認知行為療法工作第1頁/共61頁工作坊規則–第2&3天

(1)CBT療法 (2)團體CBT計劃第2頁/共61頁會談1:

CBT回顧第3頁/共61頁

西方的心理療法西方心理療法–

過去和現在精神分析和精神動力學 Freud/others心理劇 Moreno來訪者中心療法 Rogers格式塔療法 Perls存在療法 May現實療法 Glaser邂逅療法 Schutz溝通分析 BurnsPrimedTherapy

Janov行為療法 Wolpe/Eysenck家庭療法 Satire合理情緒療法 Ellis認知行為療法 Mahony動眼減敏重整療法(EyeMovementDesensitizationandReprocessing) Shapiro人際關系療法(IPT) Klengeman第4頁/共61頁心理療法的起源和發展1890195519571960197019741980199020002010心理分析羅杰斯埃利斯CBT影響水平HighLow第5頁/共61頁CBT的發展二戰實驗心理學：經典的和操作性的心理分析心理動力學行為療法認知科學記憶CBT第6頁/共61頁心理分析模型S1S2潛意識沖動RN第7頁/共61頁BTvs.CBTvs.藥理學RNS1S2認知

CBT模型

S1S2生化科學藥理學模型R1S1S2黑箱/行為R2BT模型RN第8頁/共61頁CBT的基本原則首要原則：認知是影響人類情緒和行為的最重要因素。不良思維導致了不良情緒以及精神病理學的很多方面。CBT強調目前因素而不是過去因素對行為的影響，例如，盡管精神病理學認為獲得比維持更重要，但我們要做的是維持而不是獲得。認知可以被修正或改變。認知遵循學習和認知原則。第9頁/共61頁認知：內容

想象

自我評估

元認知

信念

思維

言語評估

覺察第10頁/共61頁認知：過程認知：圖式

認知扭曲

認知錯誤

不合理信念

自動思維

核心信念

圖式Perfectionism“Imusttryharder”第11頁/共61頁CBT的顯著活動Blagys&Hilsenroth(2002)CBT過程的一致性治療（非普遍性過程）.心理療法的回顧文獻(11項研究)應用量表：PQS–評估醫患交互性的Q分類法（100項目）CSTF–治療核心的編碼系統；會談中治療核心的測量CSPRS–心理療法評估量表的合作性研究SPRS–謝菲爾德心理療法評定量表VRM–言語反應模型MTRS–明尼蘇達治療評定量表第12頁/共61頁1.教練技術治療師采用心理教育的角色幫助來訪者減少，管理或控制他們的癥狀。

來訪者學會思維和行為的新方式。2.提供信息?來訪者獲知有關他們的障礙、癥狀和療法的信息。?來訪者明確獲知有關治療技術的原則。3.強調目前和未來的經驗?CBT關注個體目前的無益思維和行為對目前和將來的影響，而不是關注過去。4.評估、挑戰、修正無益信念?CBT主要關注個體的思維和思考過程。?來訪者學會分辨、檢驗和挑戰他們無益思維的有效性。CBT第13頁/共61頁6.布置家庭作業并開展會談外活動家庭作業一般用于練習在會談中學到的技能并將這些技能應用到現實世界中。在現實世界中練習在會談中學到的技能對于維持療效非常重要。5.會談活動方向?CBT是結構化的療法。?每次會談前一般都有計劃。在會談中經常用到事先計劃技術。CBT之所以有效是因為它提供了一種保護性機制，使得焦慮發作的可能性降低，患者習得了如何應對和處理焦慮的誘發因素。第14頁/共61頁實證CBT兒童和成人CBT有效性的強有力支持美國精神病協會美國心理學會醫療機構Cochrane回顧書籍ANZCP文獻(RCT&回顧論文)第15頁/共61頁EBM的顯著優勢EBM的優勢使它得到廣泛的應用。消費者層面:

患者能夠接受高質量的藥物治療。藥物學層面:提供更好的醫生培訓提高醫生的技術提供更好的服務政府層面:更好的承擔義務更好的改進立法更好的進行監督更好的完善法律第16頁/共61頁EBM的顯著優勢其它非藥物學層面:被非醫學專業人員所廣泛接受。為其它專業領域所效仿，例如：美國物理協會和澳洲通訊等機構。基金會和非政府組織(NGO)層面:更充分的認可EBM和其它像EB

這樣的心理療法。第17頁/共61頁EBM的顯著優勢這些優勢被大量的政府，半政府，非政府和專業團體所接受。大多數重要的消費者從EBM中收益最多。第18頁/共61頁NH&醫學研究理事會臨床實踐的指導方針什么是EMB?第19頁/共61頁國家健康和藥物研究委員會

運作流程的特色指導方針的發展和完善過程需要關注其成果。指導方針應有最有效的證據支持，并包括對其優勢的有效性的描述。綜合的方法應具有極強的可用性。完善的過程要涉及到多種學科領域，并包括消費者的參與。指導方針應是有彈性的，能夠適用于不同地區的具體情況。指導方針應同有限制的意識資源一同發展。指導方針的完善、傳播和貫徹實施要考慮到它們所針對的對象。指導方針的有效性和有用性應該進行定期的審查。第20頁/共61頁支持證據的不同水平‘水平’ 研究設計I 對所有相關的隨機控制實驗進行系統的審查II 至少有一個水平是完全的隨機控制實驗。III-1 設計良好的準隨機控制實驗（交替分配或其它方法）III-2 對當前控制和分配的非隨機比較研究（組群研究），個案控制研究，或有一個控制組的時間序列研究。III-3 進行歷史控制，具有兩個或更多個single armstudies

的比較研究，或由于考慮到目標對象而沒有設置相應控制組的時間序列研究。IV 僅施后測或前測后測的一系列案例。V-1 專家的一致認同，系統的收集，例如，Delphi技術。V-2 專家的一致認同，但非系統的收集。I-IV水平已應用于從美國緝私特遣部隊指南到臨床預防服務：169例干預的有效性評估中(edMFisher),Baltimore:WilliamsandWilliams.第21頁/共61頁支持證據的不同類型個案研究實驗性研究:

-隨機控制實驗研究 -臨床控制實驗研究 -隨機組群研究觀察研究傳統考察元分析檢驗各種證據的提出者持有各種觀點的權威人士第22頁/共61頁證據的收集方式有選擇性的或全面廣泛的收集計算機搜索–類型索引：例如，文學心理學,方法論的專業術語和準則。方法上的選擇和限制。例如，從×年到×年，僅英文文獻等。手動查找滾雪球搜索未發表的文獻向專家求助第23頁/共61頁個案研究的黃金法則問題清楚而簡單。單個個案研究–最小AB設計采用有效的評估工具對治療手段進行明確的闡述穩定的前測穩定的后測追蹤研究重復實驗研究第24頁/共61頁RCT的黃金法則假設簡單明了。對被試的定義明確。包含/排除標準描述準確。對實驗處理的分配–真的是隨機的嗎?有效而可靠的工具和手段。對當前的實驗處理因素的說明詳細而清楚。對比較的因素的說明詳盡明了。使用指導手冊。詳細說明臨床治療師。標準的評估工具。持續或間斷的成果。第25頁/共61頁RCT準則真正的困難盲區？目標（design)符合假設分析符合假設控制分析偏見，在全程治療之后以我們參與概率計算，例如:意圖-治療分析療效范圍和臨床顯著性核心分析檢查獨立變量偏見檢查治療師偏見第26頁/共61頁最佳臨床實踐證據診斷、問題評估結束&完成具體問題？問題概念化治療方案團體EB信息-診斷標準，如DSM4-tr-分類標準，如ICD-10精神病患者‘gy團體EB信息-不同流派&分析性的理論-精神病患者‘gy團體EB信息.-評估-治療-結束團體EB信息.評價臨床顯著性重復性F/U個人信息.-癥狀、-頻次-嚴重性-聯系模式-t內容個人信息.-弱勢和優勢-結果和過程問題個人信息5P-促發因素，目前-歷史-持續原因，內部-外部-易感性-保護性-預后個人信息.-如，癥狀改變比例-滿意度QOLQOL將來需求第27頁/共61頁實踐模型：4BBandage

模型

問題-----------------治療Bandwagon

模型

問題------診斷------治療BPlusPractice

模型

問題---診斷----概念化---治療BestPractice模型

問題---診斷----概念化---治療方案---結果第28頁/共61頁概念化7P癥狀模式易感性促因持續存在（存因）預后潛能第29頁/共61頁1.癥狀來訪者此刻表現出什么？在診斷和治療的欲望之外，還有其他癥狀的原因嗎？來訪者自主求醫嗎？治療有哪些影響？第30頁/共61頁2.模式當前障礙中，生理、心理癥狀的模式是什么？它符合一個或是更多種類的診斷嗎？當前臨床特征是否反應違反過度疲勞的應對機制？或者建立的適應不良應對機制？這些癥狀是否有聯系？如果有，他們誰直接影響誰？此缺陷的模式是什么？如果有，每一個的生理心理學水平？第31頁/共61頁3.易感性母親子宮中可能影響患者遺傳或者環境因素？或者早年生活對來訪者后來精神障礙易感性的影響？第32頁/共61頁4.促因這些生理或者心理社會因素誘發了當前障礙？還是早年易感性？為什么這些促使因素導致處理的失敗？患者的處理機制不堪承受巨大的壓力？還是這些壓力是特殊來自患者易感性？已經發生的問題在逐漸演變？第33頁/共61頁5.存因為什么障礙沒有消失？什么生理、心理或者社會因素維持著現在的障礙？這些問題加重了障礙嗎？維持因素又表現出易感性和促因的繼續/延長嗎？（由理論方向指導）第34頁/共61頁6.預后治療前后來訪者的外在形象？以具體障礙、可提供的治療方案和此類干預的成功經驗為基礎的理論知識。受來訪者一些列特點影響，如，改變動機、以前救助經驗、遵守治療體制的意愿和社會支持系統。第35頁/共61頁7.來訪者的潛力來訪者有哪些優點，包括身體的、心理的和社交方面的？哪些優點可用于治療來加強康復效果？建議用具體的治療技術來放大來訪者的優點？第36頁/共61頁圖1.對焦慮癥的認知行為治療的案例概念化框架和相應的治療要素

(Boschen&Oei,2007,DA).第37頁/共61頁

圖2.案例概念化的一個例子(Boschen&Oei,2007,DA).第38頁/共61頁圖3.基于案例概念化的治療方案示例(Boschen&Oei,2007,DA).第39頁/共61頁表

1各種焦慮障礙中恐懼刺激和焦慮減少行為(Boschen&Oei,2007,DA)各種焦慮障礙刺激感知到的威脅焦慮減少行為驚恐障礙內感覺災難性的認知尋求安全行為；逃離行為廣場恐怖癥恐懼的場所驚恐癥狀的出現尋求安全行為；逃離行為特殊恐懼癥恐懼物焦慮癥狀的出現；不良結果的出現尋求安全行為；逃離行為社交恐懼癥假想的觀眾對負性評價的恐懼尋求安全行為；逃離行為強迫癥強迫疑慮；負責任強迫行為創傷應激障礙與創傷事件有關的物件，認知和刺激對創傷的回想和再次遭遇創傷逃離行為廣泛性恐懼癥擔憂擔憂、經常擔憂和不可控制地擔憂試圖避免擔憂和回避威脅第40頁/共61頁表

2案例概念化后的匹配治療(Boschen&Oei,2007,DA)治療要素CF中要處理的部分描述1.暴露趨近行為暴露治療鼓勵來訪者的趨近行為對趨近行為的懲罰當治療減少了由刺激引起的焦慮時，對趨近行為的處罰也在減少。信息或經驗暴露能使來訪者通過體驗式學習獲得正確的信息。焦慮增加多次暴露后，來訪者就習慣之。自我效能感降低在暴露中，成功地應對增強了自信。2.制止尋求安全行為焦慮減少的行為制止尋求安全行為要求來訪者制止他們通常的焦慮減少行為。焦慮減少的行為帶來的強化作用制止焦慮減少行為，強化作用就不再存在。自我效能感降低沒有使用焦慮減少行為，成功應對焦慮就會增強自信。3.認知重組對威脅的感知針對一些焦慮性認知如危險預期進行認知重組。信息或經驗認知重組和心理教育能為危險等級的制定提供正確的信息。自我效能感降低以自信等信念進行認知重組4.喚醒管理焦慮增加喚醒管理技巧如放松和呼吸控制能對焦慮水平的增加進行控制。5.注意力控制面對刺激，過度換氣教授分心策略和進行注意訓練來幫助來訪者管理面對危險時的過度換氣。6.放棄安全信號自我效能感降低來訪者放棄安全信號，學習變得自信和適應。安全信號治療要素就是完全放棄安全信號。第41頁/共61頁治療要素CF中要處理的部分描述1.暴露趨近行為暴露治療鼓勵來訪者的趨近行為對趨近行為的懲罰當治療減少了由刺激引起的焦慮時，對趨近行為的處罰也在減少。信息和經驗暴露能使來訪者通過體驗式學習獲得正確的信息。焦慮增加多次暴露后，來訪者就習慣之。自我效能感降低在暴露中，成功地應對增強了自信。表

2案例概念化后的匹配治療(Boschen&Oei,2007,DA)第42頁/共61頁治療要素CF中要處理的部分描述2.制止尋求安全行為焦慮減少的行為制止尋求安全行為要求來訪者制止他們通常的焦慮減少行為。焦慮減少的行為帶來的強化作用制止焦慮減少行為，強化作用就不再存在自我效能感降低沒有使用焦慮減少行為，成功應對焦慮就會增強自信。表

2案例概念化后的匹配治療(Boschen&Oei,2007,DA)第43頁/共61頁治療要素CF中要處理的部分描述3.認知重組對威脅的感知針對一些焦慮性認知如危險預期進行認知重組。信息或經驗認知重組和心理教育能為危險等級的制定提供正確的信息。自我效能感降低以自信等信念進行認知重組表

2案例概念化后的匹配治療

(Boschen&Oei,2007,DA)第44頁/共61頁表

2案例概念化后的匹配治療

(Boschen&Oei,2007,DA)治療要素CF中要處理的部分描述4.喚醒管理焦慮增加喚醒管理技巧如放松和呼吸控制能對焦慮水平的增加進行控制。第45頁/共61頁表

2案例概念化后的匹配治療(Boschen&Oei,2007,DA)治療要素CF中要處理的部分描述5.注意力控制面對刺激，過度換氣教授分心策略和進行注意訓練來幫助來訪者管理面對危險時的過度換氣。第46頁/共61頁Table2案例概念化后的匹配治療(Boschen&Oei,2007,DA)治療要素CF中要處理的部分描述6.放棄安全信號自我效能感降低來訪者放棄安全信號，學習變得自信和適應。安全信號治療要素就是完全放棄安全信號。第47頁/共61頁表3以案例概念化為基礎的治療匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治療構成案例概念化構成的表述描述1.暴露避免攝入危險性食物等暴露療法是鼓勵病人將自己暴露在具有危險感的刺激下接觸危險性刺激而受到的懲罰當因為危險食物，人，以及危險場景引起的焦慮因治療而減少時，懲罰方式的行為也會隨著減少焦慮增加重復暴露在危險性刺激下，適應性行為就會發生感到無力抑制尋求安全感成功地暴露在危險新刺激下，沒有后退，或者缺乏安全感，從而促進建立自我效能感2.反應抑制安全尋求安全感行為反應抑制安全要求不能從她的丈夫那尋求安全感強化尋求安全感行為通過抑制尋求安全感，這種行為將不再得到鞏固感到沒有丈夫就沒有辦法去應對在沒有丈夫的情況下，處理焦慮和惡心會促進建立自我效能感3.認知重構惡心或者嘔吐即將來臨的災難性信念認知重構的目標在于建立這樣的一種認知，即惡心或者嘔吐只是可能而不是必然感到沒有能力去抑制尋求安全感認知重構能夠直接面對這樣的信念——病人有能力去抵抗尋求安全感的欲望4.覺醒管理增加焦慮覺醒管理技術，比如放松、呼吸控制，這些技術有可能幫助控制覺醒和惡心5.分心/注意技術對腸胃反應高度警覺在認識到GI的出現并不危險，也不導致嘔吐，對這種行為保持高警覺的需要就會減少6.安全信號的放棄降低自我效能感在沒有丈夫的情況下提高活動能力，LJ學著去培養自我效能感安全信號放棄安全信號是治療的核心部分第48頁/共61頁表3以案例概念化為基礎的治療匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治療構成案例概念化構成的表述描述1.暴露避免攝入危險性食物等暴露療法是鼓勵病人將自己暴露在具有危險感的刺激下接觸危險性刺激而受到的懲罰當因為危險食物，人，以及危險場景引起的焦慮因治療而減少時，懲罰方式的行為也會隨著減少焦慮增加重復暴露在危險性刺激下，適應性行為就會發生感到無力抑制尋求安全感成功地暴露在危險新刺激下，沒有后退，或者缺乏安全感，從而促進建立自我效能感第49頁/共61頁表3以案例概念化為基礎的治療匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治療結構案例概念化構成的表述描述2.反應抑制安全尋求安全感行為反應抑制安全要求不能從她的丈夫那尋求安全感強化尋求安全感行為通過抑制尋求安全感，這種行為將不再得到鞏固感到沒有丈夫就沒有辦法去應對在沒有丈夫的情況下，處理焦慮和惡心會促進建立自我效能感第50頁/共61頁表3以案例概念化為基礎的治療匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治療結構案例概念化構成的表述描述3.認知重構惡心或者嘔吐即將來臨的災難性信念認知重構的目標在于建立這樣的一種認知，即惡心或者嘔吐只是可能而不是必然感到沒有能力去抑制尋求安全感認知重構能夠直接面對這樣的信念——病人有能力去抵抗尋求安全感的欲望第51