鎖骨下靜脈徑路的技巧鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。鎖骨下靜脈解剖標志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。操作通常多選用左側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多采用下路。一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。體位穿刺點在鎖骨下方，鎖骨中點下1-1.5cm處（或內(nèi)或外側(cè)1cm處）為穿刺點穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。穿刺點靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動脈的機會。負壓進針，進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進；應徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進針失敗時，可謹慎增加進針的深度。直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復測試無誤后便可置管。注意可能出現(xiàn)的情況1、穿刺入鎖骨下動脈。

2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。

3、空氣栓塞。4、心包填塞。

5、斷管。

6、進入胸腔→液胸。1、穿刺入鎖骨下動脈

→血腫、血胸

鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開。

原因穿刺點及穿刺方向偏外非負壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動脈表現(xiàn)：鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出；穿刺成功后，要常規(guī)送導絲要頂端到達下腔靜脈；如頂端到主動脈根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動脈，注意個別情況，穿刺入鎖骨下動脈后導絲能夠經(jīng)降主動脈到達隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導絲在脊柱前時，導絲在靜脈內(nèi)）。處理：撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關(guān)的并發(fā)癥；懷疑時，不要送入鞘管；已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科處理。預防：穿刺點不要太偏外；鎖骨下動脈穿刺方法穿刺常按體表標志或透視下骨性標志進行。（一）以鎖骨中點外1/3處為體表標志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時，針尖向下移約0.3cm，依次進行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。（二）透視下將第1肋環(huán)外緣的中點作骨性標志，鎖骨下動脈常在該點0.5cm上下范圍走行。當常規(guī)穿刺不易成功時，此標志十分有用。2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm。肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約2~3cm3、空氣栓塞：

體位不當（穿刺時未頭低位），低血容量，穿刺時又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。鎖骨下靜脈管壁與各種筋膜結(jié)構(gòu)緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進入空氣導致氣栓。4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動而引起CP管折斷。５、心包填塞：是最嚴重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導管過硬，置入過深有關(guān)。成功率主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗，后期的成功率多在99%以上。并發(fā)癥比例并發(fā)癥一般后期1、穿刺入鎖骨下動脈

1-20%1-2%2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸〈1-10%〈1%3、空氣栓塞〈1%少見4、心包填塞

少見罕見5、其它（神經(jīng)損傷、胸導管損傷等）

少見罕見鎖骨上路體位病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。

穿刺點：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針方向：針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)進針的深度通常為2.5~4.Ocm，應隨病人胖瘦而定。失誤防范(1)穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。

(2)與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。

兩種徑路比較徑路優(yōu)點缺點下路臨床應用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；穿刺過外時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大或過深有穿破胸膜和肺組織的可能。上路在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以