全國百姓放心示范醫院動態管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標準一、一個目標（100分）考核內容評價標準責任科室備注促進百姓放心示范醫院和諧發展。醫院和諧發展的要素是與當地經濟水平相適應；與百姓實際承受能力相適應；與患者實際需求相適應；與政府的期望和法律法規相適應；與醫院的功能定位和承擔的任務相適應。1、醫院和諧發展的要素是與當地經濟水平相適應；醫院收入與醫院業務量成水平增減。（20分）2、與百姓實際承受能力相適應；門診與住院人均費用增減8%；對貧困病人的住院費用可有適當優惠政策。（20分）3、與患者實際需求相適應；開展多層次服務與簡易門診服務；開展電話預約掛號；緩解百姓看病難、住院難。（20分）4、與政府的期望和法律法規相適應；依法執業無違規問題。（20分）5、與醫院的功能定位和承擔的任務相適應。承擔與完成上級政府指令性任務。（20分）（二）（20分）貫徹單病種質量控制，有制度與落實記錄、每個病種4分.將實施單病種質量管理納入醫院質量監控管理的重要內容之一；有開展單病種質量管理所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。.根據本標準第二部分中所列的六個單病種質量管理指標與對應臨床路徑（衛生部發布），制定本院執行文件，對與執行流程相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。.定期對六個單病種的臨床路徑與質量監控指標進行分析與評價，提出持續改進措施。.按規定上報六個單病種質量指標信自，保障信息及時、準確、可追溯。對于每個病種的每一項指標的設置理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除等內容，可詳見《單病種質量管理手冊》1.0版（2008年科學技術文獻出版社）。以下僅是指標設置理由的簡述。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量（三）開展臨床路徑（20分）衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知中指出：各省級衛生行政部門要結合本轄區情況，參照我部《臨床路徑管理試點工作方案》，組織開展本轄區臨床路徑管理試點工作。臨床路徑醫療質量管理模式的開發、實施是一個系統性工程，需要醫院領導的重視，醫院及社區衛生機構各職能部門的協調配合，相關利一室的積極參與，同時還需要相關的激勵約束措施。.成立以醫院院長等領導為首的醫院醫療質量管理領導組織、相關職能科室領導為主的指導協調組織、臨床科室相關醫護人員為王的醫療質量管理模式實施組織以及醫院醫療質量管理模式評價組織且職責分明。.醫院員工對臨床路徑醫療質量管理模式的了解與熟悉。.臨床路徑的基本文件齊全:①指導性文件，②路徑表，③差異報表，④工作手冊。.臨床路徑開展的病種種類統汁。.臨床路徑是針對病人管理的無序狀況進行的一種優化、簡化和增效的管理因此、臨床路徑管理的病種的數量和質量應定期加以評估。（四）開積極開展優質護理服務示范工程，改革護理模式，護理工作開展責任制無家屬陪護護理30分。三、三個重點（30分）更加利一學合理，更加貼近臨床，貼近病人。提高全員素質100分按要求參加示范醫院培訓.參加全國百姓放心示范醫院大講堂網絡培訓人員超60%,40分；少于60%,20分；少于40%,0分。.按要求參加示范醫院面授培訓，每次40分。.醫院自行定期為員工培訓（法律法規、管理理論、社會人文、三基三嚴、專業技術進展等）20分。項目分值考核內容評價標準責任科室備注「手術安全z(x20分落實衛生部手術室管理規范，開展手術安全核對制度。.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（（5分）.手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。（10分）.相關職能部門對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理紀錄。（5分）（二）合理用藥20分醫院應當建立醫學、藥學、護理學等專業技術人員合作的醫療團隊，遵循安全、有效、經濟的用藥原則，促進藥物的合理使用，保護病人的用藥權益。1.醫院藥事管理組織機構健全，職責明確，有相應的工作、會議制度，記錄規范、完整。（10分）.醫院有建立藥事管理組織和組成成員及任務的正式文件。人員組成、工作職責符合規定。藥事管理組織相關制度健全、可操作性強，并與相關法規相一致。有具體的措施對藥物臨床應用進行有效的管理和干預，如制定醫院“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”、抗菌藥物的分級管理、超說明書用藥規定、處方權限等有完整的會議原始記錄。藥事管理組織成員會議每年不少于二次，出席人數2委員總數的3/4，有完整的會議記錄。2.藥學部門的設置與藥學專業技術人員的資質和配備符合規定，對藥學技術人員進行崗位培訓和繼續教育。（10分）根據本醫院性質、任務、規模設置藥學部門查看藥學部門職責范圍和管理的統一性，凡與藥品有關的技術工作均由藥學部門統一管理。非藥學專業技術人員不得從事藥學專業技術工作。醫院藥學部門負責人應當具有高等學校藥學專業或者臨床約學專業本科以上學歷、副高以上藥學專業技術職務任職資格，應是醫院藥學學科帶頭人。醫院藥學專業技術人員配備比例不低于醫院衛生技術人員的8%（靜脈用藥集中調配中心（室）、中藥調劑和煎藥室人員及財務、工人按任務另行配備）［ZhZWl］；三級醫院，高等學校藥學院系藥學專業和臨床藥學專業本科以上學歷人員235%,各級藥學專業技術人員結構梯隊合理。中藥調劑室中藥專業技術人員編制應符合《全國中醫醫院組織機構及人員編制標準》，各級中藥專業技術人員結構合理。中、西藥調劑室負責人應具有主管藥師以上藥學專業技術職務任職資格；西藥調劑室審核處方和對病人進行用藥交待和指導崗位的藥學專業技術人員應具有4年以上工作經驗和藥師以上職稱；藥物咨詢應為主管藥師以上人員。對藥學技術人員進行專業崗位培訓和繼續教育，并取得相應的規定學分。項目分值考核內容評價標準責任科室備注（三）控制感60分貫徹《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》。規范醫院感染暴發報告和處染置的管理工作，降低對患者的危害，保障醫療安全。1.無群體性院內感染（20分）做好手術室、血液透析、新生兒室、ICU等重點科室的監測工作。預防出現5例以上疑似醫院感染暴發或者3例醫院感染暴發。視為群體性院內感染。2.有院內感染監測報告制度（40分）呼吸機相關肺炎感染發病率％。（10分）。指標名稱：呼吸機相關性肺炎發病率％。。對象選則：全醫院所有重癥監護病房凡需要使用機械通氣的患者。指標類型：過程指標。指標改善：發病率的下降。設置理由：呼吸機相關性肺炎是機械通氣的一個頻繁發生的并發癥呼吸機相關性肺炎明顯增加患者的病死率和醫療資源的消耗呼吸機相關性肺炎的發生率差異極大，很大程度上反映的所在利一室的醫療和護理質量感染前48小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線征狀及實驗室依據。分子：單位時間一定范圍內發生呼吸機相關性肺炎例數。分母：單位時間一定范圍內患者使用呼吸機的00舊數。計算公式：呼吸機相關肺炎感染發病率％。=發生呼吸機相關性肺炎例數/患者使用呼吸機總日數*1000.留置導尿管所致泌尿系感染發病率%。（10分）。指標名稱：導尿管相關的泌尿系感染。對象選擇：全醫院所有重癥監護病房或使用導尿管較多的科室凡需要放置留置尿管的患者。指標類型：結果指標。指標改善：感染發病率的下降。設置理由：由放置尿管導致的泌尿系感染是最常見的院內感染之一，但經常會被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發病率的主要措施。顯性尿路感染:有尿路感染的征狀體征，尿培養陽性，細菌數2105CFU/mL無癥狀菌尿癥:無尿路感染征狀體征，尿培養陽性，細菌數2105CFU/mL分子：單位時間一定范圍內使用導尿管患者中的泌尿系感染人數。分母：單位時間一定范圍內患者使用導尿管的總日數。計算公式：留置&屎管所致泌屎系感染發病率％。=使用導尿管患者中泌尿系感染人數/患者使用導尿管的總日數*1000血管導管所致血流感染率％。（10分）。指標名稱：中心靜脈導管相關性血流感染發病率%。。對象選擇：全醫院重癥監護病房或使用中心靜脈導管較多的科室凡需要放置中心靜脈置管的患者。指標類型：結果指標。指標改善：感染發病率的下降。設置理由：中心靜脈置管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。置管過程和使用過程中無菌操作和管理是預防和降低導管相關性感染的重要措施，一旦發生后果嚴重。臨床上必須給以密切監測，并根據監測結果不斷改進相關措施持續降低導管相關性感染的發生率。發生血流感染前48小時內使用過中心靜脈導管。是指留置血管內導管患者的細菌血癥（真菌血癥）和至少有1次外周靜脈血培養陽性，具備感染的臨床表現（如發熱、寒顫和（或）低血壓等），除血管內導管外，無其它明確的血液感染源。分子：單位時間一定范圍內使用血管導管患者中血行感染人數。分母：單位時間一定范圍內患者使用中心靜脈導管的總導管日數。計算公式：血管導管所致血流感染發病率％。=使用血管導管患者中血行感染人數/患者使用中心靜脈導管總日數*1000不同感染風險指數手術部位感染發病率％（10分）。指標名稱：不同感染風險指數手術部位感染發病率％。對象選擇：全部住院手術的病例或部分種類手術的病例。指標類型：結果指標。指標改善：發病率的下降。設置理由：根據不同的手術風險評估類別與指數，來評價不同手術風險患者手術部位感染發病率，更公正、更客觀，對象明確，有利于待續改進。四、四個減少（100分）分子：指定感染風險指數的某種手術的手術部位感染發患者數。分母：指定感染風險指數的某種手卡的總例數。計算公式：某感染風險指數手術部位感染發病率%=指定感染風險指數手術部位感染發病例數/指定感染風險指數手術總例數*100五、五個評價（300分）考核內容評價標準責任科室備注減少并發癥；減少不良事件；減少醫療風險；減少醫療投訴。.減少并發癥針對易出現的并發癥有防范措施。（25分）.減少不良事件。針對易出現的不良事件有防范措施。（25分）.減少醫療風險。針對易出現的醫療風險有防范措施。（25分）.減少醫療投訴按照相關要求有醫療投訴與防范制度措施。（25分）六、遵守活動規定（200分）考核內容評價標準責任科室備注即將出臺的《三級綜合醫院評審標準》中第六十五條:醫院社會評價部分要求：1醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。2按照病人的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。3.建立社會評價的質量控制體系與數據庫以確保社會評價結果的客觀公正。.政府（衛生主管部門）評價60分.人大政協評價60分.患者百姓評價60分.醫院員工評價6（）分5..社會輿論評價60分分值合計：1000分要求評價標準責任科室備注認真遵守《全國百姓放心示范醫院管理辦法》按時參加中國醫院協會全國百姓放心示范醫院管理評價委員會和辦公室組織的各項活動增分評價項目分值考核內容考評標準責任科室備注150分全國百姓放心示范醫院醫務工作者五條自問自責落實“全國百姓放心示范醫院醫務工作者五條自問自責''（詳見附件二）150分參加全國百姓放心不范醫院大講堂培訓和考核結果根據實際評價結果給予增分注：《全國百姓放心示范醫院動態管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標準》解釋權由中國醫院協會評價與評估部負責解釋。內容總結（1）全國百姓放心示范醫院動態管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標準一個目標二、二、二、兩個提高(200分)三、三個重點四、四個減少五、五個評價二、兩個提高(200分)三、三個重點四、四個減少五、五個評價(300分)六、遵守活動規定（200分）分值合計：1000分增分評價項目注：《全國百姓放心示范醫院動態管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標準》解釋權由中國醫院協會評價與評估部負責解釋二、-兩個提一高（200分）項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量100分（一（30分）1.嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份。（3分）⑴對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作療卡編號、身份證號碼等）管理。醫院應對就診患者住院病歷施行唯一標識管理。使用醫保卡或新型農村合作醫療卡編號，或身份證號碼等。三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理。⑵在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有制度規定在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、性別、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫學影像科（含CT、MRL放射治療、超聲、核醫學等部門）、理療科及針灸室、供應室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內窺鏡等部門）等都必須有嚴格的查對制度。（3）實施有'創（包括介入）診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬告知。在任何介入治療或有創診療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬進行告知，嚴格執行查對制度，有可追溯的記錄。(4)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。產房與新生兒室之間、產房與病房之間、新生兒室與病房之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；手術(麻醉)與病房之間、手術或麻醉科與ICL之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；急診與病房之間、急診或病房與手術室、急診或病房或手術室與ICU之間有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量L,貫徹患者安全目標(5)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生1兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。有使用“腕帶”作為識別患者身份標識的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患者的有效手段。至少在重癥醫學科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生兒科(室)使用“腕帶”識別患者身份。在手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”識別患者身份。(6)管理醫療、護理、醫技的職能部門要落實其督導職能有記錄。管理部門督導檢查頻率、記錄和效果。有對存在問題反饋、分析、持續改進的機制，并有記錄。2嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。(3分)(1)在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。有對常規醫囑下達時間與執行時間一致性、方式、簽字情況督查制度并有督查記錄。有管理部門督導檢查頻率記錄和改進情況落實。（2｝在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查;事后及時補記。有制度規定口頭醫囑范圍、補記時間、核查等處理方法和可執行流程，并定期檢查醫囑下達時間、病人病情與病歷記錄情況一致。現場檢查，查看對口頭醫囑執行程序的依從性。有定期質量持續改進活動并有記錄。⑶接獲非書面的愚者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。有制度規定接獲患者“危急值”或具他重要的檢查（驗）結果的處理方法和可執行的程序。“危急值”發出部門應有記錄可追溯記錄，并有定期與臨床溝通機制，有記錄。管理部門針對“危急值”記錄，定期檢查臨床利一室處理及時性情況，存在問題和改進情況并有可查詢記錄。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量「貫徹患者安全目標z(x3.嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（3分）（1）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后，方可下達手術醫囑。有圍手術期管理的制度與可執行的工作流程。制度中含有完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫囑的規定。手術醫師均知曉，對執行情況有監督。（2）有手術部位識別標示制度與可執行的工作流程。涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時對手術側或部位有規范統一的標記制度；制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與應有圻明確規定。（3）有手術安全核查與手術風險評估制度與可執行的工作流程。準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定，實施“三步安全核查”再次核對患者身份、手術部位和術式等內容，并正確記錄。第一步：手術醫師負責在人室后、麻醉誘導之前的安全核查。第二步：麻醉醫師負責皮膚切開之前（暫停）的安全核查。第三步：手術護士負責患者出手術室之前（結束）的安全核查。準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。第一步：手術醫師負責手術切口清潔程度的確認。第二步：麻醉醫師負責麻醉分級（ASA分級）的確認。第三步：手術護士負責手術持續時間的確認。醫務處、護理部有監管的流程，記錄中包含有體現持續改進的內容/案例。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量㈠貫徹患者安全目標4.嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。（3分）（1）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。有手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，并有保障措施和監管措施。手衛生設備和設施配置有效、便捷。有規范洗手制度和程序，并進行監測，監測結果有記錄。有對員工實施床無菌操作規范性培訓，并有定期抽查和持續改進記錄。醫務處、護理部、醫院感染控制部門有監管的流程，記錄中包含有體現持續改進的內容/案例。⑵醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手。有洗手“六步法”的宣教、圖示。有定期抽查記錄。5.規范特殊藥物的管理，提高用藥安全。（3分）（1）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理品的使用與管理規章制度。有制度規定高濃度電解質等特殊藥品的存放區域、標識和儲存方法。對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品、抗菌藥品等特殊藥品的使用管理制度。（2）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫囑的制度、對于住院患者，應由醫帥卜達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口；開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。制訂靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信自、及藥物不良反應的咨詢服務。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫療質量㈠貫徹患者安全目6、建立臨床“危急值”報告制度。（3分）（1）“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結果，項目可根據醫院實際情況確定。臨床實驗室有相應的制度以指導“危急值”報告。臨床實驗室應定期與臨床醫生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表并加以確定和完善。定期（每年至少一次）對“危急值'服告制度的有效性進行評估。標(2)有臨床“危急值”報告制度與可執行的工作流程。檢驗人員應該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗項目及其內容。檢驗人員能夠有效識別和確認“危急值”，并及時告知相關醫護人員。保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄。7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生-標準。(3分)(1)對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。患者人院時評估其跌倒/墜床的風險，并根據病情、用藥變化時再次進行評估。對患者，特別是幾童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發生。(2)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。有跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預案。有對住院患者進行常規心理狀態測評規定，對異常者有及時請精神科會診管理機制。病歷中有患者精神心理狀態的描述。有對非精神科醫生進行精神衛生相關知識的培訓機制，并有執行記錄。項目分值考核內容評價標準責任科室備注提高醫(一)田.貝徹8,防范與減少患者壓瘡發生。(3分)療質量患者安全目標（1）有壓瘡風險評估