妊娠并發癥婦女的護理1第1頁/共214頁妊娠并發癥流產異位妊娠妊高癥前置胎盤胎盤早剝第2頁/共214頁教學目標：1、掌握流產的臨床類型及處理原則。2、掌握異位妊娠的病理結局、臨床表現及處理原則。3、掌握妊娠高血壓綜合征的病理變化、臨床表現及處理原則。4、掌握前置胎盤的分類、臨床表現及處理原則。5、掌握胎盤早剝的病理類型、臨床表現及處理原則。6、熟悉妊娠期各種并發癥的護理評估，熟悉可能的護理診斷并掌握相應的護理措施。第3頁/共214頁第一節流產第4頁/共214頁妊娠不足28周、胎兒體重在1000g以下而終止者稱流產早期流產：12周以前晚期流產：12周至不足28周自然流產人工流產第5頁/共214頁【病因】1.遺傳基因缺陷：染色體數目、結構異常2.母體方面的因素(1)全身性疾?。?）生殖器官疾病(3)內分泌功能失調(4)免疫因素（5）胎盤因素3.外界不良因素（輻射）第6頁/共214頁胎兒異常，染色體檢查示為三倍體—69xxx。

第7頁/共214頁第8頁/共214頁【病理】1、早期流產：胚胎先死亡,繼之底蛻膜出血，絨毛與蛻膜層剝離,胚胎組織刺激子宮收縮。2、妊娠12周后,胎盤已完全形成,流產過程與足月分娩相似,往往先有腹痛,繼之排出胎兒及胎盤。第9頁/共214頁【臨床類型及表現】停經后陰道出血下腹疼痛第10頁/共214頁流產類型1、先兆流產2、難免流產3、不全流產4、完全流產5、稽留流產6.習慣性流產第11頁/共214頁1、先兆流產癥狀妊娠28周前，出現少量陰道出血或（和）下腹痛或腰背疼。體征宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發展為難免流產。尿妊娠試驗陽性第12頁/共214頁2、難免流產（流產不能避免）癥狀陰道流血增多，陣發性腹痛加重或出現陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經月份相符或略小。尿妊娠試驗陽性或陰性第一節流產第13頁/共214頁3、不全流產癥狀妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內，陰道流血持續不止，甚至因流血過多而發生休克。體征宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍尚在宮腔內。子宮小于停經月份。尿妊娠試驗陰性第一節流產第14頁/共214頁4、完全流產癥狀妊娠產物已全部排出體外，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。體征宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。尿妊娠試驗陰性第一節流產第15頁/共214頁四種流產的出血及宮口的示意圖宮口未開宮口已開妊娠產物嵌頓宮口關閉先兆流產難免流產不全流產完全流產第16頁/共214頁流產的發展過程正常妊娠

先兆流產難免流產完全流產不全流產稽留流產習慣性流產第17頁/共214頁1、稽留流產

稽留流產是指胚胎或胎兒在宮腔內死亡已超過2個月，但尚未自然排出者。

第18頁/共214頁

癥狀早期妊娠可見早孕反應消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動消失。

體征子宮頸口未開，子宮較停經月份小，質地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發育，不能自行排出。第19頁/共214頁習慣性流產是指自然流產連續發生3次或3次以上者。每次流產往往發生在同一妊娠月份早期流產見于黃體酮功能不足、甲狀腺低下、染色體異常晚期流產見于宮頸內口松弛、子宮肌瘤、子宮畸形

第一節流產2、習慣性流產第20頁/共214頁3、流產感染流產過程中，若陰道流血時間過長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等第一節流產第21頁/共214頁處理原則1.先兆流產：保胎治療2.難免流產：一經確診，立即促使宮腔內容物排出，防大出血及感染。3.不全流產：一經確診，立即清除宮腔內殘留組織。4.完全流產：一般不需特殊處理。5.稽留流產：一經確診，應盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。6.習慣性流產：針對病因，預防為主。保胎治療第一節流產第22頁/共214頁總結一下：宮頸口妊娠產物尿妊娠試驗子宮大小處理先兆流產未擴張未排除+相符保胎難免流產已擴張堵于宮頸口-相符或略小促排出清宮不全流產已擴張堵于宮頸口-小于清宮完全流產已關閉排出-恢復至非孕檢查排出物稽留流產未開未排除-小于清宮第23頁/共214頁【護理評估】（一）病史（二）身體評估1.癥狀：詢問陰道流血的量，是否持續流血，出血為鮮紅色還是暗紅色，是否伴有疼痛，疼痛的部位、性質及程度。有無妊娠產物排出等2.體征：3.輔助檢查：血常規檢查、尿妊娠試驗等（三）心理社會評估第24頁/共214頁【護理診斷】有組織灌注量改變的危險：與出血有關有感染的危險：與反復出血致機體抵抗力下降、宮腔內容物殘留及宮腔手術有關預感性悲哀：與可能失去胎兒有關第25頁/共214頁【護理目標】1.孕婦出血得到控制，維持正常生命體征2.孕婦無感染發生3.孕婦悲哀反應減輕，積極配合治療，維持較高的自尊第26頁/共214頁【護理措施】1、先兆流產孕婦的護理注意休息、減少刺激適量鎮靜劑、孕激素等評估孕婦的病情變化注意觀察孕婦的情緒反應說明保胎措施的必要性,以取得孕婦及家屬的理解和配合。第一節流產第27頁/共214頁2、妊娠不能再繼續者的護理做好終止妊娠的準備協助醫師完成手術開放靜脈,做好輸液、輸血準備。嚴密監測孕婦的體溫、血壓及脈搏,觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關征象。糾正凝血功能障礙。第一節流產第28頁/共214頁3、預防感染監測體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質、顏色、氣味等會陰部護理：使用消毒會陰墊,保持會陰部清潔遵囑用藥健康指導

第一節流產第29頁/共214頁4、協助病人順利渡過悲傷期加強衛生宣教,護士應給予同情和理解幫助病人及家屬接受現實向他們講解流產的相關知識習慣性流產史的孕婦在下一次妊娠確診后應預防再次流產。第一節流產第30頁/共214頁第二節異位妊娠第31頁/共214頁一、概念異位妊娠：正常妊娠時,受精卵著床于子宮體腔內膜，若受精卵在子宮體腔外著床發育時,稱為異位妊娠，習稱宮外孕。第二節異位妊娠第32頁/共214頁部位輸卵管：95%左右，壺腹部最常見。卵巢腹腔宮頸子宮殘角第二節異位妊娠第33頁/共214頁第二節異位妊娠第34頁/共214頁輸卵管間質部妊娠第二節異位妊娠第35頁/共214頁間質部妊娠第二節異位妊娠第36頁/共214頁卵巢妊娠第二節異位妊娠第37頁/共214頁腹腔妊娠第二節異位妊娠第38頁/共214頁殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠第二節異位妊娠第39頁/共214頁【病因】輸卵管炎癥：最常見輸卵管發育不良或功能異常內分泌失調神經系統或精神功能紊亂受精卵游走輸卵管周圍腫瘤子宮內膜異位癥

第二節異位妊娠第40頁/共214頁慢性輸卵管炎第二節異位妊娠第41頁/共214頁輸卵管子宮內膜異位癥第二節異位妊娠第42頁/共214頁盆腔腫瘤壓迫或牽引第二節異位妊娠第43頁/共214頁孕卵外游第二節異位妊娠第44頁/共214頁輸卵管發育不良或畸形第二節異位妊娠第45頁/共214頁【病理】四種結果1、輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠,發病多在妊娠8～12周。2、輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠,發病多在妊娠6周左右。3、陳舊性宮外孕4、繼發性腹腔妊娠

第二節異位妊娠第46頁/共214頁輸卵管妊娠流產囊胚剝離完整，排入腹腔，出血不多；囊胚剝離不完整，部分殘留管腔，故持續反復出血子宮多見于輸卵管壺腹部第二節異位妊娠第47頁/共214頁輸卵管妊娠破裂囊胚生長穿破漿膜，致輸卵管破裂，發生嚴重的內出血，積于子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫多為輸卵管峽部子宮第二節異位妊娠第48頁/共214頁腹腔妊娠第二節異位妊娠繼發腹腔妊娠第49頁/共214頁【臨床表現】（一）生理方面1.癥狀（1）停經（2）腹痛（3）陰道流血（4）暈厥與休克（5）腹部包塊第二節異位妊娠一側下腹部隱痛或酸脹感一側下腹撕裂樣疼痛肛門墜脹感第50頁/共214頁（1）一般情況孕婦貧血貌，大量出血者，可出現休克體征（2）腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯,出血較多時,叩診有移動性濁音（3）盆腔檢查宮頸抬舉痛/宮頸搖擺痛

陰道后穹窿飽滿，有觸痛，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時引起劇烈疼痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，是輸卵管妊娠的主要體征之一2.體征第二節異位妊娠第51頁/共214頁3.輔助檢查陰道后穹窿穿刺：簡單可靠，用于疑有腹腔內出血的患者。抽出暗紅色不凝血為陽性。下腹部有壓痛和反跳痛、移動性濁音盆腔檢查：子宮略大較軟、輸卵管脹大有壓痛、陰道后穹窿飽滿、有觸痛、宮頸抬舉痛或搖擺痛。第二節異位妊娠第52頁/共214頁妊娠試驗：放射免疫法測血中HCG,尤其是?-HCG陽性有助診斷。超聲檢查:B超有助于診斷異位妊娠。陰道B超較腹部B超準確性高。腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產或破裂的早期患者和診斷有困難的患者。大量腹腔內出血或伴有休克者，禁止腹腔鏡檢查第二節異位妊娠第53頁/共214頁子宮內膜病理檢查：

診刮僅適用于陰道流血量較多的患者,目的在于排除宮內妊娠流產。將宮腔排出物或刮出物作病理檢查,切片中見到絨毛,可診斷為宮內妊娠,僅見蛻膜未見絨毛者有助于診斷異位妊娠。

第二節異位妊娠第54頁/共214頁（二）心理社會方面孕婦及家屬往往表現為對出血的恐懼，擔心孕婦的生命安全，產生焦慮感。孕婦不僅要度過失去胎兒的悲傷期，還存在自尊問題，擔心未來的受孕力，家屬往往也有這方面的擔心。第55頁/共214頁【處理原則】以手術治療為主，非手術治療為輔（一）手術治療

1、輸卵管切除術：一般采用全輸卵管切除術如孕婦有絕育要求者，可同時結扎對側輸卵管

2、保守治療:即保留患側輸卵管，適用于年輕有生育要求，且對側輸卵管已有病變或切除者。第二節異位妊娠第56頁/共214頁

傘部妊娠：可擠壓將妊娠產物擠出壺腹部妊娠：切開輸卵管取出胚胎再縫合峽部妊娠：將病變節段切除及斷端吻合（二）非手術治療

1、中醫治療：活血化瘀，止血消炎

2、化學藥物治療：常用藥物為甲氨蝶呤第二節異位妊娠第57頁/共214頁【護理評估】（一）病史詢問有無停經史，停經時間的長短，有無發生宮外孕的高危因素，如既往輸卵管手術史、盆腔類、宮外孕、放置節育環等（二）身體評估1.癥狀：出血量2.體征：貧血貌、腹部等3.輔助檢查：陰道后穹窿穿刺，尿妊娠試驗、B超第58頁/共214頁（三）心理社會評估孕婦及家屬對出血有無恐懼感，孕婦及家庭對此次妊娠的態度等。第59頁/共214頁【護理診斷及合作性問題】潛在并發癥：出血性休克恐懼：與擔心生命安危有關預感性悲哀：與即將失去胎兒有關自尊紊亂：與擔心未來受孕力有關第60頁/共214頁【護理目標】1.孕婦保持生命體征的穩定，無并發癥發生2.孕婦情緒平穩，配合治療和護理3.孕婦正視事實，維持自尊第61頁/共214頁【護理措施】1、尚未確認的孕婦：協助診斷2、心理護理3、觀察生命體征4、保守治療臥床休息、休克體征護理、飲食護理、避免運用腹壓、病理檢查第二節異位妊娠第62頁/共214頁5、手術治療：常規術前準備，檢測生命體征6、急性內出血病人的護理嚴密觀察生命體征輸血準備保持靜脈通暢吸氧及時給藥記錄尿量血常規7、健康教育第63頁/共214頁【護理評價】1.孕婦生命體征維持在正常范圍，沒有出血性休克的發生2.孕婦能與醫護人員討論疾病、妊娠問題，積極參與治療及護理3.孕婦身心舒適第64頁/共214頁第三節妊娠期高血壓疾病第65頁/共214頁妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重者可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發生母嬰死亡，簡稱妊高征。第66頁/共214頁妊娠期特有的。發生率國內9.4%,國外7%～12%。本病命名強調生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。多為妊娠期一過性高血壓，分娩后消失。嚴重影響母嬰健康，孕產婦死亡的主要原因。第67頁/共214頁【高危因素】精神過分緊張或受刺激；寒冷季節或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕或高齡初產婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養不良及體型矮胖（體重指數≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第68頁/共214頁1、子宮-胎盤缺血、缺氧學說。2、神經內分泌學說。3、免疫學說。4、缺鈣。5、遺傳因素。【病因】第69頁/共214頁【病理】全身小動脈痙攣腎小動脈及毛細血管缺氧全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低鈉重吸收增多胎盤腦心臟肝臟第70頁/共214頁【病理】

腦

腦部血管痙攣，通透性增加，引起腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，時間長者可導致血管內血栓形成和腦實質軟化。血管明顯破裂時，則發生大面積腦溢血第71頁/共214頁【病理】

心冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力的增加，加重了心臟負擔，可導致心衰的發生第72頁/共214頁【病理】

肝 重癥者門靜脈周圍組織內可發生出血，嚴重時肝包膜下出血，若小動脈痙攣持續時間超過2小時，肝細胞可因缺血而發生不同程度、不同范圍的壞死第73頁/共214頁【病理】腎

重癥者腎小球血管壁內皮細胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發生梗死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰。蛋白質的多少標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度第74頁/共214頁【病理】

視網膜小動脈的痙攣使視網膜缺血、水腫、滲出、出血而引進視物模糊、異物感，甚至出現視力障礙、失明等。第75頁/共214頁【病理】胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導致胎盤早期剝離。第76頁/共214頁【病理】血液系統全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊娠高血壓疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態，血漿粘稠度增加，影響微循環灌注，導致DIC第77頁/共214頁【分類及臨床表現】（一）生理方面1、妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，一般在妊娠期首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白（—）；可伴有上腹部不適或血小板減少2、子癇前期輕度：血壓≥140/90mmHg,孕20周后出現；尿蛋白（+）或定量測定24小時內尿蛋白達到或超過0.3g;伴有上腹部不適、頭痛等重度：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白（++）或定量測定24小時內尿蛋白達到或超過2.0g;持續性上腹部不適、頭痛等第78頁/共214頁3、子癇：子癇前期的孕婦發生抽搐不能用其他原因解釋的稱子癇。子癇抽搐進展迅速，前驅癥狀短暫，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，持續1~1.5min，其間病人無呼吸運動；此后病人抽搐停止，呼吸恢復，但仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。產前子癇：發生在妊娠晚期和臨產前產時子癇：少數發生在分娩過程中產后子癇：偶有在產后24小時內發生第79頁/共214頁4、慢性高血壓并發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，若出現蛋白尿≥0.3g/24h；或高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血壓血壓≥140/90mmHg,妊娠前、妊娠20周前或妊娠20周后首次出現高血壓并持續到產后12周后第80頁/共214頁總結：血壓特點尿蛋白主要表現妊娠期高血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現，產后12周恢復（—）可伴上腹部不適或血小板減少子癇前期（輕度）≥140/90mmHg孕20周出現（+）或24h≥0.3g伴上腹部不適、頭痛子癇前期（重度）≥160/110mmHg（++）或24h≥0.2g持續性頭痛、上腹部不適子癇抽搐第81頁/共214頁（二）心理社會方面病人及家屬對疾病缺乏知識，往往擔心腹中胎兒的安危及治療是否對胎兒有影響等，常產生焦慮心理，出現治療時的不合作第82頁/共214頁（一）妊娠期高血壓

1、產前檢查：增加產檢次數，密切監護

2、休息：左側臥位

3、飲食：除全身浮腫者外，不必限制食鹽的攝入

4、吸氧：間歇吸氧，改善全身主要臟器和胎盤的氧供【處理原則】第83頁/共214頁（二）子癇前期：住院治療治療原則：休息、解痙、鎮靜、降壓、合理擴容和必要時利尿，適時終止妊娠第84頁/共214頁1.休息

同妊娠期高血壓第85頁/共214頁2.解痙首選解痙藥為硫酸鎂。①用藥方法：肌注或靜脈用藥。②毒性反應：膝反射消失；肌張力減退；呼吸抑制；心跳驟停。③注意事項：膝反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24小時或25ml/小時。④解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因?？刂频嗡伲好啃r1~2g為宜，最快不得超過2g有效治療濃度：1.7~3mmol/l中毒濃度：3mmol/l第86頁/共214頁3.鎮靜常用藥物：地西泮、冬眠藥物地西泮：鎮靜，抗驚厥，催眠和肌肉松弛作用冬眠藥物：對神經系統有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐，還有解痙和降壓作用【冬眠1號合劑——哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加于10%葡萄糖液500ml內靜滴】第87頁/共214頁4.降壓適用于：①血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg②原發性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者常用藥：肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉第88頁/共214頁5.擴容一般不主張擴容治療，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血病人常用擴容劑：人血白蛋白、血漿、全血第89頁/共214頁6.利尿僅用于全身水腫、急性心力衰竭、腦水腫、肺水腫的孕婦常用藥物：呋塞米、甘露醇第90頁/共214頁7.適時終止妊娠（1）終止妊娠的指證：①子癇前期孕婦積極治療24~48h無明顯好轉者②子癇前期孕婦孕周已超過34周③子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎盤成熟度檢查提示胎兒已成熟者④子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠⑤子癇控制后2小時第91頁/共214頁（2）終止妊娠的方法①引產：宮頸條件較成熟者，人工破膜后加用縮宮素靜滴或單用縮宮素靜滴引產②剖宮產：宮頸條件不成熟、短時間內不能經陰道分娩者；引產失敗；胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮內窘迫征象者第92頁/共214頁（三）子癇的緊急處理控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，密切觀察病情變化，抽搐控制后終止妊娠第93頁/共214頁【護理評估】1、病史：了解孕期經過，既往及家族中高血壓病史等。2、身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現時的經過情況，尤其重視有關三大癥狀基礎上自覺癥狀的主訴。孕婦及家屬表現出不同程度焦慮、無助感。第94頁/共214頁護士觀察病情的主要內容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg，或較基礎血壓升高

30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。第95頁/共214頁水腫分級：“+”

局限于踝部、小腿；“++”

大腿；“+++”

腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。第96頁/共214頁3、輔助檢查（1）實驗室檢查：血尿常規；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質及二氧化碳結合力……（2）眼底檢查：動靜脈管徑之比。

1:22:31:4第97頁/共214頁（三）心理社會評估孕婦及家屬對疾病認識程度、應對機制，治療時是否合作第98頁/共214頁1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關。2、有受傷的危險：與發生抽搐有關。3、有窒息的危險：與發生子癇昏迷狀態有關。4、知識缺乏：與知識來源有關。5、潛在并發癥：腎功能衰竭、胎盤早剝。【護理診斷及合作性問題】第99頁/共214頁【護理目標】1.孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發癥發生2.孕婦的情緒穩定，積極配合治療3.母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產褥期第100頁/共214頁【護理措施】（一）一般護理休息：多臥床休息，以左側臥位為宜飲食：進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素食品，減少脂肪的攝入，全身水腫者應限制食鹽增加產檢次數，中、重癥孕婦住院治療，保持病室安靜整潔第101頁/共214頁（二）心理護理妊娠期指導孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血壓疾病的發展，告知孕婦治療的重要性，解除其思想顧慮，增強信心，積極配合治療。第102頁/共214頁（三）病情觀察血壓、尿蛋白、眼底、自覺癥狀、并發癥（四）加強胎兒宮內監護數胎動、聽胎心、吸氧、給予10%葡萄糖液加維生素C靜滴第103頁/共214頁（五）治療中注意藥物不良反應1.硫酸鎂：注意膝反射、血壓、尿量——10%葡萄糖酸鈣10ml2.鎮靜劑：絕對休息，防體位性低血壓造成突然跌倒致意外發生3.降壓藥：嚴密監測血壓4.利尿劑：血電解質檢查、心電圖檢查等第104頁/共214頁（六）分娩期護理①第一產程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫生聯系；②第二產程：縮短產程；③第三產程：預防產后出血（禁用麥角新堿）；④重者產后仍需用硫酸鎂治療。第105頁/共214頁（七）產褥期護理分娩后24-48仍注意防止發生產后子癇；盡可能安排安靜的休息環境，每4小時測血壓；取得孕婦家屬的理解和合作，限制探視和陪護人員；注意觀察子宮收縮和陰道流血量，加強會陰護理，防止感染。第106頁/共214頁（八）作好搶救應急準備子癇孕婦應安排單間、暗室，避免不良刺激等。專人監護，擋好床欄，防止外傷，準備好搶救器材。保持病室空氣新鮮，必要時給氧。嚴密觀察孕婦病情，每2小時測理血壓、脈搏、呼吸并詳細記錄。按醫囑配合檢查和藥物治療。第107頁/共214頁（八）作好搶救應急準備留置尿管，記錄24小時出入量抽搐發作時，首選硫酸鎂靜注或靜滴，必要時加用鎮靜劑。注意臨產的先兆。第108頁/共214頁（九）健康教育

加強孕期監護，定期產檢，密切配合治療第三節妊娠高血壓綜合征第109頁/共214頁十、護理評價孕婦住院期間血壓平穩，病情得到有效控制。孕婦生命體征穩定，沒有發生胎盤早剝、腦溢血、急性腎功能衰竭等并發癥。孕婦情緒平穩，配合治療。母嬰健康第三節妊娠高血壓綜合征第110頁/共214頁第四節前置胎盤第111頁/共214頁

胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發癥，處理不當能危及母兒生命。其發生率20世紀60～80年代為0.22％～0.27％，1992年報道為0.24％～1.57％。第112頁/共214頁病因第113頁/共214頁

可能與下列因素有關

1．子宮內膜病變與損傷如產褥感染、多產、人工流產、引產、刮宮、剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養，胎盤伸展到子宮下段。

2．胎盤面積過大如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。1992年報道前置胎盤患者中有流產史者占2.73％。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。第114頁/共214頁

3．胎盤異常如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續存在有關。

4．受精卵滋養層發育遲緩位于宮腔的受精卵尚未發育到能著床的階段而繼續下移至子宮下方，并在該處生長發育形成前置胎盤。第115頁/共214頁分類第116頁/共214頁

以胎盤邊緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3種類型(圖12-1)第117頁/共214頁

1．完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，官頸內口全部被胎盤組織所覆蓋。

2．部分性前置胎盤宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。

3．邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內口的關系，隨診斷時期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產前的完全性前置胎盤，于臨產后因宮口擴張可變為部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。第118頁/共214頁第119頁/共214頁臨床表現第120頁/共214頁1．癥狀妊娠晚期或臨產時，發生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。第121頁/共214頁2．體征患者一般狀況隨出血量而定，大量出血呈現面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露部人盆，故先露部高浮，約有15％并發胎位異常，尤其為臀先露。第122頁/共214頁3.輔助檢查B超產后檢查胎盤胎膜，前置部分的胎盤有紫黑色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為部分性前置胎盤第123頁/共214頁（二）心理社會方面孕婦及家屬往往表達出血的恐懼，擔心胎兒宮內的安危，擔心孕婦的生命安全第124頁/共214頁對母兒的影響第125頁/共214頁

1．產后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產后出血。

2．植人性胎盤因子宮蛻膜發育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。

3．產褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數產婦貧血、體質虛弱，容易發生感染。

4．羊水栓塞前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一。

5．早產及圍生兒死亡率高前置胎盤出血多發生于妊娠晚期，被迫早產。同時由于產前出血乃至手術、產婦休克而致發生胎兒窘迫。胎兒嚴重缺氧可死于宮內，也可因早產兒生活力差而死亡。第126頁/共214頁處理原則第127頁/共214頁1．期待療法在保證孕婦安全的前提下保胎。適用于：孕婦失血不多，一般情況良好，孕周不足37周或體重估計低于2300g者期待不同于等待，期待是積極主動地做轉化工作，即減少母親出血、促進胎兒存活、適時進行分娩三個方面。住院期間，絕對臥床休息，糾正貧血，避免陰道檢查及肛查，必要時可用宮縮抑制劑第128頁/共214頁

2.終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。1.剖宮產術：剖宮產能迅速結束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。第129頁/共214頁

術前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應變措施，積極糾正貧血，預防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準備。根據前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應避開胎盤附著處以減少術中出血，胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側進入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。第130頁/共214頁

2.陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內能結束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

3.緊急轉送的處理：患者陰道大量流血而當地無條件處理，先輸液輸血消毒下進行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時壓迫止血，并迅速護送轉院治療。第131頁/共214頁護理評估第132頁/共214頁（一）病史詢問孕婦既往有無子宮內膜炎癥或子宮內膜損傷史，如多次刮宮、多產、產褥期感染、剖宮產等第133頁/共214頁（二）身體評估1.癥狀：正確評估陰道出血量，計算衛生紙的用量并稱重2.體征：有無貧血，面色蒼白，脈搏微弱，四肢厥冷，血壓下降等休克體征腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有無胎位異常3.輔助檢查：B超第134頁/共214頁（三）心理社會評估評估孕婦及家屬的情緒反應、恐懼程度及處事能力第135頁/共214頁護理診斷第136頁/共214頁組織灌注量改變：與前置胎盤所致的出血有關有感染的危險：與孕產婦失血致貧血、機體抵抗力下降有關恐懼：與出血、擔心胎兒安危有關第137頁/共214頁護理目標第138頁/共214頁1.孕婦的出血量得到有效控制2.孕婦獲有力支持，基本需求滿足3.孕婦住院期間無感染發生第139頁/共214頁護理措施第140頁/共214頁1.絕對臥床休息，指導孕婦加強營養，糾正貧血，加強會陰護理，保持會陰清潔、干燥，防止逆行感染第141頁/共214頁2.護理人員應解說本病的基本情況，提供心理安慰，給予情緒支持，允許家屬陪伴第142頁/共214頁3.病情觀察（1）注意陰道流血量，計算衛生紙的用量并稱重（2）觀察生命體征，嚴密監測血壓、脈搏，尤其是大出血時，觀察休克的癥狀和體征，測量體溫，監測感染（3）注意孕婦的主訴，如腰酸、下腹墜脹等，往往是宮縮引起陰道流血的征兆，應立即給予處理第143頁/共214頁4.期待療法期間的護理（1）絕對臥床休息，強調左側臥位，以防活動引起出血（2）定時間斷吸氧，每日3次，每次半小時，以增加胎兒血氧供應（3）嚴密觀察出血情況，配血備用（4）臥床休息期間，護士應提供一切生活護理（5）遵醫囑用藥，如補血藥、宮縮抑制劑、鎮靜劑等第144頁/共214頁（6）胎兒宮內情況的監測①數胎動②監測胎心音（7）協助運送孕婦做必要的輔助檢查（8）若有大量出血，應置孕婦于頭低足高位，補血，做好術前準備、新生兒搶救準備第145頁/共214頁5.終止妊娠的護理剖宮產→做好術前準備陰道分娩→在輸血、輸液條件下，協助人工破膜，腹部包扎腹帶，滴縮宮素；分娩后檢查宮頸有無裂傷第146頁/共214頁6.產后護理（1）產后應注意觀察子宮收縮情況，防止產后出血（2）產后指導產婦加強營養，補充鐵劑，糾正貧血，必要時遵醫囑輸血（3）加強會陰護理，觀察惡露性狀、氣味，必要時遵醫囑用抗生素，預防感染第147頁/共214頁7.健康教育指導孕產婦出院后注意休息，加強營養，糾正貧血，增強抵抗力，預防產后出血和感染的發生第148頁/共214頁護理評價第149頁/共214頁1.孕婦生命體征維持正常范圍2.孕婦身心舒適，具有滿足感3.孕婦住院期間體溫、白細胞分類及計數在正常范圍內4.母嬰安全第150頁/共214頁第五節胎盤早剝第151頁/共214頁

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，往往起病急，進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命，國內報道其發病率為0.46％～2.1。另外，發病率的高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關，輕型胎盤早剝，于臨產前無明顯癥狀，此類病例易被忽略。第152頁/共214頁病因第153頁/共214頁

胎盤早剝的發病機制尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。

1．血管病變胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導致胎盤自子宮壁剝離。

2.機械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉胎位術矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。

第154頁/共214頁

3.子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。

4.子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發生胎盤剝離。第155頁/共214頁類型及病理變化第156頁/共214頁

胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。第157頁/共214頁

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，官底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。第158頁/共214頁

胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸潤至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。第159頁/共214頁

嚴重的胎盤早剝可以發生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環，激活凝血系統導致彌散性血管內凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細血管內有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續時間越長，促凝物質不斷進入母血，DIC繼續發展，激活纖維蛋白溶解系統，產生大量的纖維蛋白原降解產物(FDP)，大量FDP具有復雜的抗凝作用，引起繼發性纖溶亢進。發生胎盤早剝后，大量消耗凝血因子，并產生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。第160頁/共214頁臨床表現第161頁/共214頁

國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早剝分為I、II、Ⅲ度，而我國則以輕、重兩型分類。輕型相當于sherI度，重型包括sherⅡ、Ⅲ度。

1．輕型以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1／3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病例癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發現凝血塊及壓跡才診斷胎盤早剝。第162頁/共214頁2．重型以內出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1／3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關，嚴重時可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。第163頁/共214頁項目輕型重型面積＜1/3＞1/3出血類型外出血內、混合性陰道流血量多無或少腹痛輕或無持續性腹痛子宮大小與孕周相符大于孕周子宮軟硬度軟輕壓痛硬如板狀壓痛胎位清楚不清楚胎心正常多消失貧血休克

無有

第164頁/共214頁輔助檢查第165頁/共214頁

1．B型超聲檢查正常胎盤B型超聲圖像應緊貼子宮體部后壁、前壁或側壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現液性低回聲區，暗區常不止一個，并見胎盤增厚。

2．實驗室檢查主要了解貧血程度（血常規）與凝血功能（血小板計數、出凝血時間、凝血酶原等）。第166頁/共214頁（二）心理社會方面

病情突然，出乎意外，病情變化快，一旦確診立即處理第167頁/共214頁對母兒的影響第168頁/共214頁

胎盤早剝使剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高。出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息、早產率明顯升高，圍生兒死亡率可15倍于無胎盤早剝者第169頁/共214頁處理原則第170頁/共214頁

1.糾正休克對處于休克狀態的危重患者，積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發生DIC，應測中心靜脈壓以指導補液量。

2.及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，其預后與處理的及時性密切相關。胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續加重，難以控制出血，時間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。

(1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經產婦，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者可經陰道分娩。第171頁/共214頁

(2)剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者，均應及時行剖宮產術。第172頁/共214頁護理評估第173頁/共214頁（一）病史詢問孕婦有無外傷史、有無妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病或血管性疾病等病史第174頁/共214頁（二）身體評估1.癥狀陰道流血的量、顏色；是否伴腹痛，腹痛的性質、持續時間、嚴重程度；是否伴有惡心、嘔吐2.體征貧血的程度，與外出血量是否相符。腹部檢查的情況，面色等3.輔助檢查B超、血常規、凝血方面檢查第175頁/共214頁（三）心理社會評估評估時應了解孕婦及家屬的心理狀態，對大出血的情緒反應，有無恐懼心理，支持系統是否有力第176頁/共214頁護理診斷及合作性問題第177頁/共214頁潛在并發癥：出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等有受傷的危險（胎兒）：與大出血有關恐懼：與大出血、擔心胎兒及自身安危有關第178頁/共214頁護理目標第179頁/共214頁1.孕婦的出血得到有效控制2.孕婦滿足基本需要3.孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加4.孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期第180頁/共214頁護理措施第181頁/共214頁（一）絕對臥床休息左側臥位護士或陪人提供一切生活護理定時間斷吸氧加強會陰護理第182頁/共214頁（二）心理護理允許孕產婦及家屬表達心理感受，并給予心理方面的支持。講解有關疾病的知識，鼓勵提問并給予解釋，解除由于出血而引起的恐懼，以期配合治療第183頁