報告單位：南昌大學第四附屬醫院老年醫學科報告時間：2015年12月QCC活動成果報告降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673圈的介紹

1231【圈的組成】2【圈名意義】高效管理，突顯質量，維護管道安全3【圈徽意義】用心呵護患者，關注負性體驗，強化管道安全降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673

姓名

職稱學歷組內職務承擔任務龔園主管護師本科圈長課題設計、組織協調吳艷芳主管護師本科副圈長設計問卷、數據分析李婧瑩主管護師本科圈員資料收集、數據分析李靜護師本科圈員資料收集、數據分析賴小莉護師本科圈員資料收集、數據分析熊丹虹護師本科圈員資料收集、數據分析羅蒙護士大專圈員參與實施熊麗護士大專圈員參與實施人員分工降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性

圈能力總分順序選定1、降低留置胃管非計劃拔管發生率54.64.24.618.41★2、提高危重患者床旁交接班執行率53.82.82.013.643、降低液體外滲的發生率54.02.83.014.824、降低吸痰過程中對氣道黏膜的損傷53.42.13.213.73評分標準1、上級政策：沒聽說過1分，偶爾告知3分，常常提醒5分

2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；

3、迫切性：半年后再說吧1分，明天再說3分；分秒必爭5分；

4、圈能力：需多數單位配合1分，需一個單位配合3分，能自行解決5分。降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673

主題選定

降低留置胃管非計劃拔管率非計劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫護人員操作不當至拔管。降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673UEX的發生率排位順序胃管排在首位12留置胃管的舒適護理日益受到關注3亟待規范臨床留置胃管的護理指引4選題理由UEX是臨床護理質量的重要監測指標降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673圈活動計劃表降低留置胃管非計劃拔管發生率.2536732015年1-6月留置胃管非計劃拔管發生率非計劃性拔管率=

非計劃性拔管例數留置胃管置管例次119××100%=100%參考文獻：陳愛萍，非計劃性拔管及相關研究進展，中華護理雜志，2007，10（42）：934-937國外研究顯示：UEX的發生率大概在10%，從2.8%～20.6%不等。降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673留置胃管2015年1-6非計劃性拔管事件回顧性分析影響因素例數百分比累計百分比患者用手自拔640%40%患者活動、翻身時脫出

426.7%66.6%護士搬運時牽拉脫出

213.3%80%護士協助翻身時牽拉脫出213.3%93.3%家屬協助翻身時牽拉脫出16.7%100%合計15100%降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673QCC前柏拉圖根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出。降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）

=12.6%-（12.6%×80%×80%）

=4.5%目標設定12.64.5降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673原因分析患者因素導管因素醫生因素護士因素意識狀態

導管質量問題導管固定方法

延遲拔管

躁動者未鎮靜意識評估不到位宣教不到位

麻醉醫生未固定好固定有效性評估不到位帶管舒適度

認識不足缺乏保護意識

未按操作規范要因整理分析降低留置胃管非計劃性拔管率約束工具有效性降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673問題點主要因對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責人對策編號可行性經濟性效益性時間地點1.患者用手自行拔管患者帶管不舒適提高護士的人文關懷意識和能力303230118﹡吳艷芳2015.8.15至2015.11.15

老年醫學科龔園對策1制定留置胃管患者負性體驗評估量表，篩選高危拔管人群383632106﹡吳艷芳制定留置胃管護理指引，組織培訓，規范留置胃管護理行為38243898﹡龔園注：全體全員根據每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定。評價標準：優5分、可3分、差1分，全員共8人，總分120分。選定依據：滿分120分得分達80%（96分）以上者即予以列入采行對策方案。對策擬定及評價續表一降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673對策擬定及評價續表二問題點主要因對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責人對策編號可行性經濟性效益性時間地點2.患者活動、翻身時脫出導管固定不規范規范并培訓固定方法。403840118﹡羅蒙2015.8.15至2015.11.15

老年醫學科吳艷芳對策2改進固定材料343436104﹡賴小莉制定約束指引383636110﹡吳艷芳設計制作約束手套36262688李靜降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673問題點主要因對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責人對策編號可行性經濟性效益性時間地點3.護士搬運時牽拉脫出護士風險評估不到位。組織護理人員對UEX風險評估相關知識的培訓403840118﹡李婧瑩2015.8.15至2015.11.15

老年醫學科李婧瑩對策3加強巡視30303090羅蒙組織護士學習掌握留置胃管宣教指引403840118﹡熊丹虹對策擬定及評價續表三降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673對策實施降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673對策實施降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673對策實施降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673八、成果確認收集2015年8月15日至11月15日留置胃管發生例數共52例，發生UEX1例，發生率為1.9%。目標值為4.5%，超過預期目標。12.54.51.9降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673成果確認1、有形成果（1）目標值達標率目標值=12.6%-（12.6%

×80%×80%）=4.5%達標率=∣（改善后-改善前）/（目標值-改善前）|×100%改善后發生率=發生UEX1例/置管患者數52例×100%=1.9%

UEX達標率=∣（1.9%-12.6%）/4.5%-12.6%∣×100%=132%（2）目標改善率目標改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標改善率=∣（1.9%-12.6%）∣/12.6%=84.92%降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673效果確認（二）無形成果（雷達圖）評分項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均Qcc手法運用183.04052團隊精神303.7607.53.8參與度202.54052.5溝通協調344.3607.53.2活動信心283.54862.5增加思考能力344.3607.53.2降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673標準化應用《關懷護理學》十大關懷要素的理論，鼓勵患者消極情緒的表達

分值項目0分1分2分3分意識狀態昏迷嗜睡/昏睡意識模糊意識清楚肢體活動能力雙側完全受限一側完全受限一側部分受限不受限負性體驗無不適稍不舒服很不舒服難以忍受認知與合作合作不合作

0分無不適

1分稍不舒服咽喉部干燥，伴異物感2分很不舒服咽喉部干燥，疼痛、聲音嘶啞3分難以忍受咽喉部膿腫或粘膜潰瘍形成，伴有膿苔評估判斷結果：1-3分為低危；4-6分為中危；7-10分為高危非計劃拔管風險評估表備注:負性體驗評估參考降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673留置胃管護理指引降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673胃管型號選擇指引降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673留置胃管宣教指引降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673固定技巧培訓降低留置胃管非計劃拔管發生率.253673約束護理指引降低留置胃管非計劃拔管發生率.2536731、進一步完善各類評估量表及護理指引，更具科學性、嚴謹性、適用性，以便在全院內推廣應用。2、注重營造護理人文關懷氛圍，切實提高護理人員的人性關懷能力3、編寫《管道護理工作手冊》展望降低留置胃管非計劃拔管發生