IABP主動脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP主動脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP是一種血管內(nèi)、類似導管的裝置，具有一容量為30～50ml的球囊，定植于胸主動脈內(nèi)(位于左鎖骨下動脈以遠與腎動脈以近之間的動脈內(nèi))。可經(jīng)皮插入或直接經(jīng)動脈插管由股動脈插入。當經(jīng)皮插入時，可經(jīng)鞘管或直接(無鞘管)植入球囊。置于LSA與腎A之間AO內(nèi)的球囊，在體外觸發(fā)信號與驅(qū)動裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內(nèi)血流，使AO內(nèi)DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周圍循環(huán)血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機體內(nèi)環(huán)境，有利于危重及休克患者的功能恢復(fù)。現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處增加冠狀動脈血流 減輕后負荷提高舒張壓 縮短等容收縮時相增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量

IABP的主要組成部分：主要由球囊導管及控制驅(qū)動和監(jiān)測警報系統(tǒng)組成。球囊導管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測定AOP。球囊容量成人為20-50ml，小兒為4-15ml。應(yīng)根據(jù)病人年齡、體重、身高來選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為：身高<160cm160-180cm>180cm球囊選擇30ml40ml50ml 現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊容量一般相當于心臟SV的50%。球囊擴張程度以達AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會加重全血細胞破壞及可能的主動脈壁損傷。氣囊充氣時間應(yīng)始于心臟舒張開始之時，在整個舒張過程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應(yīng)處于心臟收縮開始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時間極為重要。只有精確的充氣時間才能達到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時增加到達遠端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側(cè)枝循環(huán)隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時間的優(yōu)點是：1、整個收縮期內(nèi)球囊排空，使后負荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負荷量也會↓；4、對VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期一控制驅(qū)動及報警系統(tǒng)：主機裝置全自動控制，操作簡單實用。應(yīng)用驅(qū)動控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、控制器、監(jiān)測儀及示波器、警報裝置等部分。嚴謹?shù)膱缶O(shè)計，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運動情況，電腦會同時同步作出檢測。提供自動報警說明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅(qū)動氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價廉、無氣栓的優(yōu)點為常用氣體。氦氣優(yōu)點為氣體運輸時具有最小的層流和很快的擴張性，便于球囊舒縮，這對快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測及報警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡便、直接，增加了安全性、使反搏機能有效安全運轉(zhuǎn)。現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP球囊插入前的評估球囊插入之前，仔細檢查與核對足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴格評估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準觸覺及運動、足背/橈動脈指數(shù)（A/Bindex）=足背ASBP/橈ASBP。A/B指數(shù)：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環(huán)受損、0.40-0.60為中度循環(huán)受損、<0.40為重度循環(huán)受損。監(jiān)測的是其變化而非某一定值。血液動力學評價：CO、PAWP、CVP；完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；患者及家屬對IABP的了解。現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP的置入

通常經(jīng)皮股動脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動脈。置入股動脈擴張器，將擴張器及鞘管送入降主動脈胸段，撤出擴張器，將IAB插入導引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動脈開口遠端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內(nèi)氣體，連接至床旁控制器，啟動。使IAB與病人動脈壓力曲線保持1:2同步，設(shè)定充氣、排氣時間，調(diào)整增益為1:1。對于未進行手術(shù)治療的病人建議使用肝素。頻發(fā)早搏者使用動脈壓力觸發(fā)可能更有效。立即拔出球囊的絕對指證：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無法調(diào)節(jié)、或進行性肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死。IABP也可以在直視下置入股動脈。暴露股動脈后，將一段長5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動脈上。將IAB經(jīng)人工血管置入股動脈，定位后結(jié)扎人工血管固定IAB。當病人有腹主動脈瘤或其他嚴重外周血管病變時，可以在開胸手術(shù)時直接將IAB插入胸主動脈。現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期一圖A：球囊導管位置接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期一圖B圖A、B：自股A植入IABP導管，左室收縮期球囊突然回縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動脈壓現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期一球囊位置過低現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣充氣阻斷主動脈截面積：85%IAB導管阻塞面積現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP指證心源性休克：心臟切開術(shù)后、AMI、AMI機械并發(fā)癥(MR、VSD)CABG：術(shù)前：嚴重的LV功能不全、頑固的缺血性心律失常術(shù)后：心臟切開后心源性休克非外科性血管重建血流動力學不穩(wěn)定的梗死病人高危PCI：嚴重LV功能不全病人、復(fù)雜冠脈疾病心室輔助泵插入前穩(wěn)定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關(guān)的室性心律失常現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP禁忌癥絕對禁忌癥主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥AO-髂A或髂股A疾病腹主動脈或胸降主動脈動脈瘤新近腹股溝部手術(shù)過度肥胖。現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期一Timing－充放氣時機Inflate 充氣Deflate 放氣現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期一怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?

根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期一動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP收縮峰壓舒張期切跡（DN）AVO主動脈瓣開放AVOAEDP主動脈舒張末壓IVC等容收縮25%SV75%SVXX現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期一APSP輔助的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動脈舒張末壓DN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設(shè)：BP=90/70現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期一動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:2現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期一AssistRatios1:11:21:4現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期一PDP舒張峰壓

應(yīng)大于PSP收縮峰壓

（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠遠大于球囊容量 2.球囊位置太低：因留下更大的血量移動空間、球囊效力下降。 3.嚴重低血容量：最佳增量發(fā)生于SV=氣囊容量，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會↓。 4.球囊充氣量太小：因氣囊周圍的血液也將被驅(qū)動故前向血流的移動量↓。 5.氣囊未充分打開、氣囊充氣過晚、氣囊誤置入AO壁內(nèi)、氣囊容量未達到最大量。6.體循環(huán)阻力太低

PSPPSPPDP舒張峰壓現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期一inflationDN比較充氣時機和DN的位置DNDNJustpriortoDN現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期一deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSP輔助的收縮峰壓BAEDP球囊主動脈舒張末壓PAEDP病人主動脈舒張末壓現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期一后負荷減低不明顯可能原因

球囊充氣量未達最大容量主動脈壁順應(yīng)性差導管位置不正確

PSPAPSPBAEDPPAEDP現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期一充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期一充氣過早：在AV關(guān)閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關(guān)閉、SV↓。如充氣過早，某些血液可返流至LV。充氣發(fā)生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響 ? 主動脈瓣提前關(guān)閉

?

可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP

?

增加LV室壁張力或后負荷 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負荷增加

?

主動脈返流

?

增加MVO2需求

現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正過程現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期一充氣過晚：充氣滯后于AV關(guān)閉，即在重播波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響PDP(舒張峰壓)增加不明顯

冠狀動脈灌注不滿意

現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣過早:正常情況下放氣應(yīng)恰在心室射血之前，如放氣過早血液將回填主動脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張增壓)不滿意、BAEDP變淺或回至基線，即≤PAEDP、APSP可能↑現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響

?

冠脈灌注不滿意

?

冠脈及頸動脈可能出現(xiàn)血液逆流

? 后負荷的降低不滿意 ?MVO2需求增加

現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正放氣過早現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期一放氣過晚：當LV射血時，球囊仍在充氣狀態(tài)。因此抵抗左室射血的壓力(后負荷)高于無IABP時。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長、舒張期增壓時間似乎增寬。現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期一血流動力學影響

?

后負荷的降低缺如

?

由于LV射血面對了更大的阻力以及等容收縮時間的延長可導致心肌氧耗(MVO2)↑ ? IAB可妨礙左室射血、增加后負荷

現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期一矯正放氣過晚現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期一充放氣時機三步曲

充氣 1. 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期一充放氣時機三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ECGPatternThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期一Trigger－觸發(fā)模式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon. Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ECGPeakThecomputeranalyzesthe

heightandslope

ofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

A-FIBThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

VPaceThecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

APaceThecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.

Mustbe100%paced.現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

ArterialPressureThecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期一TriggerModes

InternalTheballooninflatesanddeflatesatapresetrateregardlessofthepatient’scardiacactivity.ThismodeisonlytobeusedwhenthereisnocardiacoutputandnoECG.Presetrateis80.

Maybevariedbetween40to120bpm.現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期一護理項目

觀察反搏效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷，IABP導管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例

現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期一IABP并發(fā)癥女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發(fā)癥出現(xiàn)的危險因素。發(fā)生率在5～35%。MeharwalZS觀察911例CABG術(shù)中IABP病人，5.9%有嚴重血管并發(fā)癥，5.8%輕微血管并發(fā)癥，肢體缺血需手術(shù)切除血栓栓子2.5%。術(shù)前IABP的血管并發(fā)癥<手術(shù)室麻醉前進行的IABP。年齡、三支血管病變、IABP指征、左室室壁瘤手術(shù)及使用帶鞘的球囊均為發(fā)生血管并發(fā)癥的獨立危險因素。IABP各階段的常見并發(fā)癥如下：球囊插入期主動脈內(nèi)膜損傷，動脈破裂：發(fā)生率2～4%。血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；股動脈阻塞致腿部血流受阻；無法通過IABP導管,約20%病人因AO-髂A粥樣硬化，管腔狹窄無法置入IABP導管。現(xiàn)在是48頁\一共有51頁\編輯于星期一反搏期血栓形成:長期臥床，抗凝不當易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動，保持ACT150～180秒氣栓:球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全；血小板生成減少感染:嚴重時敗血癥。植入時應(yīng)嚴格無菌操作，用抗生素預(yù)防，出血:可見于球囊插入點、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。主動脈破裂:因IABP導管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻ICU綜合征下肢缺血：導管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。現(xiàn)在是49頁\一共有51頁\編輯于星期一