診斷活動核對制度診斷活動核對制度診斷活動核對制度v1.0可編寫可更正欒川縣人民醫院患者安全目標推行方案為了更好地為患者服務，表現“患者至上”的服務理念，把患者安全作為醫療質量工作的重點，保證患者醫療安全，特擬定患者安全目標推行方案以下：患者安全目標一、嚴格執行核對制度，提高醫務人員對患者身份識其他準確性二、最大限度減少診斷操作錯誤三、努力提高檢查，用藥的安全性四、成立完滿醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率五、嚴防不測受傷及其他醫源性損害六、激勵主動報告醫院隱患與不良事件七、加強安全保衛工作，完滿災害事故應急方案主要措施一、嚴格執行核對制度，提高醫務人員對患者身份識其他準確性1、進一步落實各項診斷活動的核對制度，在抽血、給藥、或輸血時，最少同時使用兩種患者鑒別方法，不得僅以房號作為鑒別依照。睜開請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。2、在推行任何介入或有創高危診斷活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，推行正確的操作。3、完滿重點流程鑒別措施，即在重點的流程中，均有患者鑒別正確的詳細措施，交接程序與記錄文件。4、成立使用“腕帶”作為鑒別表記制度，最少對手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診斷活動中使用“腕帶“，作為各項診斷操作前辯識病人的一種手段，并第一應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、再生兒等科室中獲取推行。二、最大限度減少診斷操作錯誤（一）健全與完滿患者鑒別制度1v1.0可編寫可更正1、嚴格執行核對制度。在采血、給藥、輸液、手術及推行各種介入與有創診斷時必定最少同時使用兩種鑒別患者的方法。（不得以床號作為鑒別依照）2、成立“腕帶”鑒別標示制度。最少將手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診斷活動中使用“腕帶”作為各項診斷操作前鑒別病人的一種手段，并第一在重癥監護病房、手術室、產房、急診搶救室、再生兒科等高?？剖抑羞M行推行。3、在推行任何介入或其他有創高危診斷操作前，責任者把主動與患者（或家屬）溝通，作為最后鑒別與確診患者的手段。4、完滿重點流程認識措施一是急診與病房，與手術室（麻醉），與ICU，與產房之間流程中有鑒別患者身份的詳細措施，交接程序與記錄。二是產房與病房之間流程中有鑒別產婦（再生兒）身份的詳細措施，交接程序與記錄。三是落實危重患者的陪送、陪檢制度，床位醫生決定，護士執行。（二）嚴格防范手術與有創、高危操作部位及術式發生錯誤。1、成立與推行手術前與有創高危操作前必備資料與藥品（如病歷、影像資料、術中特別用藥等）確認制度與程序，并主動邀請患者（或家屬）參加認定，有交接核查表，防范錯誤的病人、錯誤的部位、推行錯誤的手術2、在手術、麻醉開始推行前時辰，推行“暫?！背绦颍墒中g者、麻醉師、手術巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始推行麻醉、手術，對不吻合手術要求或有疑問的，推行“暫?！背绦颍蟾驷t務科進一步確認。（三）嚴格執行診斷老例及操作規程。1、熟練掌握本專業各種疾病診斷老例及操作規程。2、對患者進行充分評估，擬定吻合診斷規范要求的診斷計劃。3、認真執行醫療安全核心制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例談論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前談論制度、死亡病例談論制度、分級護理制度、核對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審察制度。4、認真執行重要疑難手術、危重病人上報制度。5、成立健全醫療技術和人員資格準入、分級管理、嚴禁超范圍執業和違紀執業。2v1.0可編寫可更正6、睜開高風險的有創診斷操作必定上報審批。7、嚴格推行手術推行分級管理。8、圍手術期管理措施到位.9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉不測辦理及時，輸血合理，麻醉復蘇推行全程觀察。10、醫療文書書寫及時、完滿、內容充分。11、各種需要的實驗室檢查必定及時、全面、并及時復查。12、認真落實三級查房制度，上級醫師對危重病人要有解析指導建議。13、的確加強三基三嚴訓練，提高醫療技術水平。三、努力提高檢查，用藥的安全性。（一）、嚴格執行醫院“緊急值”報告制度1、臨床實驗室應依照醫院供給服務能力和對象，針對報告路子，重點對象報告項目等擬定出合適本單位的“緊急值”報告制度。2、“緊急值”報告應有可靠路子且檢驗人員（最正確設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床供給咨詢服務。3、“緊急值”報告重點對象是急診科、手術室、各種重癥監護病房等部門的急危重癥患者。4、臨床實驗室“緊急值”項目能滿足本院急診、手術與各種重癥監護病房等部門急、危、重癥患者的臨床需求。包括定量解析（如血老例、凝血、生化等）和定性解析（如寄生蟲、烈性傳生病、微生物培養等）5、屬“緊急值”報告的項目推行嚴格的質量控制，特別是解析前質量控制措施，對患者的鑒別及標本的流程（如：標本采集、儲蓄、運送、交接、辦理的規定，并認真落實）與報告有可靠的路子和規定的時間，并能為臨床供給咨詢服務。6、出現“緊急值”應馬上復核、確認、登記，并及時報告臨床醫生。7、臨床醫生對實驗室的“緊急值”報告及時解析辦理，并追蹤結果，同時報告上級醫生或醫務科。（二）、落實全面質量管理與改進制度，按規定睜開室內質控，參加室間質評，對床邊檢驗項目進行嚴格比對。（三）、各種檢驗報告及時、正確、規范、嚴格審察，推行復核雙簽字。3v1.0可編寫可更正（四）、提高檢查科室對患者不測情況的應急辦理能力。、各臨床及醫技檢查科室對患者檢查過程中可能突發的如：暈厥、休克、心跳呼吸驟停、Ⅰ型變態反應等不測情況，有現場應急辦理的正確與能力。2、醫技科室成立突發病情應搶救治體系，保證患者搶救及時有效（五）提高患者用藥的安全性1、成立與完滿在特別情況下醫務人員之間的有效溝通。一是在平時診斷活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑、不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。二是在緊急搶救急、危、重患者時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時雙重檢查的要求（特別是在超老例用藥情況下）事后應正確記錄。2、做好病房用藥安全1）病房及搶救室藥柜藥品存放的品種、數量、使用、補充、核查和節余藥品的辦理均有相應的規范和記錄。2）毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，吻合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。3）病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。4）存放的高危藥品不得與其他藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及高出%的氯化鈉等）肌肉廢弛劑與細胞毒化等高危藥品，必定單獨存放，嚴禁與其他藥品混雜存放，且有醒目標志。5）病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。6）所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真依照。7）在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示表記醒目。8）進一步完滿輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、予防輸液反應。9）病房成立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士認識并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。10）藥師應為醫護人員、患者供給合理用藥的方法及用藥不4v1.0可編寫可更正良反應的咨詢服務指導。3、做好門診用藥安全。1）藥師應為門診患者供給合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。2）完滿輸液和輸血安全管理，嚴把藥物配伍禁忌，核對與巡視觀察關，選擇合適的靜脈輸注流速，予防與及時辦理輸液和輸血反應和并發癥。四、成立完滿醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬寬泛存在擔憂多，相信少，敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。（二）住院病人溝通制度。住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥，預計醫療花銷告之病人，并記入病程記錄。（三）推行有創檢查與治療。（各種穿刺，造影等）必定在推行操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療不測及醫師在操作中采用的對付措施，將內容計入病程記錄、并簽字。（四）認真落實高風險環節簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權、贊成權、在診斷環節中推行規范性簽字制度，如《輸血贊成書》各種穿刺檢查贊成書，《造影贊成書》，門診各種手術贊成書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療不測，并要求患者及家屬簽字。2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、贊成權同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同樣意的手術和操作，原則上不做。3、住院病人嚴禁請假離院回家。（五）緊急搶救急危重癥的特別情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（特別是在超老例用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救達成后核對。事后應正確記錄。（六）對接獲的口頭或電話通知的“緊急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必定規范、完滿地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。5v1.0可編寫可更正五、嚴防患者不測損害及其他醫源性損害（一）防范患者不測受傷。1、認真推行有效，防范患者跌倒、壓瘡等非自主性損害。2、各診區干凈地面時要避開人員巔峰期并有防滑提示。3、認真做好環境的安全評估，對潛藏的損害性因素進行整改。4、如期檢查輸液吊軌，檔簾情況，防范懸掛物，砸傷患者5、、臥床病人需要加強巡視，預防墜床，床頭設有警示標志。6、、成立跌倒與壓瘡等非自主性損害的認定制度。7、、對特別藥物的輸液（化療藥物、脂肪乳等）加強觀察，防范輸液外滲。8、、對不測損害緊急采用救治措施，使損害降到最小程度。（二）預防其他醫源性損害1、控制醫院感染1）認真落實醫護人員手衛生管理制度和手衛生規范。2）嚴格醫護人員在手術操作過程中的無菌操作看法和老例。3）手術后和多種治療后的荒棄物辦理必定分類，穩當辦理。4）多種內鏡、腔鏡及介入診斷器械和口腔科器械沖刷、消毒吻合要求。5）各種物理檢查、動作要輕柔、正確、認真。6）各種檢查（物理、病理、化驗等）都必定掌握適應癥機會，及按規范要求做好查前或查后的相關工作。六、主動報告醫療隱患與不良事件1、提議主動報告不良事件，成立激勵醫務人員報告的體系。2、成立健全威脅病人安全的醫療隱患報告制度。3、及時解析辦理醫療隱患信息，從醫院管理系統、運行體系，規章制度等方面進行有針對性的連續改進。4、如期進行醫療安全教育，改進解析詳細推行方案。5、及時、認真排查醫療隱患，并化解矛盾。對已經發生的醫患瓜葛，應積極采用措施，按三級辦理方案推行，及時辦結。6、各科室成立優異的醫療安全文化氛圍，加強醫療安全意識，的確采用有效措施，提高醫療服務質量，保證醫療安全。七、加強保衛、消防、食品衛生安全工作，完滿災害事故應急方案。1、的確加強對醫院保安的管理，落實門衛管理制度，親近關注流動人員的情況。6v1.0可編寫可更正2、落實保衛的值班巡邏制度，加強對醫院重點要害部位和事件多發地段的值班巡邏，防范事故的發生。3、如期檢查各部位的消防設施和器械，保持醫院各個消防通道的暢達。4、重點加強食堂管理和飲用水衛生管理。食堂設施要吻合相關規定要求；工作人員要如期進行健康體檢，嚴格配證上崗；食堂的設施、設施、餐具要如期、及時進行消毒；要隨時保持食堂內的干凈衛生。5、完滿醫院《停電、停水、停氣的應急辦理方案》，如期組織應急人員隊伍演練。二○○九年二月二十六日主題詞：安全目標方案欒川縣人民醫院2009年2月26日印發7v1.0可編寫可更正患者安全目標推行方案核查細則一、核查小組組長：顧揚副組長：彭潤民尹正康成員：顧揚彭潤民尹正康楊慶堂王琪莊煥自華躍進王義蔣曉寧陳國慶二、核查細則項目分值內容推行細則核查方法及評分標準各醫院應成立健全患者鑒別制度、醫囑核對制度、輸血核對制度、手術核對制1、檢查患者鑒別制度及各項核對制度可否健全，缺一度、操作核對制度、三查七對制度，并在實質工作中認真執行，正確鑒別患者。項扣2分；操作前（20分）2、抽查醫務人員可否在操作前依照規章制度進行核對①提高醫務人員鑒別和鑒別患者，一項不合格扣5分。對患者識其他準（40分）150抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者鑒別。（20分）現場抽查醫務人員可否在執行抽血，給藥，輸血等操確性分作前使用床號和姓名核對和鑒別患者，缺一項扣5分。嚴格執行三查七介入等各醫院應成立健全手術（介下手術）術前醫患溝通制度；手術（介下手術）術缺一項制度扣2分。對制度高危診前患者確認制度。（20分）療活動前鑒別手術責任者應依照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，作為正確檢查手術責任者可否在手術（介入）術前，依照制度（40分）鑒別患者的最后一步。（20分）要求核對，作為鑒別患者的最后一步，一人不合格扣5

責任科室護理部護理部醫務科護理部醫務科護理部8提高對患者鑒別的正確性

v1.0可編寫可更正分。各醫院應成立健全急診與病房，急診與手術室，急診與ICU之間的管理流程和1、檢查醫院可否成立上述管理流程和交接規范，缺一交接規范，詳細規定患者的鑒別和交接措施，并成立鑒別和交接記項扣1分；醫務科錄。（10分）2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情護理部況，一項不合格扣2分；門診部重點流3、檢查鑒別和交接記錄內容，缺一項扣2分。程鑒別各醫院應成立健全手術（麻醉）與病房，手術（麻醉）與ICU之間的管理流程1、檢查醫院可否成立上述管理流程和交接規范，缺一30分）和交接規范，詳細規定患者的鑒別和交接措施，并成立鑒別和交接記項扣1分；錄。（10分）醫務科2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情護理部況，一項不合格扣2分；3、檢查鑒別和交接記錄內容，缺一項扣2分。各醫院應成立健全產房與病房之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識1、檢查醫院可否成立上述管理流程和交接規范，缺一別和交接措施，并成立鑒別和交接記錄。（10分）項扣1分；醫務科2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不合格扣2分；護理部3、檢查鑒別和交接記錄內容，缺一項扣2分。各醫院應成立健全腕帶表記制度與操作程序。（5分）檢查醫院可否成立腕帶表記制度與操作程序，不合格一項腕帶標護理部扣1分。識管理腕帶上應注明患者信息的項目規范（病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷檢查患者腕帶表記內容可否清楚，項目可否規范。一護理部9v1.0可編寫可更正嚴格執行三查七對制度150②提高病房與門診用藥的安全性分

（40分）等）。（5分）項不合格扣1分。對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶表記，作為各項1、檢查醫務人員為患者佩戴腕帶表記情況，一人不合診斷操作前鑒別患者的一種方法。（10分）格扣2分；2、檢查醫護人員利用腕帶表記進行患者識其他執行情護理部況，對于未使用腕帶表記，而執行診斷操作。查出一例扣5分。在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、再生兒及少兒等患者使用腕帶表記，1、檢查醫務人員為患者佩戴腕帶表記情況，一人不合作為各項診斷操作前鑒別患者的一種方法。（10分）格扣2分；2、檢查醫護人員利用腕帶表記進行患者識其他執行情護理部況，對于未使用腕帶表記，而執行診斷操作。查出一例扣5分?；颊吲宕魍髱П碛洃_無誤，佩戴部位皮膚完滿，無擦傷、手部血運良1、檢查醫務人員為患者佩戴腕帶表記內容可否正確，好。（10分）一人不合格扣10分；護理部2、檢查患者腕部皮膚的保護情況，一處損害扣2分。醫院應成立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用檢查各項藥品管理制度及管理規范可否健全，缺一項扣2分。醫務科藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規范等（10分）藥劑科藥品規章制度。管理對病房藥品的存放、使用、限額、如期核查有嚴格的管理規范，并認真執行和1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，如期核查等方落實。（8分）面，可否有嚴格的管理規范，缺一項扣1分；醫務科40分）2、檢查醫務人員對上述藥品管理規范的執行情況，一藥劑科項不合格扣2分。依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，醫務科10提高病房與門診用藥的安全性

v1.0可編寫可更正（8分）一處不合格扣1分。藥劑科高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及%以上氯化鈉）、肌肉廢弛劑、細胞毒1、檢查高危藥品可否單獨存放，一處不合格扣2分；醫務科性等高危藥品應單獨存放，并有醒目表記。（8分）2、檢查各種高危藥品可否有醒目表記，一處不合格扣1分。藥劑科藥品注射藥、內服藥與外用藥分開放置，并有醒目表記。（6分）1、檢查注射藥、內服藥與外用藥可否分開放置，一處醫務科不合格扣2分；管理藥劑科2、檢查上述藥品可否有醒目表記，一外不合格扣1分。正確開通HIS系統的醫院（重點為三級醫院），在HIS系統中應嵌入合理用藥管理醫院HIS系統中未設有合理用藥管理的系統扣5分。（5分）5分。信息科核對的系統臨床醫師、護士在工作中未獲取使用扣在處方給藥及用藥醫囑的轉抄和執行過程中，應認真核對。檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫囑的轉抄和執用藥（15分）行過程中的核對情況，轉抄錯誤，一次扣5分；執行錯醫囑誤，一處扣10分。護理部20分）各醫院應在醒目地址放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣5分。護理部安全醫生應依照配伍禁忌表，開具處方，保證藥物的配伍安全。檢查醫生開具處方的藥物配伍情況，發現一例配伍禁醫務科配伍（10分）忌扣5分。藥劑科（25分）護士在執行注射劑醫囑時，應依照配伍禁忌，認真核查，保證藥物安全注檢查護士可否依照配伍原則執行注射劑醫囑，發現一護理部射。（10分）例配伍禁忌扣10分。藥劑科重點藥各醫院應明確規定病房需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人人知1、檢查可否對需要重點觀察的藥物，進行明確規定，無規定品管理曉。（10分）扣5分；醫務科2、抽查醫務人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌握藥劑科25分）情況，一人不掌握扣2分。11v1.0可編寫可更正③成立與完滿在100

各醫院應成立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣2分；醫務科2、沒有重點藥物觀察程序扣2分。藥劑科醫護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執抽查醫務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情（102分。醫務科行。況，一人不合格扣藥劑科分）藥師為門診患者用藥供給合理用藥方法指導，并向患者詳細說明藥物存在的嚴1、抽查門診藥房可否設有藥物咨詢窗口，并裝備藥師重不良反應及觀察方法。（10分）供給服務，有工作日志，一項不合格扣2分；醫務科用藥觀2、抽查患者可否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良反藥劑科察指導應的觀察方法，一人不認識扣1分。（20分）臨床藥師為臨床醫生供給合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不良反查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病醫務科（10分）應。例談論，并能及時提出藥物治療的指導性建議，不按藥劑科要求執行扣2分。（重點是三級、二甲醫院）各醫院應成立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制一項制度不健全扣2分。醫務科輸注藥度（5分）藥劑科物管理護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執行上述管理制度。（5分）檢查護理人員對上述制度的執行情況，一項不合格扣2護理部分。（20分）護理人員在輸液過程中依照患者病情及藥物作用，科學調治靜脈輸注速度，積現場抽查輸液患者的輸液速度可否科學、合理。未按極預防輸液反應。（10分）2分。護理部要求執行，一例扣執行醫各醫院應成立健全醫師、護師、技師的溝通制度和醫患溝通制度。（10一項制度不健全扣2分。醫務科分）護理部特別情況下醫務人員之間的有效

分

囑時的健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫囑執行制度，嚴格規定除緊急搶救急危1、檢查醫務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫囑執醫務科溝通管（10分）行制度的掌握情況，一人不認識扣2分。護理部重癥患者外不得使用口頭醫囑。12v1.0可編寫可更正溝通理2、深入病房，檢查醫務人員在老例工作中的醫囑執行（60分）情況。發現口頭醫囑一次扣2分。正確執行醫囑護士在搶救時執行口頭醫囑，應向醫生復述，雙方確認無誤后方可執檢查護士在搶救執行口頭醫囑時，可否依照先與醫生行。（10分）復述核對，后執行的原則，一次不合格扣2分。護理部搶救車（箱）內，成立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執行口頭醫囑的藥物名稱、檢查搶救用藥記錄可否齊全，口頭醫囑的記錄可否全劑量、用法及各項緊急辦理的內容和時間，保留搶救用品，事后由醫護雙方進面。一處不合格扣1分。護理部④成立臨床實驗室緊急值的報告報告制

行確認核查。（20分）在執行有雙重檢查要求（特別是超老例用藥）醫囑時，醫護雙方采用主、被動復檢查醫護人員在執行雙重檢查要求醫囑時，可否以主、醫務科述方式，雙方核查無誤后執行并記錄。（10分）被動復述方式進行核查。一次不合格扣2分。護理部口頭接成立接獲口頭和電話的“緊急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣5分。收報告2、一般指標，缺一項記錄，扣1分。醫科科3、對診斷和治療擁有指導意義的重要指標，缺一項記錄，檢驗科時的溝扣5分。通管理接收者必定在“緊急值”報告本上規范，完滿地記錄檢查結果和報告者的姓名檢查醫務人員接收“緊急值”報告的記錄和核對情醫科科（40分）與電話，雙方復述確認無誤后，方可供給給醫師使用。（15分）況，一處不合格扣1分。檢驗科報告制度臨床實驗室應依照所在醫院患者就醫情況，擬定合適本單位的“緊急值”報告沒有制度扣5分。醫務科100（15制度。（15分）護理部分）各醫技科室分流程管理“緊急值”報告流程科學、合理，報告數據正確、詳實。檢查“緊急值“報告流程可否方便、合理、科學，報醫務科（15分）告數據可否正確，一處不合格扣2分。護理部15分）各醫技科室13⑤防范手術患者、部位及術式錯誤

v1.0可編寫可更正報告咨詢檢驗人員能夠為急診科，手術室，各種重癥監護病房等部門急危重癥患者的報檢查檢驗人員可否為急危重癥患者供給報告數據的咨醫務科告數據供給全面，認真的咨詢服務。（10分）詢服務，一處不合格扣1分。護理部10分）各醫技科室各醫院應依照醫院的實質情況，開設包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞數、檢查臨床檢查室相關人員可否熟練掌握各種化驗項目醫務科檢驗項目血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢查項目，并明確規定的“緊急值”，可否及時向臨床醫生供給化驗預警提護理部（30分）各項化驗的“緊急值”，為臨床診斷供給預警提示。一項不合格扣2分。各醫技科室示。（30分）檢驗科“緊急“緊急值”檢驗項目應擬定科學、合理的標本和報告交接流程。（15分）檢查各醫院“緊急值”檢查標本和報告的交接情況，醫務科值”沒有交接流程扣5分，不依照流程進行交接一次扣2護理部分。各醫技科室項目的對報告解析前應有嚴格的標實質量控制標準，包括標本的采集、儲蓄、運送、檢查“緊急值”標本的質量控制情況，沒有標實質量質量控交接、辦理等，并認真落實。（15分）控制扣5分，不依照標實質量控制標準進行標本管理，醫務科制一項扣2分。護理部各醫技科室（30分）制度保障成立健全患者手術前確認制度與程序，使用腕帶作為患者鑒別標無術前確認制度扣5分，無術前確認程序扣3分。志（20分）護理部（20分）150成立手術患者及物品交接核查表，登記并記錄手術所需必要的文件資料及物品檢查手術室護士與病房護士的交接情況，無交接核查交接記錄（30分）（如：病歷、影像資料、術中特別用藥等），手術室護士與病房護士做好交表扣2分；手術所需的文件資料及物品無登記扣2分；護理部分接。（30分）不依照制度進行交接，一次扣5分。手術部位擬定術前手術醫生在患者手術部位表記的制度與規范。（40分）無手術部位標示制度扣5分；無手術部位表記規范扣10分。醫務科術前表記14⑥嚴格依照手部衛生與手術后廢棄物管理規范⑦防范與減少患者跌倒與壓瘡事

v1.0可編寫可更正（40分）手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表表記，并與患者共同確認及核檢查手術醫生術前對患者手術部位的體表表記情況，對。（20分）無表記扣5分，沒有與患者共同確認及核對，一例扣醫務科手術部位10分。術前表記手術室護士在接病人時與病房護士及患者，三方核對，再次確認手術部位體表未按要求執行，一例扣10分。（20分）護理部（60分）表記。手術醫生，麻醉師、手術巡回護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再未按要求執行，一例扣10分。醫務科次確認手術部位及體表表記。（20分）護理部擬定醫院醫護人員手部衛生管理制度及手部衛生推行規范，并認真執1、手衛生管理制度及規范，缺一項扣5分。行。（10分）2、檢查醫護人員對手衛生管理的依從性，認識率未達院感手部衛生100%，扣10分。管理手衛生設施和設施裝備齊全、有效、便利、經濟。（10分）檢查手衛生設施和設施可否齊全，一項不合格扣2分。50院感分）（洗手、干手、手套）（30醫護人員在手術操作過程中應嚴格依照醫院感染控制要求進執行用和處檢查醫護人員可否正確運用洗手流程，進行手衛生管分（10分）5分。院感理。理。一人次不合格扣手術后手術中使用的無菌醫療器械應嚴格依照醫院感染控制要求進執行用和處院感科荒棄物理。（10分）檢查手術中無菌醫療器械的使用情況，一處不合格扣5的管理分。（20分）制度保障成立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執1、檢查上述管理制度可否健全，缺一項扣2分。醫務科50（20分）2、檢查上述管理制度的落實情況，發生一例扣5分。行。護理部20分）總務科15v1.0可編寫可更正件的發生分成立