關于重癥監測治療與復蘇PPT第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四第一節重癥監測治療一、概述

重癥監測治療室（intensivecareunit，ICU）是集中各有關專業的知識和技術，先進的監測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監測和及時有效治療的專門單位。第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四二、ICU的工作內容（一）循環系統

1、循環監測心電圖血流動力學監測是危重病人的常規監測項目。

2、根據監測結果評估循環功能和決定治療原則在ICU維持重癥病人循環功能的穩定是十分重要的，這有賴于對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持。連續監測循環功能有利于對循環狀態的判斷和治療原則的確定。第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（二）呼吸系統1、呼吸功能監測2、呼吸治療（1）氧治療（oxygentherapy）氧治療是通過不同的供氧裝置或技術，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

高流量系統：常用的有文圖里（Venturi）面罩。低流量系統：常用方法有：鼻導管吸氧，面罩吸氣、帶貯氣囊面罩吸氧。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（2）機械通氣的應用：機械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障礙而引起。前者是因肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，臨床表現以低氧血癥為主。呼吸泵功能衰竭又稱通氣功能衰竭，臨床表現以CO2排出障礙為主，也可繼發低氧血癥。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

呼吸器引起的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI），肺泡過度擴張或肺內壓過高可導致肺組織及間質結構的破壞和肺泡膜損傷。表現為肺水腫、肺順應性降低和氧合功能障礙，并可引起縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy，Cpt)、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾種維持呼吸道衛生、輔助呼吸道內分泌物排出、預防或逆轉肺萎陷方法的總陳，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓練等。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（三）腎功能的監測與保護

監測腎功能的動態變化不僅能評價腎臟本身的功能狀態，而且在評估全身的組織灌注、體液平衡狀態及心血管功能等方面都有重要價值。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（四）水、電解質和酸堿平衡的調控

體液和酸堿的動態平衡是維持人體內環境穩定和正常生理功能的必要條件。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（五）營養支持

營養支持的目的是有效供給病人能量和營養物質，促進病人對能量的利用，而病人有效利用能量更為重要。第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四三、病情的評估治療干預評分系統（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS）是根據病人所需要采取的監測、治療、護理和診斷性措施進行評分的方法。急性生理及慢性健康評估系統（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）是目前比較廣泛采用的評估方法。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四第二節心肺腦復蘇一、概述“心肺復蘇”（cardiopulmonaryresuscitation，CPR），即針對呼吸和循環驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環并誘發心臟的自主搏動。心肺復蘇成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經系統功能的恢復。維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點。第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

將“心肺復蘇”擴展為“心肺腦復蘇”（cardiopulmonarycerebralresusci-tation，CPCR），并將其分為三個階段：初期復蘇（basiclifesupport，BLS）后期復蘇（advancedlifesupport，ALS）和復蘇后治療（post-resuscitationtreatment，PRT）。

※心肺腦復蘇成功與否的關鍵是時間。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四①提倡早期除顫。如果在室顫發生的最初5分鐘內進行除顫，并在除顫前后進行有效的CPR，將使復蘇成功率成倍提高。因此，對室顫（VT）和無脈室速（VF）引起的心跳停搏，應首先電話求助，然后開始CPR，目的是盡早得到并應用自動除顫器（AED）。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四②有效、不間斷的胸外心臟按壓。CPR必須從意外發生的即刻就開始進行，按壓應有力、迅速，每次按壓后胸廓應充分復位，盡量保持按壓的連續性。③有效人工呼吸。④建立緊急醫療服務系統（EMS）。

第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四二、初期復蘇（心肺復蘇）初期復蘇（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循環驟停時的現場急救措施，一般都缺乏復蘇設備和技術條件。主要任務是迅速有效地恢復生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和供氧。初期復蘇的任務和步驟可歸納為ABC：第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四A（airway）指保持呼吸道順暢B（breathing）指進行有效的人工呼吸C（circulation）指建立有效的人工循環人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇時的主要措施。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（一）人工呼吸保持呼吸道通暢是進行人工呼吸（artificialrespiration）的先決條件。在進行人工呼吸前必須清除呼吸道內的異物或分泌物，以仰頭舉頦的方法可消除由于舌后墜引起的呼吸道梗阻。第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

人工呼吸方法可分為兩類：一是徒手人工呼吸法，其中以口對口（鼻）人工呼吸最適于現場復蘇。另一類是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期復蘇和復蘇后處理。發現病人沒有自主呼吸，應先進行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸氣時間應大于1秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（二）心臟按壓心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環的方法。心臟停搏時表現為三種類型：①心室停頓（ventricularstandstill），心臟完全處于靜止狀態；②心室纖顫（ventricularfibrillation），心室呈不規則蠕動而無排血功能；③電-機械分離（electro-mechanicaldissociation），心電圖顯示有心電活動（心室復合波），但無機械收縮和排血功能。

※當病人的神志突然喪失，大動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）及無自主呼吸，即可診斷為呼吸循環驟停。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四1、胸外心臟按壓（externalchestcompression）病人必須平臥、背部墊一木板或平臥于地板上。術者立于或跪于病人一側。胸外心臟按壓的部位在胸骨下1/2處。將一手掌根部置于按壓點，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4～5cm。第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

按壓與松開的時間比為1：1時心排血量最大，推薦胸外按壓頻率為100次/分，按壓不應被人工呼吸打斷。胸外按壓與人工呼吸的比例，現場急救人員不管是成人還是兒童都為30：2，專業人員急救時兒童為15：2.

心臟按壓有效時可以觸及頸動脈或股動脈的搏動。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四2、開胸心臟按壓（openchestcompression）開胸直接心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復，且對中心靜脈壓和顱內壓的影響較小，因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環的恢復和腦細胞的保護。第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四三、后期復蘇是初期復蘇的繼續，是借助于器械和設備、先進的復蘇技術和知識以爭取最佳療效的復蘇階段。后期復蘇的內容包括：繼續BLS；借助專用設備和專門技術建立和維持有效的肺泡通氣和循環功能；監測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液、調整體液、電解質和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環功能穩定。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四(一）呼吸道的管理，放置口咽或鼻咽通氣道氣管內插管氣管切開術第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（二）呼吸器的應用①呼吸囊-活瓣-面罩裝置②呼吸機第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（三）監測應盡快監測心電圖，后期復蘇期間，尤應重視呼吸、循環和腎功能的監測。第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（四）藥物治療復蘇時用藥的目的是為了激發心臟復跳并增強心肌收縮力，防治心律失常（arrhythmia），調整急性酸堿失衡，補充體液和電解質。首選給藥途徑為靜脈給藥。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四1、腎上腺素（epinephrine）是心肺復蘇中的首選藥物，具有α與β腎上腺能受體興奮作用，有助于自主心律恢復；每次靜脈用量為0.5-1.0mg或0.01-0.02mg/kg，必要時每5分鐘可重復一次。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四2、血管加壓素（vasopressin）3、阿托品（atropine）能降低心肌迷走神經的張力，提高竇房結的興奮性，促進房室傳導，對竇緩有較好療效。心臟停搏時阿托品用量為1.0mg靜注，心動過緩時的首次用量為0.5mg，每隔5分鐘可重復注射。第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四4、氯化鈣（calciumchloride）5、利多卡因（lidocaine）是治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣發性室性心動過速。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四5、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）為復蘇時糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。呼吸心搏驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒。當剩余堿（SBE）達到-10mmol/L以上時，才以碳酸氫鈉來糾正。

SBE×（體重）kg碳酸氫鈉（mmol）=4

復蘇期間若不能測知pH及血氣分析，首次碳酸氫鈉的劑量可按1mmol/kg給予，然后每10分鐘0.5mmol/kg。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四7、其他多巴胺適用于低血壓或（和）心功能不全者。用量為1-3μg/（kg.min）時主要興奮多巴胺受體，對腎及內臟血管有擴張作用，而不增加心率和血壓；4-10μg/（kg.min）時主要興奮β-腎上腺能受體，可使心率增快，心肌收縮力增強和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明顯；10μg/（kg.min）以上時可興奮α-腎上腺能受體，明顯增加外周和肺血管阻力，導致腎血管收縮、心動過速和心排出量降低。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

去甲腎上腺素適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導阻滯。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（五）體液治療積極恢復有效循環血容量是復蘇工作中一項基本的、也是十分重要的任務。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（六）心室纖顫和電除顫電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。室顫后4分鐘內、CPR8分鐘內除顫可使其預后明顯改善。電除顫（defibrillation）是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。除顫器有單相和雙相波形兩種。單相波形除顫器首次電擊能量多數人推薦為360J，重復除顫仍為360J。雙相波電除顫使用150～200J即可有效終止院前發生的室顫。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（七）起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發心肌收縮的裝置。起搏已成為治療嚴重心動過緩、房室傳導阻滯的重要手段。第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四四、復蘇后治療防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復蘇后治療的主要內容。而在防治多器官功能衰竭時，首先應保持呼吸和循環功能的良好和穩定。第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（一）維持良好的呼吸功能自主呼吸未恢復、有通氣或氧合功能障礙者，應進行機械通氣治療，并根據血氣分析結果調節血氣分析結果調節呼吸器以維持良好的PaO2、PaCO2及pH。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（二）確保循環功能的穩定血流動力學監測十分必要，重癥病人應監測ECG、動脈壓、CVP及尿量，必要時應放置Swan-Ganz漂浮導管監測PCWP和心排出量以指導臨床治療。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（三）防治腎衰竭最有效的預防方法是維持循環穩定，保證腎臟的灌注壓。盡量避免應用使腎血管嚴重收縮及損害腎功能的藥物，糾正酸中毒及使用腎血管擴張藥物（如小劑量多巴胺）等都是保護腎功能的措施。第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四（四）腦復蘇為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復蘇（cerebralresuscitation）。腦復蘇的主要任務是防治腦水腫和顱內壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞功能。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期四

腦復蘇的適應證一方面取決于初期復蘇是否及時和有效，另一方面更應參照復蘇過程中神經系統的體征。心臟停搏距心肺復蘇開始的時間一般常難估計準確，而神經系統的體征對于此段時間的推斷更具有意義。體溫升高及