什么是間歇性跛行間歇性跛行直立或行走時，下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感覺，以至于不得不改變站立的姿勢或停止行走，而蹲下或以其他某種姿勢休息片刻，癥狀可以減輕或消失，而再度繼續(xù)行走或站立，將再次出現(xiàn)上述癥狀而被迫再次休息第一頁，共41頁。間歇性跛行的分類神經(jīng)源性間歇性跛行脊髓源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行第二頁，共41頁。今日重點討論!!!病理基礎(chǔ)發(fā)病機制

鑒別診斷第三頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行因外源性壓迫因素導(dǎo)致脊神經(jīng)根或(和)馬尾受到病損，行走時下肢疼痛麻木，休息后上述癥狀緩解或消失，可稱為神經(jīng)源性間歇性跛行(也稱作馬尾源性間歇性跛行).

在間歇性跛行中所占的比例最高.第四頁，共41頁。發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下三種因素有關(guān):機械壓迫血液循環(huán)障礙炎性刺激第五頁，共41頁。發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行機械壓迫:腰椎管狹窄

神經(jīng)根或馬尾的壓迫神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙感覺肌力減弱，腱反射減弱第六頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行特點行走或站立時，腰椎需伸直甚至后仰，癥狀立即發(fā)生。坐、臥或下蹲時，腰椎處于屈曲狀態(tài)，癥狀緩解或消失

???第七頁，共41頁。發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行這種癥狀對姿勢的依賴性與椎管容量有關(guān)實驗表明腰椎屈曲位的容量比伸直位平均增加了4.85ml第八頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行容量的變化可引起硬膜囊內(nèi)壓力的改變Magnaes研究發(fā)現(xiàn):體位由屈曲變?yōu)樯熘睍r，狹窄處硬膜囊內(nèi)壓力至完全伸直時可達(dá)80-170mmHg．絕大多數(shù)病人超過了其平均動脈壓．行走時甚至可高達(dá)190mmHg第九頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行體位變化是造成硬膜囊內(nèi)、外壓力改變的重要因素。狹窄處硬膜囊內(nèi)、外壓力間歇性升高神經(jīng)根間歇性的壓迫神經(jīng)源性間歇性跛行第十頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行血液循環(huán)障礙Kobavashl研究表明:當(dāng)壓力為0-10mmHg時,神經(jīng)根部分靜脈血流受阻當(dāng)壓力增至50-70mmHg時,部分動脈血流受阻神經(jīng)部分缺血神經(jīng)功能損害第十一頁，共41頁。

發(fā)病機制

—神經(jīng)源性間歇性跛行炎性刺激神經(jīng)根受到壓迫靜脈血流受阻引起充血和水腫等炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)釋放緩激肽、組織胺、前列腺素E1和E2等炎癥介質(zhì)這些炎癥介質(zhì)具有強烈的致痛和刺激作用由于壓迫是間歇性的，這種炎性反應(yīng)也可呈間歇性第十二頁，共41頁。發(fā)病機制

—脊髓源性間歇性跛行

因脊髓本身的病變或由于脊髓受到外來因素的壓迫，在步行一定時間或距離后感到下肢乏力，發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導(dǎo)致不能行走．休息片刻后恢復(fù)，稱為脊髓源性間歇性肢行第十三頁，共41頁。

發(fā)病機制

—脊髓源性間歇性跛行脊髓內(nèi)源性病變Dejerine1906年首次報道脊髓源性間歇性跛行，病因均為脊髓本身病變，如脊髓血管病變，脊髓動-靜脈瘺等血管畸形少見！第十四頁，共41頁。發(fā)病機制

—脊髓源性間歇性跛行脊髓外源性壓迫壓迫從三個原因?qū)е聦顾柩貉h(huán)障礙。(1)動脈循環(huán)血量減少，導(dǎo)致脊髓缺血(2)靜脈循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈淤滯或靜脈淤血(3)上述兩種因素共同作用的結(jié)果。第十五頁，共41頁。

發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行因下肢中小血管的病變，導(dǎo)致下肢末梢缺血，當(dāng)病人行走一定時間或距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到緩解．稱為血管源性間歇性跛行第十六頁，共41頁。

發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行周圍血管性疾病：早期也以間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎動脈硬化性閉塞癥雷諾氏病第十七頁，共41頁。

發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行

特點：

進(jìn)行性緩慢性病程長痛苦大第十八頁，共41頁。發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行下肢供血不足回流障礙循環(huán)異常第十九頁，共41頁。發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行缺血、炎癥細(xì)胞壞死K、H、組織胺、5一羥色胺緩激肽刺激游離神經(jīng)末梢痛覺信號傳入中樞引起疼痛組織缺氧炎性物質(zhì)與酸性物質(zhì)炎性腫脹局部血液循環(huán)障礙營養(yǎng)障礙細(xì)胞變性、壞死并釋放致痛物質(zhì)第二十頁，共41頁。發(fā)病機制

—血管源性間歇性跛行炎癥缺血惡性循環(huán)第二十一頁，共41頁。病理基礎(chǔ)

神經(jīng)源性間歇性跛行及脊髓源性間歇性跛行發(fā)育性椎管狹窄、脊柱骨關(guān)節(jié)病所致的骨質(zhì)增生、椎板肥厚、小關(guān)節(jié)肥大、多節(jié)段的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韌帶骨化、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等等有關(guān)第二十二頁，共41頁。病理基礎(chǔ)血管性間歇性跛行動脈病變?yōu)橹鳎渲饕±砀淖兪莿用}的狹窄、閉塞、痙攣等等。引起下肢動脈慢性缺血的一系列臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)、肌肉和骨骼均可出現(xiàn)缺血性改變第二十三頁，共41頁。鑒別診斷由于本癥狀以腰椎疾患所致為多，故往往易主觀診斷為腰部疾患因此而行手術(shù)治療，造成誤診誤治，這在臨床中時有發(fā)生。給病人造成了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

很重要!!!第二十四頁，共41頁。鑒別診斷依據(jù)癥狀及體征負(fù)荷試驗診斷性治療影像學(xué)及其它檢查第二十五頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征神經(jīng)源性間歇性跛行:放射性神經(jīng)根性疼痛-部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部，常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域為主，病人雖然有較明顯的間歇性跛行表現(xiàn)，但往往騎自行車遠(yuǎn)行時則無明顯的困難，癥狀可以為單側(cè)或雙側(cè)，或在不同的時期出現(xiàn)在不同的下肢.第二十六頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征神經(jīng)源性間歇性跛行:特點:癥狀重、體征少體格檢查:部分病人相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域的感覺減退，或有膝反射、跟腱反射的減弱或消失，直腿抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗亦多為陰性，但腰部過伸試驗陽性是該病的重要體征。部分病人馬尾神經(jīng)受壓可呈現(xiàn)鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)，但極少伴隨大小便功能障礙第二十七頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征脊髓源性間歇性跛行:雙下肢無力、雙腿發(fā)緊，抬腿有沉重感等開始，特別是病人上下樓梯時明顯費力，易跪倒，足尖不能離地，步態(tài)拙笨，并可有胸部束帶感，在騎自行車及行走時常常難以走直線。易跌倒，手部持物易墜落。病人不能表述所累及的區(qū)域，無神經(jīng)節(jié)段分布的特點，癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè)第二十八頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征脊髓源性間歇性跛行:脊髓壓迫所致的感覺和運動傳導(dǎo)障礙的一系列體征：包括部分淺反射消失，軀體感覺平面的出現(xiàn)，四肢肌張力、肌力的異常，錐體束征陽性。而且不少病人可伴隨排便排尿功能障礙第二十九頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征血管性間歇性跛行:常單側(cè)肢體受累，患肢有發(fā)涼、麻木或足底有發(fā)緊感，活動后小腿或足部肌肉發(fā)生脹痛或抽搐。其癥狀在站立休息后即可緩解，而神經(jīng)源性間歇性跛行需要彎腰或下蹲等動作才能緩解第三十頁，共41頁。鑒別診斷

—依據(jù)癥狀及體征血管性間歇性跛行:患肢皮溫降低、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，足背動脈或股動脈搏動減弱或消失注意！老年男性病人，血管源性和神經(jīng)源性間歇性跛行常常同時存在，可能給診斷和治療帶來困難第三十一頁，共41頁。鑒別診斷

—步行負(fù)荷試驗適用于：部分體征不十分明確的病人優(yōu)點誘發(fā)不十分典型的體征誘發(fā)本沒有的體征給臨床的診斷提供更多的信息第三十二頁，共41頁。鑒別診斷

—步行負(fù)荷試驗方法讓病人步行一段距離或一定的時間，誘發(fā)出肢體跛行或疼痛后即刻做體格檢查第三十三頁，共41頁。鑒別診斷

—步行負(fù)荷試驗重點檢查：錐體束體征相應(yīng)的神經(jīng)反射壓迫或病變的神經(jīng)分布區(qū)域的感覺改變第三十四頁，共41頁。鑒別診斷

—步行負(fù)荷試驗神經(jīng)源性間歇性跛行下肢深反射減弱或消失，相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺減退脊髓源性間歇性跛行錐體束征陽性、深反射亢進(jìn)及軀體出現(xiàn)感覺平面血管源性間歇性跛行下肢及足的疼痛加重，皮溫降低，但無神經(jīng)反射改變及感覺平面的出現(xiàn)。第三十五頁，共41頁。鑒別診斷

—診斷性治療適應(yīng)癥：既有頸椎疾患，又有腰椎疾患神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行并存缺乏典型的表現(xiàn)，難于決定手術(shù)部位的先后硬膜外封閉第三十六頁，共41頁。鑒別診斷

—診斷性治療方法影響較大的部位行硬膜外封閉：神經(jīng)源性間歇性跛行？腰椎硬膜外封閉脊髓源性間歇性跛行？頸椎硬膜外封閉封閉后做一定量活動若病變在頸椎而行頸椎硬膜外封閉間歇性跛行好轉(zhuǎn)，部分錐體束癥狀或體征得到緩解或消失若病變在腰椎而行腰椎硬膜外封閉間歇性跛行好轉(zhuǎn)或緩解為主。第三十七頁，共41頁。鑒別診斷

—診斷性治療優(yōu)點鑒別診斷的方法治療方法：長效皮質(zhì)激素立竿見影第三十八頁，共41頁。鑒別診斷

—影像學(xué)及其它檢查影像學(xué)首先應(yīng)具備相應(yīng)部位的正側(cè)位、過伸過屈位X線檢查此類檢查簡便易行，但卻往往可以提供許多重要的信息第三十九頁，共41頁。鑒別診斷