心電圖

(Electrocardiogram,ECG

Elektrokardiografie,EKG)

湘雅醫院心內科余再新簡歷1986-1991湖南醫科大學1991畢業后留湘雅醫院內科1996在日本學習心臟介入診療技術1999獲碩士學位2000再次去日本學習心臟介入技術2003獲博士學位2005-2006在美國斯坦福大學做博士后研究心電生理學發展史1842MatteucciC.確定蛙心電活動1843

EDuBois-Reymond用AP描述心肌收縮1856RVkoelliker和HMuller首次在病人身上記錄到心臟AP1870

GLippmann發明毛細管靜電計(Capillaryelectrometer)用來測心電流ECG104year1903年荷蘭萊頓大學Einthoven發明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖electrocardiogram，標志著心電學科的建立。弦線式電流計的設計原理是懸在磁鐵兩級間的鍍銀石英弦線、電流通過時，弦線會來回擺動。其方向決定于電流的方向，移動的振幅決定于電流強度，弦線擺動過程，用光源、顯微放大鏡，通過計時器，投影到描記的膠片上，膠片上顯不出心電圖，要經過沖洗才能閱讀，顯得不大方便。1924年，Einthoven因發明心電圖而獲得諾貝爾生理學和醫學獎。30年代初，弦線式心電圖機才逐漸被電子管式和晶體管放大式心電圖機所替代。80年代初美國Marquette公司首先推出數字化心電圖機，從此，心電圖進人了數字化，自動化、網絡化管理的新時代。數字化心電圖機的優點在于:計算機分析心電圖速度快，測量數據精確，多導聯同步記錄，提高了工作效率，大容量存貯心電信息，1臺電腦心電圖機可貯存百萬份心電圖資料，心電學理論一、心肌細胞電生理離子學說闡明了心肌細胞的電生理特性、動作電位的產生原理與心電圖的關系，使心電學的理論進展到分子與離子水平，也闡明了藥物作用于心臟的機制。豐富了心電圖與心血管病學的內容。心肌細胞的除極與復極心肌細胞的動作電位與心電圖心室肌細胞動作電位二、Einthoven原理

Einthoven原理是最先形成的重要的心電圖理論。他把心臟激動過程中產生的電活動，看成一組電偶，標準導聯的3條邊組成1個等邊三角形，心臟恰好位于等邊三角形的中點，產生的電流通過組織傳導到體表放置電極，通過心電圖機描記出心電波形根據三角形原理，可以任意自兩個導聯測定心電軸。己知Ⅰ=VL一VR,Ⅱ=VF一VR,Ⅲ=VF-VL,所以得Ⅰ+Ⅲ=ⅡEinthoven原理的實際意義在于幫助判斷導聯線有無接錯，導聯標記是否正確WiLson于40年代提出單極理論，他認為單極導聯可以更準確地反映探查電極下局部心肌的電位變化情況。把探查電極置于右上肢，左上肢及左下肢，分別稱為VR,VL,VF導聯，負極與中心電端連接。單極肢體導聯描記出來的心電波幅較小，不便于分析測量。1942年，Goldberge:在此基礎上稍加改進，描記出來的心電波形振幅增大50%,而又不影響Wilson提出的單極導聯的特性，稱為加壓單極肢體導聯aVR,aVL,aVF。導聯表達方式:aVR探查電極置于右手腕，中心電端與左手和左下肢相連;aVL探查電極置于左手腕，中心電端與右上肢和左下肢相連;avF探查電極與左下肢連接，中心電端與兩上肢相連。ECG導聯體系自人體體表任意兩點放置電極都能描記出心電圖，因此產生了一百多種心電圖導聯體系。各國公認的是應用已久的常規12導聯體系:即1903年，Einthovcn發明的標準導聯I,Ⅱ，Ⅲ1940年，Wilson與1942年Goldberger完善的加壓肢體導聯aVR,aVL,aVF與胸導聯Vl,V2、V3,V4、V5、V6必要時加做V7,V8,V9,V3R,V4R與V5R導聯雙極肢體導聯

--電路連接方式加壓單極肢體導聯

--電路連接方式肢體導聯的導聯軸與六軸系統LOCATIONOFCHESTELECTRODESIN4THAND5THINTERCOSTALSPACES:

V1:right4thintercostalspaceV2:left4thintercostalspaceV3:halfwaybetweenV2andV4V4:left5thintercostalspace,mid-clavicularlineV5:horizontaltoV4,anterioraxillarylineV6:horizontaltoV5,mid-axillarylineWilson采用的單極胸前導聯V，一直沿用至今。他認為V1,V2導聯比較單純反映右心室的電位變化，V3導聯反映了過渡區電位變化。V4一V6導聯反映了左心室的電位變化。NormalPathwayofElectricalConductionECG各波段的組成與命名（1）R波：首先出現的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負向波S波：R波之后的第一個負向波R’波：S波之后的正向波S’波：

R’波之后的負向波QS波：QRS波只有負向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原則ECG各波段的組成與命名（2）心電圖的測量心率的測量HeartRateInnormalsinusrhythm,arestingheartrateofbelow60bpmiscalledbradycardiaandarateofabove100bpmiscalledtachycardia.各波段振幅和時間的測量平均額面心電軸概念：心室除極過程中全部瞬間向量綜合測定方法：查表法：分別測出Ⅰ導聯和Ⅲ導聯QRS波群電壓差值(R波電壓減Q波及S波)，查心電軸表作圖法目測法平均心電軸平均心電軸的臨床意義1心臟解剖位置

橫位心電軸可左偏，＜-30°垂位心電軸可右偏，＞+120°左右心室的對比左室肥大，電軸偏左右室肥大，電軸偏右嬰幼兒右室比例大，電軸右偏平均心電軸的臨床意義2心室內除極順序下列除極順序異常會導致心電軸方向改變：激動起源于心室室性心動過速心室起搏心律室內傳導阻滯心肌局灶纖維化，心肌梗死（四）心臟循長軸轉位自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉位：V3、V4波形出現在V5、V6導聯逆鐘向轉位：V3、V4波形出現在V1、V2導聯心臟循長軸轉位心臟循長軸轉位的臨床意義順鐘向轉位：可見于右心室肥大逆鐘向轉位：可見于左心室肥大鐘向轉位也可見于正常人LeadaVFistheisoelectriclead.

ThetwoperpendicularstoaVFare0oand180o.

LeadIispositive(i.e.,orientedtotheleft).

Therefore,theaxishastobe0o.

LeadaVRisthesmallestandisoelectriclead.

Thetwoperpendicularsare-60oand+120o.

LeadsIIandIIIaremostlynegative(i.e.,movingawayfromthe+leftleg)

Theaxis,therefore,is-60o.BizarreQRSaxis:+150oto-90o(i.e.,leadIandleadIIarebothnegative)

Considerlimbleaderror(usuallyrightandleftarmreversal)

Dextrocardia

Somecasesofcomplexcongenitalheartdisease(e.g.,transposition)

SomecasesofventriculartachycardiaSTSEGMENTTheSTsegmentisthatportionoftheECGcyclefromtheendoftheQRScomplextothebeginningoftheTwave.Itrepresentsthebeginningofventricularrepolarization.ThenormalSTsegmentisusuallyisoelectric(i.e.,flatonthebaseline,neitherpositivenornegative),butitmaybeslightlyelevatedordepressednormally(usuallybylessthan1mm).Somepathologicconditionssuchasmyocardialinfarction(MI)producecharacteristicabnormaldeviationsoftheSTsegment.TheverybeginningoftheSTsegment(actuallythejunctionbetweentheendoftheQRScomplexandthebeginningoftheSTsegment)issometimescalledtheJpoint.showstheJpointandthenormalshapesoftheSTparesanormalisoelectricSTsegmentwithabnormalSTsegmentelevationanddepression.QTINTERVALTheQTintervalismeasuredfromthebeginningoftheQRScomplextotheendoftheTwave(Fig.2.12).Itprimarilyrepresentsthereturnofstimulatedventriclestotheirrestingstate(ventricularrepolarization).ThenormalvaluesfortheQTintervaldependontheheartrate.Astheheartrateincreases(RRinterval*shortens),theQTnormallyshortens;astheheartratedecreases(RRintervallengthens),theQTintervallengthens.TheQTintervalshouldbemeasuredintheECGleads(seeChapter3)thatshowthelargest-amplitudeTwaves.Youshouldmeasureseveralintervalsandusetheaveragevalue.WhentheQTintervalislong,itisoftendifficulttomeasurebecausetheendoftheTwavemaymergeimperceptiblywiththeUwave.Asaresult,youmaybemeasuringtheQUintervalratherthantheQTinterval.Table2.1showstheuppernormallimitsfortheQTintervalwithdifferentheartrates.Unfortunately,thereisnosimpleruleforcalculatingthenormallimitsoftheQTinterval.AbnormalQTintervalprolongationinapatienttakingquinidine.TheQTinterval(0.6second)ismarkedlyprolongedfortheheartrate(65beats/min)(seeTable2.1).Therate-correctedQTinterval(normally0.44secondorless)isalsoprolonged(0.63second).*Prolongedpolarizationmaypredisposepatientstodeveloptorsadedepointes,alife-threateningventriculararrhythmia(seeChapter14).TheQTintervalmayalsobeshortened,forexample,bydigitalisintherapeuticdosesorbyhypercalcemia.BecausethelowerlimitsofnormalfortheQTintervalhavenotbeenwelldefined,onlytheupperlimitsaregiveninTable

UWAVETheUwaveisasmall,roundeddeflectionsometimesseenaftertheTwave(seeFig.2.2).Asnotedpreviously,itsexactsignificanceisnotknown.Functionally,Uwavesrepresentthelastphaseofventricularrepolarization.ProminentUwavesarecharacteristicofhypokalemia(seeChapter10).VeryprominentUwavesmayalsobeseeninothersettings,forexample,inpatientstakingdrugssuchasquinidineoroneofthephenothiazinesorsometimesafterpatientshavehadacerebrovascularaccident.TheappearanceofveryprominentUwavesinsuchsettings,withorwithoutactualQTprolongation,mayalsopredisposepatientstoventriculararrhythmias(seeChapter14).NormallythedirectionoftheUwaveisthesameasthatoftheTwave.NegativeUwavessometimesappearwithpositiveTwaves.Thisabnormalfindinghasbeennotedinleftventricularhypertrophyandmyocardialischemia.Calculatetheheartrateineachofthefollowingexamples1.Measurements

2.RhythmAnalysis

3.ConductionAnalysis

4.WaveformDescription

5.ECGInterpretation

6.ComparisonwithPreviousECG(ifany)

This"method"isrecommendedwhenreadingall12-leadECG's.Likethephysicalexamination,itisdesirabletofollowastandardizedsequenceofstepsinordertoavoidmissingsubtleabnormalitiesintheECGtracing,someofwhichmayhaveclinicalimportance.The6majorsectionsinthe"method"shouldbeconsideredinthefollowingorder:

P波反映左右心房除極時的電位變化鈍圓形，可有輕度切跡振幅肢導聯不超過0.25mV，胸導聯不超過0.2mV寬度不超過0.11sP波方向：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、avF,直立

avR導聯倒置其它導聯直立、倒置、或雙相P-R間期反映心房開始除極至心室開始除極的時間正常成人sP-R間期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導時間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短QRS波群（I）反映全部心室肌除極的電位變化命名：第一個出現的向上的波為R波，第一個向下的波為Q波，R波后向下的波為S波，S波后再出現向上的波為R’波，R’波后再出現向下的波為S’波正常成人s波形及電壓：V1、V2呈rS形，r<1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R<2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐漸增高，S波逐漸變小；aVR可呈QS、rS、rSr、Qr型，r<0.5mv,aVL、aVF可呈qR、Rs、R型，也可呈rS型，RaVL<1.2mv,RaVF<2.0mv，I、II、III無電軸偏移時，主波均向上，RI<1.5mv時限：0.06~0.10秒，＜0.12秒QRS波群(2)TheQRSwidth,orinterval,representsthetimerequiredforastimulustospreadthroughtheventricles(ventriculardepolarization)andisnormally0.1secondorless.Ifthespreadofastimulusthroughtheventriclesisslowed,forexamplebyablockinoneofthebundlebranches,theQRSwidthisprolonged.QRS波群(3)波形：根據主波方向和有無Q（q）波I、II、V4~V6導聯主波:向上avR、V1導聯主波：向下V1、V2導聯不應有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導聯可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導聯不應有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導聯R波QRS波群(4)電壓：至少一個肢導聯QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個胸導聯QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜?R波（同導聯）QRS波群(5)R峰時間（室壁激動時間）：概念：

QRS起點到R波頂端垂直線的間距時限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)

QRS波群（II）各肢導聯的每個QRS正向與負向波振幅相加其絕對值不應低于0、5mv,胸導聯的每個QRS波振幅相加的絕對值不應低于0、8mv電軸：QRS波主體向量在額面的指向目測法：I、IIIQRS主波向上，電軸正常（0-90o）I導聯R/S<1，電軸右偏，III導聯R/S<1，電軸左偏I導聯R/S=1，電軸+90o，II導聯R/S=1，電軸-30o，III導聯R/S=1，電軸+30o或-150o查表法可查出具體度數查圖法：QRS波群（III）轉位：自心尖方向觀察，沿心臟長軸旋轉V5、V6出現V3、V4的波形（RS），稱之為順針向轉位V1、V2出現V3、V4的波形（RS），稱之為逆針向轉位正常心電圖胸前導聯QRS波群特點S-T段QRS波群終點至T波起點間的線段正常為一等電位線，V1-V3上抬<0.3mv，其余導聯<0.1mv，任一導聯下移<0.05mv偏移形態：弓背向上，弓背向下上抬，近似水平型，水平型，下垂型下移STsegmentdepressionisoftencharacterizedas"horizontal","upsloping",or"downsloping"T波心室復極波大多與QRS主波