從新版指南看糖尿病治療鄭州第1頁(yè)/共54頁(yè)新版指南修改要點(diǎn)簡(jiǎn)介糖尿病的患病率－更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo)－新變化治療－有更新中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制第2頁(yè)/共54頁(yè)主要內(nèi)容患病率－更新診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制第3頁(yè)/共54頁(yè)30年回首，糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬(wàn)25－64歲WHO19852.28%2002年10萬(wàn)≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2007中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬(wàn)≥18歲WHO1999接近10%第4頁(yè)/共54頁(yè)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬(wàn)成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億第5頁(yè)/共54頁(yè)新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)第6頁(yè)/共54頁(yè)主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制第7頁(yè)/共54頁(yè)中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè)/共54頁(yè)主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)－新變化治療特殊人群的血糖控制第9頁(yè)/共54頁(yè)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)第10頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn)第11頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4第12頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無(wú)并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬(wàn)元，是無(wú)并發(fā)癥的10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無(wú)并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國(guó)糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238-41第13頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn)第14頁(yè)/共54頁(yè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-第15頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn)第16頁(yè)/共54頁(yè)ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對(duì)血管并發(fā)癥的影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無(wú)顯著差異ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點(diǎn)HbA1c水平（%）標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組第17頁(yè)/共54頁(yè)ACCORD和VADT研究結(jié)果基線HbA1c（%）終點(diǎn)HbA1c（%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡比例（%）強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008第18頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn)第19頁(yè)/共54頁(yè)

HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%第20頁(yè)/共54頁(yè)國(guó)際上HbA1c的控制目標(biāo)ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)<6.5%√√（2005）√（2007）<6.5%（單藥）<7.0%√√（2010）√（2010）≤7%說(shuō)明個(gè)體化（正常4－6%）<7.5%（>2種藥）第21頁(yè)/共54頁(yè)新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%,

其主要理由是：

1.與IDF新指南保持一致2.多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對(duì)較好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。第22頁(yè)/共54頁(yè)主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療－有更新特殊人群的血糖控制第23頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療第24頁(yè)/共54頁(yè)新型降糖藥物在中國(guó)上市GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-VI抑制劑長(zhǎng)效胰島素類似物第25頁(yè)/共54頁(yè)降糖藥物的選擇和治療流程圖國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素。對(duì)上市時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上TZDs類藥物，近年來(lái)觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對(duì)于新上市的藥物需要時(shí)間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益第26頁(yè)/共54頁(yè)胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或第27頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖

胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療第28頁(yè)/共54頁(yè)代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病

外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過程第29頁(yè)/共54頁(yè)2型糖尿病患者的?細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果第30頁(yè)/共54頁(yè)研究證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.第31頁(yè)/共54頁(yè)面對(duì)大量的T2DM患者，

中國(guó)醫(yī)生需要有針對(duì)性的胰島素治療方案針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制需采取的策略？如何更有效地改善胰島素分泌？如何兼顧餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)？需要解決第32頁(yè)/共54頁(yè)胰島素的起始治療第33頁(yè)/共54頁(yè)中國(guó)糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民第34頁(yè)/共54頁(yè)針對(duì)中國(guó)人的特點(diǎn)，采用中國(guó)的治療模式

主要改善B細(xì)胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素更適合中國(guó)人有條件的患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物第35頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇

胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療第36頁(yè)/共54頁(yè)胰島素的強(qiáng)化治療第37頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇

新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療第38頁(yè)/共54頁(yè)胰島素不斷發(fā)展的過程胰島素類似物基因工程人胰島素單組份胰島素動(dòng)物胰島素未來(lái)胰島素第39頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用

手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療第40頁(yè)/共54頁(yè)2型糖尿病的手術(shù)治療第41頁(yè)/共54頁(yè)手術(shù)治療對(duì)肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物目前我國(guó)也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化第42頁(yè)/共54頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病

抗血小板治療第43頁(yè)/共54頁(yè)抗血小板治療

主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150mg/d）應(yīng)用阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林10年心