附件2受理編號：魯衛水申字受理編號：魯衛水申字()第號受理日期：年月日國產涉及飲用水衛生安全產品衛生許可申請表產品名稱：鉑海牌給水用內涂聚乙烯球墨鑄鐵管件山東省衛生和計劃生育委員會制填表說明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字)，不得手寫，所提交材料盡也許反正面打印、復印。2、申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項，空項填“無”。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、申請材料一式二份（原件一份，復印件一份），公司提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由公司法定代表人逐頁簽字確認。4、填寫此表前，請認真閱讀有關法規。未按申報規定申報的產品，將不予受理。產品類別輸配水設備配件生產公司名稱濰坊鉑海機械有限公司生產公司地址濰坊市濰城區西環路鐵路橋南申報單位濰坊鉑海機械有限公司注冊地址濰坊市濰城區西環路鐵路橋南法定代表人李貴亮聯系人姜官玉傳真聯系電話手機保證書附資料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此導致的一切后果。生產公司（簽章）法定代表人（簽字）年月日申報單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請在所提供資料前的□內打“√”）□1.1衛生行政許可申請表；（紙質原件、復印件一式一份）□1.2綜合監督執法機構出具的生產能力審核意見（含審核材料）；（紙質原件、復印件一式一份）□1.3產品檢查報告（附檢查申請表、檢查受理告知書、產品說明書、樣品采樣記錄）；（紙質復印件一式兩份）□1.4封樣樣品一件（大型水質解決器提交產品照片）。（原件一份）*9.綜合監督執法機構出具的生產能力審核意見中的審核材料是指：□9.1生產能力審核申請表；（紙質原件、復印件一式一份）□9.2委托采封樣申請表；（紙質原件、復印件一式一份）□9.3產品材料及配方；（紙質原件、復印件一式一份）□9.4生產工藝簡述及簡圖；（紙質原件、復印件一式一份）□9.5生產設備及檢查設備清單；（紙質原件、復印件一式一份）□9.6產品標簽（銘牌）、說明書；（紙質原件、復印件一式一份）□9.7申請無負壓供水設備、飲水機、水質解決器許可的，應當提交與水接觸重要材料的衛生安全合格證明；（紙質復印件一式兩份）□9.8公司標準（申請延續許可有效期的，提供經備案的公司標準，進口產品提交產品質量標準）；（紙質復印件一式兩份）□9.9產品彩色照片（系列產品所有型號均應當提交）；（紙質復印件一式兩份）□9.10委托生產的，應當提交委托加工協議。被委托方應有與委托產品同類產品的衛生許可批件；（紙質復印件一式兩份）□9.11產品名稱中使用注冊商標的，應提供商標注冊或受理證明；（紙質復印件一式兩份）□9.12生產廠區位置圖、生產車間平面布局圖；（國產產品提交）（紙質原件、復印件一式一份）□9.13申請單位和實際生產公司的工商營業執照復印件；（國產產品提交）（紙質復印件一式兩份）□9.14生產場地使用證明；（國產產品提交）（紙質復印件一式兩份）□9.15在華責任單位的工商營業執照復印件；（進口產品提交）（紙質復印件一式兩份）□9.16生產國（地區）允許生產銷售的證明文獻；（進口產品提交）（紙質復印件一式兩份）□9.17在華責任單位授權書；（進口產品提交）（紙質復印件一式兩份）□9.18委托采封樣產品進口報關單。（進口產品提交）（紙質復印件一式兩份）其它需要說明的問題無附件4涉水產品生產公司生產能力審核申請表產品名稱輸配水設備濰坊鉑海機械有限公司地址濰坊市濰城區西環路鐵路橋南濰坊鉑海機械有限公司衛生許可證號生產地址濰坊市濰城區西環路鐵路橋南郵編261000聯系人姜官玉聯系電話保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定，所提供樣品為本公司按照所提供配方（或產品結構圖）和工藝生產而來，不是實驗室配制產品。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此導致的一切后果。申請單位/生產單位（公章）：申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）申請者（署名）：申請日期：委托采（封）樣申請表產品名稱產品類別輸配水設備生產日期或批號規格生產單位名稱濰坊鉑海機械有限公司生產公司衛生許可證號生產地址濰坊市濰城區西環路鐵路橋南郵編261000擬封（采）樣總量擬封包裝數每包裝各封多少樣品備注：生產單位蓋章：申請日期：年月日經辦人（委托代理人）證明委托人：李貴亮經辦人（被委托人）：姜官玉聯系電話（手機）：（