規章制度（一）工作制度1．標本的采集、運輸制度（1）門診病人的血液標本由中心抽血室工作人員抽取。（2）急診病人的血液標本由急診值班人員抽取（3）住院病人的血液標本由病區護士抽取。（4）抽血全部運用負壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作。（5）腦脊液、關節液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫師留取。（6）尿液、糞便、痰液等標本由醫生、護士或檢驗人員指導、并交待留意事項后，病人自行留取。（7）全部采集的標本必需剛好送檢，并應注明標本采集時間，急診標本應注明“急”。（8）標本容器上必需貼有檢驗報告單聯號。（9）同一標本，對應多張化驗單檢查時，需將全部化驗單的聯號一并貼上。（10）住院病人標本的運輸工作一律由病區護工負責，不接受住院病人或家屬自行送檢的標本。2．標本驗收制度（1）門、急診檢驗標本由接診人員負責驗收，其他標本由各試驗室工作人員負責驗收。（2）驗收內容包括檢驗申請單填寫是否完整、標本及采集容器是否合格、標本與申請單聯號是否一樣、是否已交費等。（3）驗收不合格的標本應馬上拒收，沒有馬上拒收的應在當日退回。（4）全部拒收或退回標本均應在登記本上登記，登記內容包括：病人姓名、病區、床號、送檢醫師、送檢項目、拒收(退回)緣由、拒收時間、經手人等。3．候檢標本保存制度（1）候檢標本是指當日不做檢測或由于某種緣由不能在規定時間內進行檢測的標本。（2）候檢標本保存的前提是不影響檢測結果，全部因放置時間過長可影響檢測結果的項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。（3）候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。（4）候檢標本的保存由各試驗室項目檢測者負責。4．標本編號、離心制度（1）編號前需對檢驗項目、檢驗標本進行其次次核對驗收，以免檢測錯誤。（2）編號時需耐性、細致、字跡清晰，標本與化驗單編號號應一樣，避開重號、漏號。（3）發覺編號有重號時應剛好向室負責人匯報，實行措施、妥當處理，并在差錯、投訴登記本上進行登記。（4）須要用血清或血漿測定的項目，應盡快離心分別標本，離心速度和時間應按測定項目要求執行，不得隨意更改。（5）離心前標本剝離應防止標本溶血和標本間交叉污染。（6）離心破裂的標本應在結果登記本和化驗單上注明，并剛好通知醫生和病人。5.檢驗結果審核制度（1）審核者必需是主管檢驗師以上的工作人員。（2）審核內容包括：檢查項目是否符合、檢驗報告是否完整等。（3）部分病人做疾病的試驗組合檢查，應審核結果間的相關性。（4）同一病人多次進行同種項目檢查應審核前后結果的一樣性。（5）審核者對檢驗報告單的質量負責。6.結果記錄保存制度（1）各項檢驗結果的原始數據均應有書面或微機存盤記錄。（2）結果記錄包括病人姓名、病區、床號、檢查項目、檢查結果、檢查時間等。（3）全部記錄至少保存2年，原始檢驗申請單保存半年。（4）計算機保存的數據，每3個月需備份一次，以防數據丟失。（5）各試驗室結果記錄均應有專人、定點保存，不得隨意存放。（6）檢驗結果記錄只有患者或與患者治療有關的臨床醫師有權查閱。7.檢驗結果報告制度（1）發檢驗報告前必需確認當天的質控標本測定值在受控范圍內。（2）報告單必需按檢驗結果審核制度審核，由測定者和審核者共同蓋章后方可發出，急診檢驗結果剛好電話報告臨床，正式報告單由上級醫生審核簽章后發放。（3）檢驗報告結果必需真實、牢靠，不得出具虛假報告單。（4）報告單必需包括檢測試驗室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號、標本類別、報告時間、測定值和參考值等，急診及某些特別項目要填寫收到時間和發出時間。（5）檢驗報告單必需在科室規定的時間內發放，逾期不能發出的需向科室匯報，說明緣由，并在登記本上登記。（6）除門、急診以外，科室的全部化驗結果均應有專人在規定的時間內投放到指定的地點。（7）檢驗結果的報告必需運用法定計量單位。8.分析后標本保存、備查制度（1）除尿液和糞便標本外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。（2）各室標本應按測定日期分別保存，以便查找。（3）保存的標本在臨床醫師或患者要求的狀況下可以對其檢測結果重新復查。9．重要結果登記報告制度（1）重要結果報告四個方面：1）生命緊急值：如血糖過低，血鉀過低或過高；2）重大傳染病、耐藥菌等，如發覺霍亂、艾滋病等；3）血、腦脊液、骨髓培育陽性；4）白細胞過高或過低、血小板過低。（2）檢驗出以上結果必需剛好電話向臨床醫師報告。報告的時間及報告人必需登記。10.室內質限制度（1）各試驗室必需將室內質控工作貫穿到日常檢驗中，質控方法可依據具體測定項目不同自行選擇，依據國內外質控技術發展趨勢逐步完善。（2）每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到試驗室設定的接受范圍，才能簽發當天的化驗報告。（3）當室內質控結果出現失控時，需細致分析、查明緣由，若是真失控，應當在重做的質控結果在控后，對相應的全部失控的患者標本進行重新測定，方可發出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。（4）質控品的訂購由各試驗室上報支配，科室統一支配。（5）質控品的保存由各試驗室指定專人負責。（6）質控品檢測的全過程需嚴格依據說明書要求執行，不能隨意更改。（7）更換質控品應在前一批號未運用完之前，以保證新、舊批號同時運用一段時間，不得運用過期的質控品。（8）各試驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控支配。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。（9）各試驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規設備的工作狀況進行檢查。（10）科室全部運用的儀器必需定期按肯定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結果的精確性和一樣性。（11）科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估。（12）各試驗室都應備有室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小結。11.室間質評制度（1）各試驗室必需無條件參與科室規定的室間質評項目。（2）各試驗室的室間質評活動由室負責人統一支配，科室質量主管督促實施。（3）質控樣品需用常規方法由日常工作人員與病人標本一同測定。不得將質控樣品轉送其他試驗室檢測，也不得就檢測結果與其他試驗室進行溝通。（4）每次室間質評標本的檢測需有具體的書面記錄，記錄內容包括：測定項目、測定方法、出現的問題、報告結果、反饋結果、緣由分析、操作人員簽名、室負責人簽名(編號)。（5）室間質評結果須由試驗室負責人與操作者共同按要求填寫，并進行細致審核，交科主任簽字和質控主管登記備案后，用掛號信寄出。（6）對剩余的室間質評樣品必需盡可能的進行保存，以便收到反饋結果后，對不合格的項目進行重新測定（在不影響檢測結果的狀況下）。（7）各試驗室收到室間質評反饋成果后，需交科主任簽閱，再交科室質量主管統一保存備案。對不合格的項目需集體探討，分析緣由。（8）科室每年7月份和1月份的其次個星期一下午各召開1次室間質評分析會，通報總結各室室間質評成果，提出改進措施。（二）管理制度1.檢驗方法保證制度（1）依據臨床要求選擇開展的檢驗項目，必需滿足臨床須要各試驗室運用的檢驗方法必需能獲得精確、牢靠的試驗數據，必需得到中國藥品監督管理局（SDA）的批準認可。（2）在本科室運用的方法必需得到科主任的同意。（3）所用檢驗方法的質量必需有校準程序和室內質控程序作保證。（4）操作人員必需無條件地執行科室規定的檢驗方法，不得隨意更改，如確需更改，必需履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。2.檢驗方法和/或試劑更換程序（1）檢驗方法或試劑更換前必需書面申請，說明更換緣由，報科主任或分管主任批準后才能更換。（2）在運用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（NCCLS文件EP9-A），以了解兩方法測定得到的結果是否相同或差異是否在充許范圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（NCCLS文件EP10-T2），以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據，更換方法應采納國際或國家有關科學文獻或雜志公布的舉薦方法，要有符合醫學檢驗要求的程序，包括采樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的打算等。（4）更換的新方法必需有性能要求，包括：精確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告范圍、線性、參考值范圍、校準程序和室內質控規則等。3.儀器運用維護制度（1）科室應保證全部儀器設備常常處于常規或急診須要的正常工作狀態。（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份具體的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產或銷售產商及修理服務者的名稱、地址及聯系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺運用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求；⑽操作手冊或運用說明書；⑾運用記錄；⑿故障出現及修理保養記錄；⒀責任人。（3）操作人員應懂得所運用儀器的操作原理并按操作步驟進行規范操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。（4）儀器保養，分為預防性保養和常規保養。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，運用者應按其規定執行。常規保養指每天起先工作前和結束工作后規定做的保養工作；預防性保養指定期（1周，1月）做的保養工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現象，有時亦要定期更換。4．試劑訂購制度（1）科室試劑訂購支配經科主任簽字后，由科秘書統一報醫學工程處或試劑部。各室試劑訂購支配由各室負責人依據運用量和庫存量每周二和周五兩次以書面形式報科秘書。（2）新購或更換試劑由科室提出看法或申請。所購試劑均應符合相關法規。應進行質量、價格、售后服務等方面的比較，杜絕偽劣產品。（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。5．環境衛生責任制（1）科內應保持整齊舒適的工作環境。（2）嚴格依據環保、防疫部門及醫院感染條例的要求，對科內環境衛生責任區明確分工，嚴格檢查。（3）各室物品器具擺放應整齊有序，工作完畢后須對相應設施和環境進行消毒。科內設施如有損壞影響運用或有礙整齊，應剛好報告。（4）在打掃衛生時不得隨意拔出任何醫療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由運用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由修理工程師負責。（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥當保管，各級人員都應按規定的要求運用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合運用。（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶四周應保持干凈。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,全部垃圾均應高壓滅菌后棄去。（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運輸垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。（8）科室對新來的護工應進行上崗前的業務培訓。使他們了解環境衛生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種清潔劑和消毒劑的性能及運用，駕馭消毒、滅菌技能，具有平安操作常識，了解處理各種垃圾的要求。6．試驗室平安管理制度（1）臨床試驗室平安管理的目的：依據國家頒布的法令、法規和單位制訂的平安生產工作管理規定，保障工作人員、病人和進入臨床試驗室人員的平安，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的平安運用，使工作人員在平安的環境和條件下完成日常工作。（2）建立平安管理體系即科室平安生產管理小組，實行平安事故行政責任追究制。（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和珍貴儀器責任到人。進行平安教化和平安督查。（4）電、水、煤氣運用的平安：對科室用電總負荷予以測算，并留有余地，防止超負荷。不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替，以防止電路起火。全部電插座必需平安接地。對大型珍貴儀器應依據儀器設備的要求和工作性質配備穩壓器和不間斷電源。運用電爐時肯定要有人看管。運用電高壓消毒鍋時，肯定要遵守操作程序，以防爆炸。運用煤氣和液化氣時要有人看管，以防燃氣外泄發生事故，運用完畢后肯定要關好開關。下班前肯定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，留意防盜。（5）運用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事務的發生。（6）對工作中可能發生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。（7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便于火警時人員平安撤離。應備有足夠數量的滅火器和防火沙箱。7．投訴處理制度（1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。（2）每位職工都必需細致接受病人和臨床醫師在服務和質量上的投訴，不得推諉。（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必需受理。（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明緣由→耐性說明→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經濟損失→讓投訴者滿足。（5）接受臨床醫師投訴的處理程序是：接待記錄→查明緣由→剛好改正→改進工作→避開同類錯誤。（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，為進入下一個質控環節做好打算。8．人員培訓制度（1）全科員工均享有接著教化的權利，同時也有不斷學習、不斷更新學問，促進學科發展的義務。（2）科室固定一名行政主任特地負責人才培育、人員培訓，并盡可能地為員工供應外出學習的機會。（3）科室每兩周實行一次業務講座，全年不少于24次。（4）有支配地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、溝通等，以自學為主。（5）新來的工作人員必需經過上崗培訓方可簽發報告單，培訓內容包括職業道德、工作看法、工作實力。（6）檢驗士必需參與科室的業務學習，全年不少于20次，應主動自學本專業的基礎理論、基本學問、基本操作，每年參與實習生的出科考試。（7）檢驗師應主動參與科室的業務學習，全年不少于15次，應能勝任全科各試驗室的工作，駕馭儀器的運用，主動自學，必需在任職期滿后能一次性通過職稱考試。（8）主管檢驗師應主動參與科室的業務學習，全年不少于10次，主動自學了解本學科發展動態，每年在科