心肌損傷的生物化學標志物

心肌損傷和心肌梗死心肌損傷包括心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，心肌炎。1典型的持續(xù)的胸疼史2典型的心電圖改變，如st端太高和Q波出現(xiàn)。3心肌酶學的改變以上三項中兩項以上陽性可診斷為急性心肌梗死心肌損傷標志物應具備的條件心肌損傷是指伴隨著心肌細胞壞死的疾病,包括急性心肌梗死(心內(nèi)膜下梗死,穿透性心梗,非Q波性壞死等),不穩(wěn)定性心絞疼,心肌炎等.急性心肌損傷的臨床診斷常依賴心電圖和病史,但心電圖并不能完全解決問題,需要生物化學標志物相配合,更能提高診斷的可靠性,同時,生物化學標志物也是臨床6)能評估溶栓效果及預后情況.傳統(tǒng)的心肌酶譜天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST,GOT乳酸脫氫酶及同工酶LDHLD1LD2a-羥丁酸HBDH磷酸肌酸激酶及同工酶CKCK-MB天門冬氨轉(zhuǎn)氨酶ASTGOT又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶,分子量約100KD,廣泛分布于人體各組織細胞,肝臟,骨骼肌,腎臟,心臟等,RBC內(nèi)GOT約為血清中的10倍,輕度溶血就會使結(jié)果偏高.GOT在AMI發(fā)生后6—12H升高,24—48H達峰值,5—7天降至正常,GOT因不具備組織特異性,所以,單純的GOT升高不能說明任何問題.敏感性不高，特異性較差。乳酸脫氫酶及同工酶LDHLDH廣泛分布于肝臟,心臟,骨骼肌,肺,脾臟,腦,RBC等組織細胞中,分子量約135KD,有5種同工酶,分別以LD1LD2LD3LD4LD5表示.同工酶分布特點:心,腎以LD1為主,LD2次之.肺以LD3LD4為主,骨骼肌,肝以LD5為主,LD4次之,血清中的比例為LD2>LD1>LD3>LD4>LD5,其中,3通常LD1在AMI發(fā)生后6h以后開始升高.由于AMI時LD1的釋放必LD2多,因此LD1/LD2>1.比例倒置對AMI有重要的確診意義.比值的峰值約在24—36h,發(fā)病后約4—7天恢復正常.4當AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5升高時,病人的預后情況必僅出現(xiàn)LD1/LD2倒置差,LD5升高提示病人心衰伴有肝淤血或肝功能衰竭.5HBDHa-羥丁酸測定的是以a-酮丁酸為底物的LD1和LD2。但是，由于具有4個H亞基的LD1比LD2對a-酮丁酸有更多的親和力，所以該指標基本上反映的就是LD1的活性變化。6RBC中的LD是血清中的100倍，故溶血和使結(jié)果偏高各種同工酶的分布骨骼肌—CKMM,達90%以上腦和平滑肌—CKBB含量相對較高心肌—CKMB含量較高,占心肌CK總量15%--25%,心肌不同部位的含量也不相同,前壁>后壁,右心室>左心室

在肌肉和腦組織細胞的線粒體中,存在線粒體CK,CKMiMiCK正常參考值:男24—195U/L

女24—170U/LCK的臨床意義1.AMI時,CK活性在3-8h內(nèi)開始升高,10-36h達到峰值(24h),3—4天后恢復正常.2.如果AMI后及時進行了溶栓治療,血管再通時梗塞區(qū)內(nèi)壞死心肌細胞中的CK就會被沖洗出來,導致血中CK成倍增加,使達峰時間提前.3心肌炎時,CK可輕度增高.CK-MBAMI發(fā)病后3-8h升高,24h左右達峰,48-72H恢復正常,診斷窗口較窄,無法對發(fā)病較長時間的AMI進行診斷正常參考值:10-24u/l臨床意義1通常血清中的CK-MB來自心肌,若患者超出參考值上限的兩倍又無其他原因可解釋,應考慮AMI.2AMI以后，通常3-8h出現(xiàn)升高9-30h內(nèi)達峰，48-72h可恢復正常由于診斷窗口較窄,恢復正常值較快,可以對再梗死進行診斷.3CK-MB達峰時間與病情的嚴重程度有關(guān),達峰早比晚預后好.4溶栓治療時,CK-MB早期升高及短時間內(nèi)達峰是較好征兆,治療幾小時內(nèi),CK-MB升高2.5倍以上者,再灌注成功率>80%.5兼于CK的特異性不高,CK與CK-MB同時測定,若CK>100U/L,CK-MB>24U/L,CK-MB/CK>6%.,則應考慮心肌損傷心肌酶小結(jié)CK,CK-MB比GOT,LD具有更好的特性,是快速,經(jīng)濟,有效,能準確診斷AMI的應用最廣泛的心肌損傷標志物.其濃度及達峰時間和急性心肌損傷的面積及治療預后有一定的相關(guān)性.能測定心肌再梗死.能用于判定再灌注.缺點有以下幾點:1特異性仍然不夠高.2在AMI發(fā)作6h之前,36h之后,敏感度較低3對心肌的微小損傷不敏感.心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白。分布于骨骼肌和心肌當中，平滑肌無肌鈣蛋白，平滑肌的收縮主要是由鈣調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)。肌鈣蛋白Tn通過電泳可以分離出三種成分。既鈣敏因子C（TnC）含抑制因子I（TnI），和原肌球蛋白結(jié)合部分T（TnT）院后3，6，9小時各測一次cTn和肌紅蛋白(Mb).由于心肌肌鈣蛋白T和I的臨床意義和作用基本一致,現(xiàn)就其中心肌肌鈣蛋白T著重討論.心肌肌鈣蛋白T(cTnT)分子量33KD正常參考值:cTnT<0.04ng/mlAMI判斷值:>0.1ng/ml部分病人經(jīng)治療2/3以上可以轉(zhuǎn)陰,說明心肌存在過性微小損傷,與AMI有著本質(zhì)的不同.cTn升高者是發(fā)生AMI或猝死的高危人群.6對急性心肌炎的診斷.心肌酶譜對心肌炎診斷的敏感性為20%.但急性心肌炎病人cTn的陽性率超過80%,但多為低水平增高.缺點:心肌損傷4h前,敏感性較低,再窗口期較長,診斷近期發(fā)生再梗死效果較差.肌紅蛋白Mb肌紅蛋白是一種氧結(jié)合蛋白,廣泛存在與骨骼,肌平滑肌和心肌中.分子量較小,僅17.8KD小于心肌肌鈣蛋白(TnT33KDTnI22KD),CK-MB(84KD),更LD,(134KD),位于細胞質(zhì)內(nèi),當AMI時,出現(xiàn)較早,到目前為止,它是AMI發(fā)生后最早可測的標志物.參考值:男20-80ng/l

女10-70ng/lAMI判斷值:>100ng/lMb的臨床意義1由于Mb分子量小,可以很快從破損的細胞中釋放出來,在AMI發(fā)病后1-3h(2h)血中的濃度迅速上升,6-7h達到峰值.12h幾乎所有的AMI患者Mb都有升高,升高幅度大于各心肌酶.因此可以作為AMI的早期診斷標志物.2胸痛發(fā)作后6-12hMb陰性,有助于AMI的排除診斷,是篩查AMI很好的指標.3由于AMI后,血中的Mb很快從腎臟清除,18-36h后可降至正常,所以Mb猝測定可以觀察患者病程中有無再梗塞或梗塞再擴展.4由于Mb分布特點,當骨骼肌損傷時,Mb可以同樣增高,甚至增幅更大,可同時測定碳酸酐酶同工酶3,因為碳酸酐酶同工酶3不存在于心肌，主要存在于骨骼肌，若二者都增高則為骨