建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表附件1: 建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表（本表一式一份）單位（群體）工程全稱工程地點施工總承包單位（公章）工程規(guī)模、結(jié)構(gòu)形式安全施工措施建設單位核查情況1.現(xiàn)場無違法施工行為（含樁基礎施工、基坑施工）。2.施工企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和誠信手冊復印件。3.施工、監(jiān)理單位人員情況登記表；施工企業(yè)項目安全管理機構(gòu)框架圖；施工企業(yè)安全負責人、技術(shù)負責人（總工）及項目負責人、專職安全員、施工員、特種作業(yè)人員的資格證書和安全生產(chǎn)考核證書復印件；施工企業(yè)安全負責人、技術(shù)負責人（總工）、項目負責人、專職安全員的企業(yè)法人任命書和崗位職責文件。4.工程建設重大危險源申報表，|內(nèi)容填寫真實齊全有效；對于深基坑工程，建設單位按規(guī)定委托第三方監(jiān)測單位進行監(jiān)測，開通第三方監(jiān)測信息系統(tǒng)帳號，將監(jiān)測方案及將監(jiān)測參數(shù)錄入該信息系統(tǒng)，并配置考勤設備和專用攝像頭（附相關資料）。5.單位工程施工組織設計；單獨編制的專項施工方案（包括但不僅限于以下內(nèi)容：基坑支護及降水工程、土方開挖工程、人工挖孔樁工程、地下暗挖工程、頂管工程、模板工程及支撐體系、腳手架工程、起重吊裝及安裝拆卸工程、自制卸料平臺、施工臨時用電、建筑幕墻安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)安裝工程、預應力工程、文明施工等）；對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項方案，應按住建部要求組織專家組進行論證審查，并應提交專家論證審查意見表。16.設計單位出具的施工現(xiàn)場總平面布置圖和臨時建筑施工圖，建設工程臨時建筑驗收表；板房金屬夾芯板材燃燒性能檢測報告，材質(zhì)必須及實際使用相符。1/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表7.現(xiàn)場臨時設施必備內(nèi)容：辦公室、值班室、培訓教室、大門、圍墻、洗車設施（洗車槽、高壓龍頭、排水沉淀設施）、道路、建筑物排水設施、八牌一圖；配有生活區(qū)的宿舍、廁所、廚房、食堂、淋浴間設置和衛(wèi)生情況；應在施工現(xiàn)場的安全合理位置設公告宣傳欄；培訓教室中應配備施工安全標準規(guī)范、各工種及機械設備安全操作規(guī)程、施工安全知識讀物等書籍；每個出入口應分別設值班室和洗車設施，由專人值班并洗車；圍擋規(guī)范一致，落實在工地圍擋外立面設置創(chuàng)文宣傳畫；落實防揚塵的噴灑降塵措施；施工現(xiàn)場清潔；物料堆放整齊；建筑垃圾管理規(guī)范，聘請有資質(zhì)渣土運輸車隊并全面實施密閉運輸。8.工程建設生產(chǎn)安全事故應急救援預案，工程建設生產(chǎn)安全事故應急救援預案具體演練計劃。9.房建工地視頻監(jiān)控系統(tǒng)和在線揚塵監(jiān)測設備安裝情況（附安裝合同、安裝方案）。10.對施工活動中可能受影響的周邊建筑物、構(gòu)筑物，在施工前已委托有資質(zhì)的鑒定單位進行安全鑒定并落實有關措施（附相關資料，現(xiàn)場周邊為空置地時不需提交）。11.施工單位項目管理機構(gòu)人員到場情況。應到人，實到人12.監(jiān)理單位項目管理機構(gòu)人員到場情況。應到人，實到人建設單位意見經(jīng)檢查，各項開工前施工措施已落實，施工安全措施文件齊備。并鄭重承諾，施工單位和監(jiān)理單位項目管理機構(gòu)人員，將于 年月日 時 分（時間，不遲于提交本表后4個工作日內(nèi)）在（具體地點名稱），攜帶本人身份證件，接受建設行政主管部門工作人員核查到位履職情況。建設單位法定代表人簽名（單位公章）：年 月 日附件2 工程建設重大危險源申報表（本表一式兩份）工程名稱施工總承包單位2/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表序號重大危險源類型/相應危險性較大分部分項工程專家論證機構(gòu)全稱（每類型一行，不同部位或參數(shù)的應分別填寫，每部位或參數(shù)類型各一行）計劃施工開始日期/結(jié)束日期所在部位備注（需對照填表說明中相應考核內(nèi)內(nèi)容詳細填寫）123456其它需要說明內(nèi)容聲明我代表我公司所填報的本表內(nèi)容都是真實、準確、完整的；如有填報不實或不準確等而造成任何后果，我公司將承擔一切責任。施工總承包單位項目負責人簽名：施工總承包單位公章：年月日填表補充說明：本工程涉及以下重大危險源（在適用的“”上打“”，并對括號內(nèi)內(nèi)容詳細3/16建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表填寫。無任何重大危險源時，應在上表中填“無”）：一、需專家論證評審方案的危險性較大分部分項工程（一）深基坑工程開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（最大開挖深度 m、是/否含降水工程）開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撐體系.工具式模板工程：滑模工程 爬模工程 飛模工程.混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；（模板支撐最大高度 m,所在部位包括層）搭設跨度18m及以上；（模板支撐最大跨度 m,所在部位包括層）施工總荷載15kN/m2及以上；（模板支撐最大施工總荷載kN/m2,所在部位包括 層）集中線荷載20kN/m及以上。（模板支撐最大集中線荷載 kN/m,所在部位包括 層）.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上。（單點集中荷載）（三）起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。起重量300kN及以上的起重設備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程。（四）腳手架工程搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（搭設高度 m）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（提升高度m）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（架體高度 m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵4/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程。超過6層或18米高的建筑物拆除工程。（ 層、建筑物高度 m）（六）其它工程跨度大于36m及以上的跨度大于跨度大于36m及以上的跨度大于60m及以上的跨度大于60m及以上的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝工程索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（是/否含降水工程）地下暗挖工程 頂管工程 水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。邊坡工程：巖質(zhì)邊坡高度超過30m，或土質(zhì)邊坡高度超過15m的邊坡工程。二、垂直運輸設備：塔式起重機（含臺，有/無起重臂受周圍建筑物或外圍施工設施所限無法360度回轉(zhuǎn)，是/否多塔交叉作業(yè)，是/否需使用及廠家說明書中附墻裝置不一致的附墻裝置，設備基礎是/否需支承在新建建筑物結(jié)構(gòu)上）施工升降機（人貨兩用電梯）（含 臺，設備基礎是/否需支承在新建建筑物結(jié)構(gòu)上）電動吊籃（含 臺） 附著式升降腳手架 爬升模板三、其它危險源毗鄰邊坡：附近存在巖質(zhì)邊坡高度超過30m，或土質(zhì)邊坡高度超過15m的邊坡，或可能崩塌的其它邊坡。（是/否曾有崩塌記錄）毗鄰高壓電線路、設備或電塔。（電壓 kV、最小水平距離 m,最小垂直距離 m）開挖深度不超過16m的人工挖孔樁工程。開挖深度不足5m，且地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線相對簡單，且對毗鄰建筑（構(gòu)筑）物影響較小的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。毗鄰中波微波發(fā)射塔。基礎（基坑）施工工藝情況說明記錄工程名稱（請?zhí)顚憜挝还こ倘Q）:5/16建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表填表人（請?zhí)顚懡ㄔO單位全稱）：施工總承包單位：1、本工程的基礎類型（口包含口不包含）樁基礎，（口包含口不包含）天然/復合地基，地基及基礎的分區(qū)情況大致如下：樁基礎包含（口管樁口灌注樁口鋼樁），分區(qū)情況如下： ，樁基礎持力層情況為： 。天然/復合地基分布情況為： （填寫面積，分布的大致區(qū)域，存在多種類型時應分別說明位置分區(qū)情況）。2、本工程（口包含/口不包含）基坑支護工程：（當包含基坑支護工程時，請?zhí)顚懕卷棧┍竟こ袒娱_挖面積約 m2,開挖深度m,基坑的分區(qū)情況以及支護結(jié)構(gòu)的類型大致如下：（只填寫有無鋼或混凝土支撐系統(tǒng)，排樁墻、重力式水泥土樁墻，錨桿及土釘墻或地下連續(xù)墻的大致分布位置），基坑的坡道和出土口位于基坑的：（簡要描述位置）。（沒有基坑支護工程時，請?zhí)顚懕卷棧┍竟こ虥]有基坑施工，基礎土方最大開挖深度約 米。3、本工程的基坑土方開挖計劃（口先于口后于口同時于）樁基礎施工，樁基礎和基坑的互相影響情況如下：（需要補充的可在此欄簡要填寫，否則不用填寫）。4、在樁基礎/基坑施工階段，本工程計劃（口安裝口不安裝）塔式起重機，塔式起重機基礎及基坑支護結(jié)構(gòu)（口相互口互不）依存。6/16建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表建設單位項目負責人簽名（單位公章）:年月日說明：未填寫附件2或填寫不全，而相關信息在施工組織設計當中又未能反映，監(jiān)督部門將認為提供的信息量不足以完成施工方案審查的，可要求作退件處理，等完善后再進行方案審查。括號內(nèi)的選項均為單選，請在相應選項上打，或用實心的?代替。附件3:工程施工、監(jiān)理單位人員情況登記表一、施工總承包單位及人員情況施工總承包單位全稱（公章）單位聯(lián)系人辦公電話單位聯(lián)系人傳真電話施工總承包單位管理人員姓名任職崗位注冊證（崗位證）編號注冊證（崗位證）有效期至身份證號碼安全生產(chǎn)考核合格證編號安全生產(chǎn)考核合格證有效期至企業(yè)法定代表人企業(yè)技術(shù)負責人7/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人項目經(jīng)理專職安全員一專職安全員二專職安全員三施工員質(zhì)量檢查員注：應提供企業(yè)法定代表人、企業(yè)技術(shù)負責人、企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人的安全生產(chǎn)考核合格證復印件。崗位：企業(yè)技術(shù)負責人姓名：崗位：企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人姓名：崗位：施工員姓名：貼一寸相片（企業(yè)技術(shù)負責人本人簽名一）貼一寸相片（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人本人簽名一）貼一寸相片8/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表（企業(yè)技術(shù)負責人注冊建造師章）（企業(yè)技術(shù)負責人本人簽名二）（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人注冊建造師章）（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人本人簽名二）（施工員本人簽名）崗位：項目經(jīng)理姓名：崗位：專職安全員一一姓名：崗位：專職安全員姓名：崗位：專職安全員三姓名：貼一寸相片（項目經(jīng)理本人簽名一）貼一寸相片貼一寸相片貼一寸相片（項目經(jīng)理注冊建造師章）（項目經(jīng)理本人簽名二）（專職安全員一本人簽名）（專職安全員二本人簽名）（專職安全員三本人簽名）二、施工專業(yè)承包單位及人員情況全稱（公章）單位聯(lián)系

人傳真電

話

安全生產(chǎn)

許可證有

效期至施工專業(yè)承包

單位管理人員

姓名任職崗

位注冊證（崗位

證）編號注冊證（崗

位證）有效

期至身份證

號碼安全生產(chǎn)

考核合格

證編號安全生產(chǎn)考

核合格證有

效期至單位聯(lián)系

人傳真電

話

安全生產(chǎn)

許可證有

效期至施工專業(yè)承包

單位管理人員

姓名任職崗

位注冊證（崗位

證）編號注冊證（崗

位證）有效

期至身份證

號碼安全生產(chǎn)

考核合格

證編號安全生產(chǎn)考

核合格證有

效期至9/16建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表企業(yè)法定代表企業(yè)技術(shù)負責企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人項目經(jīng)理專職安全員一專職安全員二專職安全員三施工員質(zhì)量檢查員注：應提供企業(yè)法定代表人、企業(yè)技術(shù)負責人、企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人的安全生產(chǎn)考核合格證復印件。崗位：企業(yè)技術(shù)負責人崗位：企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人崗位：施工員姓名：姓名：姓名：10/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表貼一寸相片（企業(yè)技術(shù)負責人本人簽名一）貼一寸相片（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人本人簽名一）貼一寸相片（企業(yè)技術(shù)負責人注冊建造師章）（企業(yè)技術(shù)負責人本人簽名二）（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人注冊建造師章）（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負責人本人簽名二）（施工員本人簽名）崗位：項目經(jīng)理姓名：崗位：專職安全員一一姓名：崗位：專職安全員姓名：崗位：專職安全員三姓名：貼一寸相片（項目經(jīng)理本人簽名一）貼一寸相片貼一寸相片貼一寸相片（項目經(jīng)理注冊建造師章）（項目經(jīng)理本人簽名二）（專職安全員一本人簽名）（專職安全員二本人簽名）（專職安全員三本人簽名）本表一式份，如三、工程監(jiān)理有多個施工專業(yè)承包單位單位可自仃加貝。!單位及人員情況工程監(jiān)理單位全稱（公章）監(jiān)理內(nèi)容監(jiān)理合同造價（萬元）監(jiān)理合同始末工期年月曰至 年月曰11/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表所用資質(zhì)類別資質(zhì)等級項目管理機構(gòu)人員姓名任職崗位注冊證（崗位證）號注冊證（崗位證）有效期至身份證號碼手提電話項目管理機構(gòu)人員包括總監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師代表、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理員。崗位：總監(jiān)理工程師姓名：崗位：總監(jiān)理工程師代表姓名：貼一寸相片（總監(jiān)理工程師本人簽名一）貼一寸相片（總監(jiān)理工程師代表本人簽名一）（總監(jiān)理工程師注冊監(jiān)理工程師章）（總監(jiān)理工程師本人簽名二）（總監(jiān)理工程師代表注冊監(jiān)理工程師章）（總監(jiān)理工程師代表本人簽名二）12/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表崗位：專業(yè)監(jiān)理工程師姓名：崗位：監(jiān)理員一姓名：崗位：監(jiān)理員二姓名：崗位：監(jiān)理口--員二姓名：貼一寸相片（專業(yè)監(jiān)理工程師本人簽名一）貼一寸相片貼一寸相片貼一寸相片（專業(yè)監(jiān)理工程師注冊監(jiān)理工程師章）（專業(yè)監(jiān)理工程師本人簽名二）（監(jiān)理員一本人簽名）（監(jiān)理員二本人簽名）（監(jiān)理員三本人簽名）附件4: 建設單位開工前安全施工措施備案流程登記表工程名稱：檔案編號：提交日期：由經(jīng)建設單位授權(quán)人員填寫建設單位： 聯(lián)系人： 電話：施工單位： 聯(lián)系人： 電話：監(jiān)理單位： 聯(lián)系人： 電話：工程地址：工程造價：工程面積：序號施工圖和施工方案資料目錄份數(shù)/頁數(shù)1施工圖設計文件2《廣東省建設工程施工圖設計文件審查合格書》、《施工圖設計文件審查備案表》、《民用建筑節(jié)能設計審查備案登記表》3單位工程施工組織設計13/16

建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表案工措施備名）樁基礎條形碼及施工許可

證

危腌性較大工程類型

（方案審查人員填寫）簽收人:日方案審查部

門接收資料

時間日年項目監(jiān)督員

自窗口妾收建設工程施

工前期安全

措施備案通

過時間日年月時分月時分（接收人簽

名）:- -日期 深基坑口/高大支模口/其它（ ）□片無門移審查!案工措施備名）樁基礎條形碼及施工許可

證

危腌性較大工程類型

（方案審查人員填寫）簽收人:日方案審查部

門接收資料

時間日年項目監(jiān)督員

自窗口妾收建設工程施

工前期安全

措施備案通

過時間日年月時分月時分（接收人簽

名）:- -日期 深基坑口/高大支模口/其它（ ）□片無門移審查!日年（項目監(jiān)督員簽（審查人簽

名）匯總審查意

見發(fā)出整改

通知書備案

時間備案書領取

時間日年月時分月時分（接收人簽

名）（備案人簽

名）（簽收人簽

名）4專項施工方案5專家組進行論證審查的咨詢評審意見書、專項方案論證評審報告6《安全生產(chǎn)許可證》（副本）7安全文明措施費的支付收訖證明8建筑工傷意外傷害保險說明:1.本表一式一份。2.其它未列出具體內(nèi)容的工作步驟可填寫本表中部的移交記錄。3.移交內(nèi)容應由雙方清點。4.移交時間應雙方見證并由移交人（即執(zhí)行上一工序人員）填寫，接收人（即執(zhí)行下一工序人員）應簽名。5.移交內(nèi)容一般應由移交人送至接收人工作地點。附件5: 建設單位安全生產(chǎn)承諾書工程名稱:監(jiān)督注冊號:工程名稱:為確保建設工程施工安全，我單位承諾遵守以下要求：一、建設單位必須遵守有關法律、法規(guī)、強制性標準和政府規(guī)范性文件,保證建14/16建設單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表設工程安全生產(chǎn)，依法承擔建設工程安全生產(chǎn)責任。建設單位不得對勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位提出不符合有關法律、法規(guī)、強制性標準和政府規(guī)范性文件的要求，不得明示或者暗示其違反上述要求，不得壓縮合同約定的工期。二、建設單位在我區(qū)從事建設工程活動，必須嚴格執(zhí)行基本建設程序，堅持先勘察、后設計、再施工的原則。三、建設單位應向有關的勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提供及建設工程相關的真實、準確、齊全的原始資料，尤其是地下管線資料。四、建設單位應組織有資質(zhì)的鑒定單位對施工活動中可能影響的周邊建筑物、構(gòu)筑物進行安全鑒定，并制定相應的安全措施。五、建設單位應依法發(fā)包建設工程，并在招標文件和施工合同文件中，按照有關政府規(guī)范性文件的要求，明確安全防護、文明施工措施費的內(nèi)容、范圍、金額、預付金額、支付辦法和抵扣方式，并按有關政府規(guī)范性文件和合同約定支付安全技術(shù)、防護設施、勞動保護等用于安全生產(chǎn)、文明施工的各項費用。六、建設單位應在工程開工前，按規(guī)定辦理建設單位開工前安全施工措施備案、建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊和建筑工程施工許可證，開工時保證以上手續(xù)齊全。對建設單位擅自施工的違法行為，區(qū)國土城建和水利局將依法處理。七、建設單位在申請辦理開工前安全施工措施備案、建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊和建筑工程施工許可證前，應當按規(guī)定要求提交相關資料，并指定一名主要負責人在該工程建設全過程具體負責落實本單位安全管理責任，其項目管理機構(gòu)人員應在該工程建設全過程常駐施工現(xiàn)場，確保落實施工安全管理措施，并檢查安全措施費用的使用。八、建設單位應對其在施工現(xiàn)場人員進行安全防護、文明施工教育，并對他們的安全負責。九、建設單位不得明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備