醫院護理安全管理評價（一）病人“十大安全目標”評價（1）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對病人身份識別的準確性。（2）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟，做到正確執行醫囑。（3）嚴格防止手術病人、手術部位及術式發生錯誤。（4）嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（7）防范與減少跌倒、墜床事件的發生。（8）防范與減少病人壓瘡發生。（9）主動報告醫療安全（不良）事件。（10）鼓勵病人參與醫療安全。（二）護理安全評價敏感指標（1）高危病人入院時壓瘡的風險評估率達三90%。（2）住院病人非預期壓瘡發生率為“O”（難免壓瘡除外）。（3）高危病人入院時跌倒/墜床的風險評估率達三90%。（4）護士對病人跌倒/墜床意外事件報告、處理流程知曉率達三95%。（5）護士對病人跌倒/墜床意外事件的報告制度、處理預案與工作流程的執行率達三100%。(6)護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率達100%。(7)護士對高危病人非計劃性管道滑脫的風險評估率達三90%；(8)護士對病人管道滑脫報告制度、處置預案、處理流程的知曉率達三95%,執行率達三100%；(9)護理人員手衛生依從性三95%,外科洗手依從性達100%；(10)護理人員“七步法”洗手正確率達三90%。(11)高危藥品貯存要求符合率達三90%。(12)病人身份識別正確率達100%。(13)手術安全核查執行率達100%。(三)護理安全管理評價1.制度管理評價(1)有健全的護理差錯防范和安全管理制度和措施并監督落實。護理部設有《護理登記本》及《護理不良事件登記本》，記錄投訴及不良事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。每月在全院護士長會上總結、分析，并制定相應的措施，對全院無投訴無不良事件發生的科室給予表揚。(2)發生不良事件后，護士長及時組織討論，明確不良事件性質，總結經驗教訓，制定防范措施，記錄完整。(3)對典型的護理不良事件，質量和安全管理委員會應組織相關科室及當事人進行根因分析，杜絕再次發生。(4)制訂臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理規范，并落實到位。（5）護士掌握常見護理技術操作常見并發癥的預防及處理流程。（6）有重點環節應急管理制度及處理預案，相關護十知曉。（7）定期對相關人員進行應急預案的培訓及演練。.護理標識評價（1）各種護理標記齊全、醒目（藥物過敏、防壓瘡、防跌倒/墜床標識）。（2）藥物過敏標識做到“病歷夾、醫囑單、腕帶、治療單”四統一，注明過敏藥物名稱，病人知曉。（3）腕帶標識規范佩戴。.藥品管理評價（1）有健全的藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、高危藥品管理制度、基數藥品管理制度等。（2）加強毒、麻藥品管理，設專人保管，專用處方，定量存放，加鎖管理，定期清點。并執行交接班制度，做到帳物相符。（3）根據藥品種類、性質（針劑、內服、外用等）分別放置。定數量。定位置。標簽清晰.專人管理。（4）高危藥品單獨放置，標識醒目規范。（5）搶救車固定在搶救室內，專人管理藥品用物班班交接并做好記錄。（6）有基數藥物登記本，記錄規范。.病房安全管理評價（1）嚴格執行查對制度，做到“三查八對”。（2）定期檢查急救物品及器械的性能是否完好。電源等有明顯標志，并定期檢查維護。（3）病室內禁止吸煙、飲酒、使用電熱杯及任何個人用電，有標識提示。（4）冰箱功能完好清潔，定時除霜，無過期藥品及私人物品。（5）病區安全通道無雜物堆放，保證暢通。應急燈功能完好。5.病人風險管理評價（1）對兒童、老年人、神志不清的病人有加床檔及其他安全防護措施。（2）對高危病人進行護理風險評估（壓瘡、跌倒、墜床、自殺、走失、管道脫落、燙傷、突發事件等），制定有效的防范措施及處理程序，認真落實，規范記錄。（3）熟知護理差錯事故防范、報告及處理程序，有記錄。（二）護理安全持續改進1.護理組織管理（1）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系；完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，護理安全考核標準，制定重點環節工作交接流程，護理安全管理敏感指標。（2）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程、應急預案等，并保證有效落實。（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。（5）組織護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、不良事件管理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。.護理人力資源管理（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。（2）對護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與病人安全，重癥監護室、手術室等重要部門護患比達到國家規定標準。（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案，并定期進行演練。（5）制訂并實施各級各類護士的在職培訓計劃。每月堅持護理講座和護理技術操作培訓及考核，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。（6）有緊急狀態下護理人力資源調配制度，確保等級護理的護理要求和病人安全需要。（7）科室實行彈性排班制，科學合理使用護理人力資源。制定各級護理人員的崗位任務和工作標準，實行護理人員分層管理。（8）根據專業特點擬定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓練，擬訂“三基”培訓計劃，進行理論和技能培訓及考核，提高護十護理水平，保證病人安全。.護理質量考核管理有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價;有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。（1）完善各項質量考核標準，嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。（2）加強護理安全教育，增強風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保病人就醫安全。（3）充分發揮護理質量與安全管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要至少進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發現質量問題，促進護理質量不斷提高。（4）科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。（5）護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監督約束機制，對護理質量監控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協助解決。指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。(6)護理工作實行三級質控制，護士長質控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日常巡查和督導檢查，護理部組織每季度全面督查。(7)科室及護理部定期進行護理安全工作全院檢查，及時發現及排查隱患問題。.臨床護理管理(1)體現人性化服務，落實病人知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。(2)基礎護理合格率達三90%,危重病人護理合格率達三90%。(3)護士對住院病人的用藥、治療提供規范服務。(4)對圍手術期病人有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。(5)提供適宜的康復訓練和健康指導。(6)各項特殊檢查護理措施到位。(7)密切觀察病人病情變化，根據要求正確記錄。(8)加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，實現以社會醫學、生態環境醫學為指導的健康管理。(9)護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。（10）各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保住院病人健康教育工作扎實有效開展。（11）對特殊出院病人要進行出院護理隨診，實施延續護理服務。.危重癥病人護理（1）對危重病人有護理常規，措施具體，記錄規范完整。（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（3）保障監護儀等急救設備的有效使用。（4）保障對危重病人實施安全的護理操作。（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。（7）加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并有效落實，護理人員掌握危重病人護理常規，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如急診科、重癥醫學科、心胸外、手術室、神經外、神經內、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期督查。（8）對特殊病例組織相關人員進行危重病例討論。（9）臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%。.手術室與中心供應室管理（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院病人的而要。（4）進一步完善接、送手術病人等各項流程、各項操作常規。（5）護士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術醫生意見，嚴格各種工作程序，滿足臨床工作和住院病人的需要。（6）制定與后勤、保衛等部門的溝通協調機制，保證水、電、暖氣供應暢通。（7）做好手術器械集中清洗消毒管理，保障無菌物品的安全使用。7.護理不良事件報告管理（1）有護理不良事件報告和管理制度，鼓勵主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等上報制度的落實。（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。（3）能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。（4）護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期組織護理不良事件討論會，查找發生事件的原因