IABP主動脈內球囊反搏泵的臨床使用演示文稿現在是1頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP主動脈內球囊反搏泵的臨床使用現在是2頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP是一種血管內、類似導管的裝置，具有一容量為30～50ml的球囊，定植于胸主動脈內(位于左鎖骨下動脈以遠與腎動脈以近之間的動脈內)。可經皮插入或直接經動脈插管由股動脈插入。當經皮插入時，可經鞘管或直接(無鞘管)植入球囊。置于LSA與腎A之間AO內的球囊，在體外觸發信號與驅動裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內血流，使AO內DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周圍循環血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機體內環境，有利于危重及休克患者的功能恢復。現在是3頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處增加冠狀動脈血流 減輕后負荷提高舒張壓 縮短等容收縮時相增加冠狀動脈側枝循環 增加心搏出量增加體循環的灌注 提高心輸出量

IABP的主要組成部分：主要由球囊導管及控制驅動和監測警報系統組成。球囊導管：球囊的舒縮使AO內的壓力與流經AO的血流發生改變，且可測定AOP。球囊容量成人為20-50ml，小兒為4-15ml。應根據病人年齡、體重、身高來選擇球囊容量。根據身高的選擇方法為：身高<160cm160-180cm>180cm球囊選擇30ml40ml50ml 現在是4頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊容量一般相當于心臟SV的50%。球囊擴張程度以達AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會加重全血細胞破壞及可能的主動脈壁損傷。氣囊充氣時間應始于心臟舒張開始之時，在整個舒張過程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應處于心臟收縮開始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時間極為重要。只有精確的充氣時間才能達到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時增加到達遠端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側枝循環隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時間的優點是：1、整個收縮期內球囊排空，使后負荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負荷量也會↓；4、對VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。現在是5頁\一共有51頁\編輯于星期一控制驅動及報警系統：主機裝置全自動控制，操作簡單實用。應用驅動控制系統包括觸發裝置（心電圖觸發，動脈壓力波觸發等）、壓力氣源、控制器、監測儀及示波器、警報裝置等部分。嚴謹的報警設計，尤其是氣囊在患者血管內的壓力值、氣量、及運動情況，電腦會同時同步作出檢測。提供自動報警說明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據氣體的密度和黏度選擇驅動氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價廉、無氣栓的優點為常用氣體。氦氣優點為氣體運輸時具有最小的層流和很快的擴張性，便于球囊舒縮，這對快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監測及報警系統上均電腦化管理，操作簡便、直接，增加了安全性、使反搏機能有效安全運轉。現在是6頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP球囊插入前的評估球囊插入之前，仔細檢查與核對足背A。根據身高選擇球囊。嚴格評估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準觸覺及運動、足背/橈動脈指數（A/Bindex）=足背ASBP/橈ASBP。A/B指數：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環受損、0.40-0.60為中度循環受損、<0.40為重度循環受損。監測的是其變化而非某一定值。血液動力學評價：CO、PAWP、CVP；完整的神經系統檢查；患者及家屬對IABP的了解。現在是7頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP的置入

通常經皮股動脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動脈。置入股動脈擴張器，將擴張器及鞘管送入降主動脈胸段，撤出擴張器，將IAB插入導引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動脈開口遠端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內氣體，連接至床旁控制器，啟動。使IAB與病人動脈壓力曲線保持1:2同步，設定充氣、排氣時間，調整增益為1:1。對于未進行手術治療的病人建議使用肝素。頻發早搏者使用動脈壓力觸發可能更有效。立即拔出球囊的絕對指證：連接球囊的氣體管線內出現血液(提示球囊破裂)、球囊無法調節、或進行性肢體缺血以及即將發生的肢體壞死。IABP也可以在直視下置入股動脈。暴露股動脈后，將一段長5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動脈上。將IAB經人工血管置入股動脈，定位后結扎人工血管固定IAB。當病人有腹主動脈瘤或其他嚴重外周血管病變時，可以在開胸手術時直接將IAB插入胸主動脈。現在是8頁\一共有51頁\編輯于星期一圖A：球囊導管位置接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟現在是9頁\一共有51頁\編輯于星期一圖B圖A、B：自股A植入IABP導管，左室收縮期球囊突然回縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動脈壓現在是10頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊位置過低現在是11頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣充氣阻斷主動脈截面積：85%IAB導管阻塞面積現在是12頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP指證心源性休克：心臟切開術后、AMI、AMI機械并發癥(MR、VSD)CABG：術前：嚴重的LV功能不全、頑固的缺血性心律失常術后：心臟切開后心源性休克非外科性血管重建血流動力學不穩定的梗死病人高危PCI：嚴重LV功能不全病人、復雜冠脈疾病心室輔助泵插入前穩定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關的室性心律失常現在是13頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP禁忌癥絕對禁忌癥主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥AO-髂A或髂股A疾病腹主動脈或胸降主動脈動脈瘤新近腹股溝部手術過度肥胖。現在是14頁\一共有51頁\編輯于星期一Timing－充放氣時機Inflate 充氣Deflate 放氣現在是15頁\一共有51頁\編輯于星期一怎樣才能正確調節充、放氣時機?

根據動脈壓力波形調節現在是16頁\一共有51頁\編輯于星期一動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP收縮峰壓舒張期切跡（DN）AVO主動脈瓣開放AVOAEDP主動脈舒張末壓IVC等容收縮25%SV75%SVXX現在是17頁\一共有51頁\編輯于星期一APSP輔助的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動脈舒張末壓DN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設：BP=90/70現在是18頁\一共有51頁\編輯于星期一動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:2現在是19頁\一共有51頁\編輯于星期一AssistRatios1:11:21:4現在是20頁\一共有51頁\編輯于星期一PDP舒張峰壓

應大于PSP收縮峰壓

（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠遠大于球囊容量 2.球囊位置太低：因留下更大的血量移動空間、球囊效力下降。 3.嚴重低血容量：最佳增量發生于SV=氣囊容量，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會↓。 4.球囊充氣量太小：因氣囊周圍的血液也將被驅動故前向血流的移動量↓。 5.氣囊未充分打開、氣囊充氣過晚、氣囊誤置入AO壁內、氣囊容量未達到最大量。6.體循環阻力太低

PSPPSPPDP舒張峰壓現在是21頁\一共有51頁\編輯于星期一inflationDN比較充氣時機和DN的位置DNDNJustpriortoDN現在是22頁\一共有51頁\編輯于星期一deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSP輔助的收縮峰壓BAEDP球囊主動脈舒張末壓PAEDP病人主動脈舒張末壓現在是23頁\一共有51頁\編輯于星期一后負荷減低不明顯可能原因

球囊充氣量未達最大容量主動脈壁順應性差導管位置不正確

PSPAPSPBAEDPPAEDP現在是24頁\一共有51頁\編輯于星期一充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

現在是25頁\一共有51頁\編輯于星期一充氣過早：在AV關閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關閉、SV↓。如充氣過早，某些血液可返流至LV。充氣發生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期現在是26頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響 ? 主動脈瓣提前關閉

?

可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP

?

增加LV室壁張力或后負荷 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負荷增加

?

主動脈返流

?

增加MVO2需求

現在是27頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正過程現在是28頁\一共有51頁\編輯于星期一充氣過晚：充氣滯后于AV關閉，即在重播波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓現在是29頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響PDP(舒張峰壓)增加不明顯

冠狀動脈灌注不滿意

現在是30頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣過早:正常情況下放氣應恰在心室射血之前，如放氣過早血液將回填主動脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張增壓)不滿意、BAEDP變淺或回至基線，即≤PAEDP、APSP可能↑現在是31頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響

?

冠脈灌注不滿意

?

冠脈及頸動脈可能出現血液逆流

? 后負荷的降低不滿意 ?MVO2需求增加

現在是32頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正放氣過早現在是33頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣過晚：當LV射血時，球囊仍在充氣狀態。因此抵抗左室射血的壓力(后負荷)高于無IABP時。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長、舒張期增壓時間似乎增寬。現在是34頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響

?

后負荷的降低缺如

?

由于LV射血面對了更大的阻力以及等容收縮時間的延長可導致心肌氧耗(MVO2)↑ ? IAB可妨礙左室射血、增加后負荷

現在是35頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正放氣過晚現在是36頁\一共有51頁\編輯于星期一充放氣時機三步曲

充氣 1. 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

現在是37頁\一共有51頁\編輯于星期一充放氣時機三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

現在是38頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ECGPatternThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.現在是39頁\一共有51頁\編輯于星期一Trigger－觸發模式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon. Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.現在是40頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ECGPeakThecomputeranalyzesthe

heightandslope

ofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.現在是41頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

A-FIBThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.現在是42頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

VPaceThecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.現在是43頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

APaceThecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.

Mustbe100%paced.現在是44頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ArterialPressureThecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.現在是45頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

InternalTheballooninflatesanddeflatesatapresetrateregardlessofthepatient’scardiacactivity.ThismodeisonlytobeusedwhenthereisnocardiacoutputandnoECG.Presetrateis80.

Maybevariedbetween40to120bpm.現在是46頁\一共有51頁\編輯于星期一護理項目

觀察反搏效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷，IABP導管位置正確與否IABP工作情況觸發時機，觸發模式，反搏比例

現在是47頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP并發癥女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發癥出現的危險因素。發生率在5～35%。MeharwalZS觀察911例CABG術中IABP病人，5.9%有嚴重血管并發癥，5.8%輕微血管并發癥，肢體缺血需手術切除血栓栓子2.5%。術前IABP的血管并發癥<手術室麻醉前進行的IABP。年齡、三支血管病變、IABP指征、左室室壁瘤手術及使用帶鞘的球囊均為發生血管并發癥的獨立危險因素。IABP各階段的常見并發癥如下：球囊插入期主動脈內膜損傷，動脈破裂：發生率2～4%。血栓脫落而產生栓塞；股動脈阻塞致腿部血流受阻；無法通過IABP導管,約20%病人因AO-髂A粥樣硬化，管腔狹窄無法置入IABP導管。現在是48頁\一共有51頁\編輯于星期一反搏期血栓形成:長期臥床，抗凝不當易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應用中應保持球囊在體內持續浮動，保持ACT150～180秒氣栓:球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內氣體抽出，保證安全；血小板生成減少感染:嚴重時敗血癥。植入時應嚴格無菌操作，用抗生素預防，出血:可見于球囊插入點、侵入監視線及壓力造成之潰瘍出血。主動脈破裂:因IABP導管安裝所致的循環受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻ICU綜合征下肢缺血：導管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時有發生。因此，IABP應盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。現在是49頁\一共有51頁\編輯于星期一