunYang,etal.Xiangyahospital第19頁/共66頁ABPM是診治高血壓的重要方法

ABPMisessential1.TomakecorrectdiagnosisofHTNandknow

theall-daybloodpressure.

正確診斷高血壓并全面了解全天候血壓2.

To

distinguishtheinsidious

hypertensionand

white-coathypertension

辨別隱匿型高血壓和白大衣高血壓3.

ToknowtheBPcurve(dipperornon-dipper)

了解血壓曲線（勺型/非勺型）TianlunYang,etal.Xiangyahospital第20頁/共66頁4.Toevaluatethetherapeuticeffectofanti-hypertensiveagents

評價藥物療效5.Toadjustthedosageofmedication

調整藥物劑量6.Toadjustthetimetotakemedication

調整服藥時間TianlunYang,etal.XiangyahospitalABPMisessential

ABPM是診治高血壓的重要方法

第21頁/共66頁①年齡;②吸煙;③血脂、糖耐量異常;④早發心血管病家族史;⑤肥胖;⑥缺乏體力活動心血管危險因素①左心室肥厚

;②頸動脈內膜增厚或斑塊;③血肌酐輕度升高115～133μmol/l（男）107～124μmol/l（女）;尿微量白蛋白30～300mg/24小時或白蛋白/肌酐≥30mg/g靶器官損害①腦血管病;②心臟疾病;③腎臟疾病;④周圍血管病;⑤視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫;⑥糖尿病伴隨臨床疾患高血壓危險分層第22頁/共66頁高血壓危險分層其他危險因素和疾病史1級2級3級輕度高血壓中度高血壓重度高血壓SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90－99或DBP100－109或DBP≥110無其他危險因素低危中危高危1-2危險因素中危高危極高危3個以上危險因素或伴靶器官損害，或伴糖尿病高危高危極高危伴隨臨床情況(心血管病或腎臟病)極高危極高危極高危第23頁/共66頁臨床表現癥狀

大多無明顯癥狀可有頭暈頭痛視力模糊疲勞心悸鼻出血等第24頁/共66頁體征

血壓升高；A2亢進主動脈瓣區收縮期雜音主動脈瓣區收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音臨床表現第25頁/共66頁實驗室和進一步檢查進一步尋找腦、心、腎和血管損害提示繼發性高血壓糖化血紅蛋白（空腹血糖>5.6mmol/L或既往診斷糖尿病）尿蛋白定量，尿液鉀、鈉濃度和比例家庭和24小時動態血壓監測超聲心動圖，動態心電圖，頸動脈超聲、外周動脈/腹部超聲、脈搏波傳導速度、踝肱指數、眼底檢查肌酸酐、血常規、尿常規、空腹血糖血脂、血清鉀、血清鈉、血尿酸、血清（eGFR）尿分析（顯微鏡檢查，尿蛋白試紙測試，微量白蛋白尿）12導聯心電圖專科檢查進一步檢查常規檢查第26頁/共66頁高血壓并發癥

惡性高血壓(malignanthypertension)

高血壓危重癥

高血壓危象(hypertensivecrisis)

高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)心力衰竭（Heartfailure）慢性腎衰（chronicrenalfailure）……第27頁/共66頁心：

左室增大→左心衰腦：

腦溢血腦血栓形成高血壓腦病腎：腎功能下降→腎衰細小動脈痙攣

→細小動脈硬化

→靶器官損害第28頁/共66頁視網膜

小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫。第29頁/共66頁血壓的“晨峰”現象與心血管事件的“清晨危險”心肌缺血

myocardialischemia心肌梗死

myocardialinfarction心源性猝死

Cardiogenicsuddendeath中風

strokeElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!高血壓并發癥

第30頁/共66頁診斷和鑒別診斷

WHO/ISH規定：未服抗高血壓藥物情況下,血壓達標

(Withoutantihypertensivedrug)

既往高血壓病史，現正服藥

(Pasthistory,

takingdrugs)鑒別原發性(primary)、繼發性(secondary)高血壓第31頁/共66頁鑒別診斷原發性高血壓以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。約占95%。繼發性高血壓也稱癥狀性高血壓。是某些疾病在發生發展過程中產生的癥狀之一，當原發病治愈后，血壓也會隨之下降或恢復正常第32頁/共66頁繼發性高血壓常見病因

第33頁/共66頁診斷和鑒別診斷第34頁/共66頁診斷和鑒別診斷注意：白大衣性高血壓

(15%-30%)

夜間高血壓懷疑時，應采用其他測量血壓方法：家庭自測血壓或動態血壓監測（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）第35頁/共66頁高血壓的治療04第36頁/共66頁高血壓病的治療目的使血壓降至正常

(lowerpressuretonorman)提高生活質量

(improvelivingquality)保護、逆轉靶器官損害

(protect,reversetheinjureoftargetorgan)延長壽命

(increaselife-span)第37頁/共66頁治療起點和目標值2013ESH/ESC高血壓治療指南第38頁/共66頁治療原則

危險因素控制riskcontrol

藥物選擇choice

藥物劑量dosage

藥物聯合combination

服藥時間

time

達到全天候高品質的降壓best最佳個體化的綜合治療第39頁/共66頁原發性HBP中，失眠患病率女性60.9%男性38.7%熬夜工作、生活壓力大麻將、賭博尋根究源肥胖鼾癥焦慮過度應激失眠藥物耐受OSASHBPHBPOSAS50%～92%30%～50%2010年，成人超重率、肥胖率分別達到30.6%和12%高血壓患者中焦慮癥的患病率為

11.6%,抑郁癥的患病率為15.8%,

藥物副作用、相互作用、藥物耐受高血壓的病因分析第40頁/共66頁高血壓病危險因素干預生活方式干預減肥側睡呼吸機焦慮適當休息助眠鎮靜科學用藥健身運動靜默療法廣交良友改善營養藥物治療生活規律精神調節對癥下藥交替使用減輕體重BMI25kg/m2腰圍(男性)<102cm腰圍(女性)<88cm）第41頁/共66頁高血壓相關危險因素的處理高血壓合并糖尿病患者的血糖控制一般人群空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%老年人空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L中青年空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%2010年中國高血壓防治指南調脂：降糖：第42頁/共66頁高血壓相關危險因素的處理抗血小板治療1.高血壓合并穩定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預防2.高血壓合并血栓癥急性發作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，通常在急性期可給予阿司匹林負荷劑量（300mg/d），爾后應用小劑量（100mg/d）作為二級預防3.高血壓合并心房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低危患者或不能應用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林4.高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預防5.阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替2010年中國高血壓防治指南第43頁/共66頁高血壓的非藥物治療食鹽6g/日BMI<24kg/m2,男性腰圍<90cm,女性腰圍<85cm中等強度運動，每周5-7次，每次持續30分鐘左右白酒<50ml/d(1兩/日)，啤酒<250ml/d(2.5兩/日)戒煙，保持身心平衡第44頁/共66頁藥物治療ACEIACE受體阻斷劑（ARB）β受體阻滯劑(β-blockers)鈣拮抗劑(CCBS)

利尿劑(diuretic)α受體阻斷劑(α-blockers)β受體阻滯劑使用存在爭議：2013JNC8β受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內酯同等地位第45頁/共66頁藥物降壓特點禁忌癥適應癥不良反應常用藥物和劑量ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）效果明確，靶器官保護明顯，對糖脂代謝無不良影響雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用，血肌酐超過3mg慎用高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者咳嗽、血管神經性水腫貝那普利/苯拉普利10mg/QD~BID卡托普利12.5mg/Bid-Tid依那普利5mg/QD福辛普利10mg/QD培哚普利４mg/QDARB（血管緊張素受體拮抗劑）同上，且無干咳等不良反應雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，服用ACEI干咳患者血管神經性水腫氯沙坦50mg/QD纈紗坦80mg/QD厄貝沙坦150mg/QD替米沙坦20mg/QD卡地沙坦4mg/QDβ受體阻滯劑高選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝無不良影響哮喘及二、三度房室傳導阻滯患者禁用，周圍動脈疾病、心率小于60次/分小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥80次/min）的1~2級高血壓支氣管痙攣、心動過緩等美托洛爾緩釋片12.5mg/QD比索洛爾2.5mg/QD-Bid阿羅洛爾10mg/BidCCB（鈣離子拮抗劑）降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響無絕對禁忌證適用于大多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純SBP高血壓、穩定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用頭痛、踝部水腫、牙齦增生氨氯地平5mg／QD左氨氯地平2.5mg／QD硝苯地平控制片/緩釋片30mg／QD非洛地平5mg／QD樂卡地平10mg／QD尼群地平10mg必要時地爾硫卓緩釋片90mg/QDDiuretics利尿劑難治性高血壓的基礎藥物之一，影響電解質、血糖、尿酸代謝痛風、電解質異常老年高血壓、心力衰竭患者有益電解質紊亂呋塞米20-40mg/QD氫氯噻嗪6.25mg/QD吲達帕胺緩釋1.5mg/QD阿米洛利5mg/QD–Bid螺內酯20mg/Tidα受體阻斷劑降壓效果強，非選擇性的阻滯劑副作用較大重度高血壓伴腎功能下降者體位性低血壓、浮腫哌唑嗪0.5-1mg/Bid-Tid特拉唑嗪10mg/Bid擴血管藥物起效快、降壓作用強、可根據血壓調節用藥量，需要檢測血壓，不宜長期使用高血壓急癥惡心、嘔吐、心動過速等硝普鈉0.25-10ug/kg.miniv硝酸甘油5-100ug/miniv藥物特點第46頁/共66頁高血壓治療用藥原則逐步降壓因人而異除嚴重高血壓外，給藥應當從單藥開始，階梯式加藥。聯合用藥由于大劑量單藥治療用藥要足量不能突停或者突然撤藥熟練掌握使用幾種藥物，新藥未必最好不用影響情緒和思維的藥物多數患者需長期堅持用藥，不輕易改變方案，治療宜簡，爭取每天一片教育患者持之以恒第47頁/共66頁個體化治療選擇合并情況利尿劑β阻滯劑α阻斷劑鈣拮抗劑ACEI/ARB老年(>65歲)+++/-+++黑人+++/-+++/-心絞痛+/-++++++心肌梗死后+++++/-*++充血性心力衰竭+++/-+-++腦血管疾病+++/-+++腎功能不全+++/-+++++*硝苯吡啶類可能禁用第48頁/共66頁個體化治療選擇（續上表）合并情況利尿劑diureticβ阻滯劑β-blockerα阻斷劑

α-blocker鈣拮抗劑

CCBACEI/ARB脂質代謝紊亂Dyslipidemia--++++哮喘或COPDBronchialasthma+-+++糖尿病Diabetesmellitus+/--++++良性前列腺肥大benignprostatichypertrophy++第49頁/共66頁個體化治療選擇第50頁/共66頁強化治療2014年中國高血壓基層防治指南第51頁/共66頁特殊類型高血壓老年高血壓合并其他臨床情況白大衣高血壓隱匿性高血壓妊娠高血壓H型高血壓頑固性高血壓、高血壓急癥和亞急癥第52頁/共66頁老年高血壓特點降壓目標用藥150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下。舒張壓不能過低，不＜60mmHg收縮壓增高，脈壓增大血壓波動性大血壓晝夜節律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對常見CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻滯劑都可以考慮選用可首先考慮CCB和利尿劑第53頁/共66頁高血壓急癥治療單藥或聯合治療ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑以及β受體阻斷劑等5大類藥物急性腦出血原則：積極降壓SBP>200mmHg/MBP>150mmHg，持續靜脈滴注降壓，監測1次/5min目標：160/90mmHgMBP110mmHg急性缺血性腦卒中原則：卒中24h內謹慎降壓SBP≥180mmHgDBP≥100mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病行降壓治療目標：24小時內血壓降低約15%卒中后穩定期患者原則：積極降壓高齡、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓目標：常規<140/90mmHg(特殊控制在160/100mmHg的安全范圍內)第54頁/共66頁合并冠心病治療1.穩定性心絞痛β受體阻滯劑(基石)二氫吡啶類CCB(替代)2.不穩定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死血流動力學穩定（無低血壓或心衰）：β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（維拉帕米、地爾硫卓）前壁心梗、糖尿病、未控制的高血壓或左室收縮功能障加用ACEI3.ST段抬高型心肌梗死血流動力學穩定：早期應用β受體阻滯劑和ACEIβ受體阻滯劑應用禁忌，或伴嚴重的梗死后心絞痛、室上性心動過速，或者用于輔助性進一步降低血壓的治療：可以使用CCB目標血壓＜130/80mmHg注：閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓>60mmHg第55頁/共66頁合并心衰治療降壓原則

既往心衰或仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應積極控制高血壓降壓藥物

合用2種或3種降壓藥物ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯