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綜合性醫院抑郁焦慮性障礙識別及藥品治療選擇

王煥林解放軍第一0二醫院全軍精神醫學中心綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第1頁2一、綜合性醫院常見抑郁性障礙綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第2頁3設有精神科（臨床心理科）精神科醫生與相關科室良好互動會診—聯絡貫通于醫療全過程美國綜合醫院精神衛生服務模式綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第3頁4日本綜合醫院精神衛生服務模式綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第4頁5綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第5頁6ShimanePrefecturalCentralHospital身體科病棟のみ68%精神科→身體科4%精神科病棟のみ9%精神科16%整形外科8%外科9%脳外科4%內科33%神経內科6%救搶救命科24%最初に入院した診療科治療を受けた病棟自宅9%転院元87%身體科醫療施設3%老人施設1%退院先身體科→精神科19%身體合併癥治療病棟と退院先平成8月～平成8月の救急入院患者（ｎ＝90）綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第6頁7ShimanePrefecturalCentralHospital身體疾患患者の精神疾患合併率うつ病適応障害せん妄神経癥正常終末期がん不特定頭頚部がん乳がん白血病良性疾患020406080100綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第7頁8慢性疾病共病抑郁發病率SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,42%25%17%12%27%帕金森氏癥癌癥糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿爾茨海默氏癥23%51%11%綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第8頁9（一）識別抑郁性障礙主要性危害身心健康常見病（僅次于心血管病）位居第四致殘性疾病（WHO1999）

年它可能躍居第二對生物學壽命影響（自殺）徑直就醫以策安全綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第9頁10不是單一精神科問題，需要臨床各科醫生識別和處理軀體疾病可出現不一樣程度抑郁，影響原發病治療、康復和預后生物-心理-社會醫學模式指導患者全病程治療綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第10頁11“你失眠頭痛頭昏沒精神，可又查不出病。要不，找精神科醫生試試”我又不是‘神經病’“叫我找精神科醫生干什么?”醫患之間不良認知互動綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第11頁12（二）抑郁癥患病率全球抑郁癥患病率為3%～5%（WHO）歐美—10%()北京—3.8%;（.JAMA）上海—2.5%（.JAMA）（中國抑郁癥患者約2600萬!）綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第12頁13心境低落疲憊、乏力易醒、失眠易傷感、想哭焦慮、擔心、不安消極意念、自殺、自傷（三）抑郁癥主要臨床表現經典抑郁—精神性抑郁抑郁癥經典癥狀綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第13頁14失眠癥神經衰弱隱匿性抑郁—軀體癥狀為主亞臨床型抑郁軀體疾病伴發抑郁(抑郁綜合征)

（四）抑郁癥判別診療綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第14頁15接收率、識別率、診治率有待提升大約三分之一患者從未診治大多數抑郁癥狀并未引發患者、家眷、醫生重視非精神科醫生漏診者高達60%綜合醫院就診者中，接收合理治療者僅10%大多數軀體疾病伴發抑郁性障礙被忽略（五）診治抑郁癥亟待處理問題綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第15頁16二、綜合性醫院常見焦慮性障礙綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第16頁17(一)焦慮障礙臨床類型

內因性焦慮：廣泛性焦慮驚慌障礙外因性焦慮：心因性焦慮重大疾病所致焦慮綜合征術前、重大檢驗或治療前焦慮綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第17頁18(二)焦慮主要癥狀心理：內心焦慮、煩躁、擔心、害怕、驚慌；生理：植物神經系統功效紊亂（如呼吸急促、口干、

出汗、蒼白、震顫、胸悶、胸痛、心悸、頭痛、尿頻、尿急等），及食欲下降、體重減輕、入睡困難、噩夢等癥狀；行為：焦慮運動表現，如患者抓耳撓腮、搓手頓足、翻弄衣物、坐立不安、不停走動。綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第18頁19三、綜合性醫院患者抑郁焦慮共病現象綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第19頁20軀體癥狀焦慮抑郁關鍵癥狀群易疲乏，無動力軀體癥狀和焦慮是兩種經常掩蓋抑郁關鍵癥狀癥狀群可能掩蓋抑郁關鍵癥狀情況綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第20頁21（一）共病臨床表現1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過分擔憂神經系統癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統/消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第21頁22抑郁和焦慮共病，使治療預后更差*27%

(強迫+抑郁5)37%

(社交焦慮+抑郁2)62%

(廣泛性焦慮+抑郁1)56%(驚慌+抑郁3)48%

(創傷后應激障礙+抑郁4)42%(特殊恐懼+抑郁2)廣泛性焦慮驚慌障礙特殊恐懼創傷后應激障礙社交焦慮強迫癥抑郁癥*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第22頁23（二）共病對臨床進程和預后有不良影響

可能造成癥狀更為嚴重而復雜1-3

自殺危險性增加3

預后不良2,3

影響生活質量1-3

消耗更多衛生資源11Rouillon.EurNeuropsychopharmacol1999;9:S87–922Clayton.JClinPsychiatry1990;51(Suppl11):35–93Zajecka,Ross.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第23頁24四、抑郁和焦慮障礙發病機制綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第24頁25HippocampusAmygdalaCingulatecortexPrefrontalcortex抑郁癥可能存在神經解剖易感部位綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第25頁26應激2糖皮質激素BDNF正常存活和生長神經元萎縮/凋亡樹突分支1應激和細胞凋亡:抑郁癥一個病理機制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.大腦神經元營養因子1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.;48:732-739.綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第26頁27FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.;63:382-383.抑郁癥與5-HT和NE代謝障礙相關5-羥色胺（5-HT）and去甲腎上腺素（NE）通路介導包含情緒、睡眠、食欲及痛覺在內各種大腦和脊髓功效中縫背核

中縫核尾端側蓋核NA細胞系統藍斑NE抑郁情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲改變/快感缺失關節、四肢、背部及腹部等隱痛.頭痛胃腸道主訴對疼痛調整效應5-HT–綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第27頁28五、抑郁焦慮障礙治療綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第28頁29Safety（安全性）T

olerance（耐受性）E

fficacy（有效性）P

ayment（經濟性）S

implicity（易用性）抑郁焦慮藥品治療選擇標準綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第29頁30（一）選擇性5-HT再攝取阻滯劑(SSRI)帕羅西汀(parloxetine)氟西汀(fluoxetine)舍曲林(sertraline)

氟伏沙明(flovoxamine)

西酞普蘭(citalopram)綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第30頁31（二）5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）

博樂欣（Venlafaxine）綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第31頁32SRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology()選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）SRINRIDRISNRISSRI5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）SSRI與SNRI作用機理異同綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第32頁33SNRI臨床療效更高同時作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統（雙重再攝取抑制）抗抑郁藥品：有廣泛作用譜，對抑郁、焦慮都有效1到達更高臨床治愈率1-4，消除軀體癥狀NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第33頁34COMPARE研究：

文拉法辛消除軀體癥狀對照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.*P0.001vs.撫慰劑.?P<0.01vs.對照藥.?P<0.05vs.對照藥.§P<0.001vs.對照藥.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,;SanFrancisco,Calif.總體軀體癥狀(條目得分=0)背痛頭痛肌肉痛喪失精力疲乏對31個雙盲隨機對照研究原始資料合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)對照藥(n=3,217)撫慰劑(n=932)有癥狀改進患者(總體軀體癥狀條目得分=0),%綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第34頁35文拉法辛有效治療抑郁患者焦慮癥狀Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦慮減輕新出現焦慮撫慰劑文拉法辛緩釋片*%患者*P=0.031與撫慰劑比較，ITT患者=191?HAM-D焦慮－精神性項目分??治療周綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第35頁36SNRI、SSRI使用方法文拉法辛（博樂欣）起始劑量：緩釋片75mg，一天一次1-2周后依據病情增加到150mg/天假如需要，可繼續增至225mg，一天一次起始劑量：50mg，一天一次1-2周后酌情增至100mg/天必要時可增至150mg，一天一次起始劑量：20mg，一天一次1-2周后酌情增至40mg/天舍曲林（左洛復）帕羅西汀（賽樂特）綜合性醫院抑郁焦慮性障礙的識別和藥物治療選擇第36頁37(五)SSRI、SNRI不良反應SSRI因其藥理作用機制單一，故副反應輕