定義：由不一樣病原體或其它原因所致肺部炎癥共同臨床表現：發燒咳嗽氣促紫紺

肺部固定中細濕羅音

概述支氣管肺炎基礎知識專家講座第1頁概述

正常情況下因為呼吸道防御機能如支氣管內纖毛運載系統及肺泡內吞噬細胞作用使隆突下呼吸道處于無菌狀態。

許多原因能夠損傷這些防御機能和人體免疫力，使病原菌乘虛而入抵達下呼吸道，致使肺泡毛細血管充血水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。

支氣管肺炎基礎知識專家講座第2頁小兒常見病多發病住院第一位

發展中國家小兒死亡原因第一位（世界衛生組織（WHO）統計數據表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數1/3-1/4）概述支氣管肺炎基礎知識專家講座第3頁依據病理分類依據病因分類依據病程分類依據按病情分類依據住院48小時前后所患肺炎臨床表現經典是否分類分類支氣管肺炎基礎知識專家講座第4頁支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質性肺炎(InterstitialPneumonia)分類（一）依據病理及X線支氣管肺炎基礎知識專家講座第5頁細菌性肺炎40％病毒性肺炎40%支原體肺炎15％（是一個介于細菌與病毒之間微生物，無細胞壁結構）衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎其它肺炎分類（二）按病因分類支氣管肺炎基礎知識專家講座第6頁小兒肺炎病原體變遷……時間：80年代前球菌多，敏感菌多80年代后桿菌多，耐藥菌多地域：

發展中發達地域支氣管肺炎基礎知識專家講座第7頁分類（三）按病程分類急性肺炎<1個月

遷延性肺炎1－3個月

慢性肺炎>3個月

支氣管肺炎基礎知識專家講座第8頁分類（四）按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)支氣管肺炎基礎知識專家講座第9頁分類（五）按住院48小時前后所患肺炎小區取得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內取得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)支氣管肺炎基礎知識專家講座第10頁定義

小區取得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康兒童在醫院外取得感染性肺炎，包含感染了含有明確潛伏期病原體而在入院后潛伏期內發病肺炎。小區取得性肺炎（CAP）支氣管肺炎基礎知識專家講座第11頁病原學

CAP常見病原包含細菌、病毒、支原體、衣原體等，另外還有真菌和原蟲。支原體、衣原體和一些病毒(如漢坦病毒等)、細菌(如嗜肺軍團菌等)又稱為非經典肺炎病原，以區分肺炎鏈球菌等經典肺炎病原。小區取得性肺炎（CAP）支氣管肺炎基礎知識專家講座第12頁常見細菌病原包含

肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenzae，HI)金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaug'eus，SA)卡它莫拉菌(Moraxellacatarrhalis，MC)另外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等小區取得性肺炎（CAP）支氣管肺炎基礎知識專家講座第13頁

肺炎支原體(Mycoplasmapmumoniae，MP)肺炎衣原體(Chlamydiapneumoniae，CP)沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis，CT)嗜肺軍團菌(Legionellapneumophila，LP)MP是5～15歲兒童CAP常見病原，占10％～30％以上，每隔3～8年可發生1次地域性流行。CT是6個月以內尤其3個月以內小兒CAP常見病原之一。CP多見于5歲以上。LP是引發重癥CAP獨立病原或混合病原之一。小區取得性肺炎（CAP）支氣管肺炎基礎知識專家講座第14頁

混合感染

兒童CAP混合感染率為8％～40％年紀越小，混合感染幾率越高雙病毒或雙細菌感染各占0～14％細菌和病毒混合感染占3％～30％小區取得性肺炎（CAP）支氣管肺炎基礎知識專家講座第15頁分類（六）臨床表現經典是否經典肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等引發肺炎非經典肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌以及病毒性肺炎等支氣管肺炎基礎知識專家講座第16頁支氣管肺炎(Bronchopneumonia)支氣管肺炎基礎知識專家講座第17頁

嬰幼兒最常見，2歲以內兒童多發

四季均可發病，冬春及氣候驟變時多見有基礎疾病或年紀小者,易重癥,易并發癥概述支氣管肺炎基礎知識專家講座第18頁

細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見肺炎桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多見、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原體其它衣原體真菌

病因（一）病原體支氣管肺炎基礎知識專家講座第19頁病因（二）易感原因肺組織發育不健全免疫功效低下支氣管肺炎基礎知識專家講座第20頁病因（三）誘因氣候突變護理不妥通風不良一些疾病原因

(先天性心臟病佝僂病營養不良等)

支氣管肺炎基礎知識專家講座第21頁病理

(Pathology)支氣管肺炎基礎知識專家講座第22頁肺組織充血，水腫，炎性浸潤細菌性肺炎以肺泡炎癥為主，間質病變較少病毒性肺炎以間質受累為主，也可累及肺泡

病理(Pathology)支氣管肺炎基礎知識專家講座第23頁*病理生理(Pathophysiology)支氣管肺炎基礎知識專家講座第24頁病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促、紫紺中細濕啰音發燒咳嗽支氣管肺炎基礎知識專家講座第25頁肺炎基本病理生理低氧血癥（最基本改變）炎癥時呼吸膜增厚，造成氣體彌散障礙有效進行氣體交換肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8支氣管粘膜充血水腫，管腔狹窄，進出交換氣體量↓高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀支氣管肺炎基礎知識專家講座第26頁低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭微循環衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病重癥肺炎病理生理支氣管肺炎基礎知識專家講座第27頁重癥肺炎病理生理

呼吸系統：呼吸衰竭肺炎早期，以通氣功效障礙為主，僅有缺氧，無顯著二氧化碳潴留，為代償缺氧，呼吸和心率加緊，以增加每分鐘通氣量，和改進通氣血流比值。伴隨病情進展，換氣功效嚴重障礙，在缺氧基礎上出現二氧化碳潴留，此時氧分壓和氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，當氧分壓小于50mmHg，而二氧化碳分壓大于50mmHg，氧飽和度小于85%時即為呼吸衰竭。為增加呼吸深度，呼吸輔助肌也參加活動，從而出現鼻翼煽動和三凹征。支氣管肺炎基礎知識專家講座第28頁循環系統：病原體和毒素中毒性心肌炎缺氧肺小動脈收縮肺循環阻力增高右心負荷增加心衰，甚至微循環障礙、休克、DIC。重癥肺炎病理生理支氣管肺炎基礎知識專家講座第29頁重癥肺炎病理生理中樞神經系統：缺氧和二氧化碳潴留血與腦脊液PH值下降腦血管擴張，血流減慢、血管通透性增加顱內高壓；無氧代謝乳酸堆積、ATP生成降低、鈉鉀泵障礙細胞內水腫中毒性腦病腦水腫支氣管肺炎基礎知識專家講座第30頁重癥肺炎病理生理消化系統：低氧血癥、病原體毒素胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細胞壞死脫落、胃腸功效紊亂，出現腹瀉、嘔吐、中毒性腸麻痹、消化道出血中毒性腸麻痹消化道出血支氣管肺炎基礎知識專家講座第31頁重癥肺炎病理生理酸堿電解質失衡：嚴重缺氧時，無氧酵解增加，酸性代謝產物增加，加上高熱、進食少、脂肪分解等原因，常引發代謝性酸中毒；同時二氧化碳排出受阻，可產生呼酸，所以，嚴重者常存在混合型酸中毒。6個月以上小兒，因呼吸代償功效稍強，經過加深呼吸，加緊排出二氧化碳，可致呼吸性堿中毒，血PH改變不大；而6個月以下小兒，代償能力差，二氧化碳潴留往往顯著，甚至發生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留造成腎小動脈痙攣而引發水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時常有抗利尿激素釋放增加，加上缺氧使細胞膜通透性改變、鈉泵功效失調，使鈉離子進入細胞內，造成稀釋性低鈉血癥。

酸中毒（混合性）稀釋性低鈉血癥

支氣管肺炎基礎知識專家講座第32頁*臨床表現(ClinicalManifestation)支氣管肺炎基礎知識專家講座第33頁普通肺炎臨床表現發燒(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)頻率快三凹征鼻扇紫紺(cyanosis)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)其它:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀支氣管肺炎基礎知識專家講座第34頁重癥肺炎臨床表現呼吸系統---呼吸衰竭循環系統---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統---中毒性腸麻痹,消化道出血神經系統---中毒性腦病支氣管肺炎基礎知識專家講座第35頁呼吸系統---呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難顯著中樞性：呼吸節律改變按血氣分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

支氣管肺炎基礎知識專家講座第36頁中毒性心肌炎：煩躁,多汗,面色蒼白，心音低鈍，心動過速,心率不齊;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.極度煩躁不安、面色蒼白、青灰，毛細血管再充盈時間延長2.呼吸加緊>60次/分、呼吸困難、紫紺加重3.心率增快>180次/分、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張以上3項不能用發燒、肺炎本身或其它合并癥解釋4.肝臟進行性增大>2.5cm5.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。微循環衰竭或DIC：血壓下降、四肢涼、脈速而弱、皮膚粘膜及胃腸道出血。循環系統支氣管肺炎基礎知識專家講座第37頁中毒性腦?。?/p>

1.煩躁、嗜睡、眼球上串、凝視2.球結膜水腫、前囟隆起3.昏迷、昏睡、驚厥4.瞳孔改變：對光反射遲鈍或消失5.呼吸節律不整，呼吸心跳解離（有心跳無呼吸）6.腦膜刺激征，腦脊液檢驗除壓力增高外，其它均正常。在肺炎基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染，如有1-2則提醒腦水腫，伴其它一項以上者可確診。神經系統支氣管肺炎基礎知識專家講座第38頁中毒性腸麻痹：嚴重腹脹，膈肌升高消化道出血：嘔吐咖啡色樣物質，大便潛血陽性或柏油樣大便消化系統支氣管肺炎基礎知識專家講座第39頁

膿胸

病變累及胸膜，表現呼吸困難加重,發燒,患側呼吸動度受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱

膿氣胸

膿胸基礎上肺泡破裂并與小支氣管相通，形成膿氣胸（注意張力性膿氣胸）

肺大皰細支氣管腔形成活瓣，造成肺泡擴大，破裂融合形成肺不張指已經充氣肺組織失去原有氣體，亦稱肺萎縮

其它肺膿腫化膿性心包炎敗血癥等并發癥(Complications)支氣管肺炎基礎知識專家講座第40頁

試驗室檢驗(LaboratoryFindings)支氣管肺炎基礎知識專家講座第41頁

肺炎表現：雙肺中內帶中下野有大小不等斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。

并發癥表現：膿胸，膿氣胸，肺大皰，肺不張，肺膿腫時X線有對應改變。X線檢驗(ChestRoentgenogram)支氣管肺炎基礎知識專家講座第42頁細菌學檢驗：細菌培養涂片（痰液、氣管吸出物、胸穿液、肺活檢、血液等）其它病毒學檢驗：快速檢測（特異性抗原，血清特異性IgM,IgG）病毒分離其它

肺炎支原體特異性IgM檢測聚合酶鏈檢驗(PCR)鼻咽分泌物分離培養沙眼衣原體鼻咽分泌物分離培養等

病原學檢查支氣管肺炎基礎知識專家講座第43頁

CT(平掃、高分辯、增強)疑難、重癥、難治性肺炎診療與判別診療纖維支氣管鏡術疑難、重癥、難治性肺炎診療與治療特殊檢驗支氣管肺炎基礎知識專家講座第44頁

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ

判斷呼吸衰竭

I型呼衰PaO2<=6.67KPa

SaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

判斷酸堿失衡

代謝性酸中毒呼吸性酸中毒嚴重者混合性酸中毒

血氣分析(BloodGasAnalysis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第45頁

1.血常規：細菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低

L增高2.四唑氮藍試驗（NBT）

細菌>10%

病毒<10%3.C反應蛋白（CRP）細菌感染增高外周血檢驗支氣管肺炎基礎知識專家講座第46頁

診斷(Diagnosis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第47頁經典肺炎:五大臨床表現經典X線表現

注意：1.不經典肺炎新生兒早產兒幼嬰等2.判斷普通肺炎或重癥肺炎3.有沒有并發癥4.有條件作病原學診療支氣管肺炎基礎知識專家講座第48頁

判別診療(DifferentialDiagnosis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第49頁支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)肺結核(Tuberculosis)支氣管哮喘(BronchialAsthma)支氣管肺炎基礎知識專家講座第50頁*治療(Treatment)支氣管肺炎基礎知識專家講座第51頁采取綜合療法，主動控制炎癥改進肺通氣功效，預防并發癥治療標準支氣管肺炎基礎知識專家講座第52頁（一）普通治療及護理1.加強護理

室內空氣流通溫度（18-20℃）濕度（60%）營養體位防止交叉感染2.補液60-80ml/kg.d1/4張～1/5張3.支持支氣管肺炎基礎知識專家講座第53頁細菌：1.標準依據病原菌選取敏感藥品；聯適用藥，重癥靜脈用藥；早期，足量，足療程。

2.慣用抗生素：青霉素類頭孢類大環內酯類3.療程：普通細菌1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌3-4周或體溫正常后2-3周；支原體肺炎2-3周。（二）控制感染支氣管肺炎基礎知識專家講座第54頁抗生素選取選藥與療程病原 選藥 療程肺炎鏈細菌青霉素,羥氨芐青霉素(阿莫西林+克7-10天拉維酸/舒巴坦),一、二代頭孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素，萬古霉素 3-4周G-桿菌肺炎 羥氨芐青霉素（阿莫西林+克拉維酸/舒巴1-2周坦；替考西林+克那維酸），三代頭孢菌素支原體 紅霉素，阿奇霉素，羅紅霉素 2-3周衣原體紅霉素，阿奇霉素，羅紅霉素 2-3周支氣管肺炎基礎知識專家講座第55頁病毒：當前無特效抗病毒藥三氮唑核苷（病毒唑10-15mg/kg/d,iv,im)

a-干擾素（利分能100萬單位，im,3-5天)中藥魚腥草制劑、雙黃連制劑（二）控制感染支氣管肺炎基礎知識專家講座第56頁1.保持呼吸道通暢

（1）祛痰（2）霧化吸入，吸痰（3）支氣管解痙劑（4）確保液體入量2.給氧鼻導管(氧流量0.5-1L/min,氧濃度40%)

面罩頭罩(氧流量2-4L/min、氧濃度50-60%）3.退熱鎮靜4.止咳平喘棕色合劑中藥等（三）對癥治療支氣管肺炎基礎知識專家講座第57頁1.心力衰竭鎮靜吸氧強心利尿血管活性藥品（酚妥拉明）2.中毒性腦病鎮靜止驚降低顱內壓

（20％甘露醇、地塞米松）3.中毒性腸麻痹禁食胃腸減壓肛管排氣藥品（酚妥拉明）4.中毒性心肌炎營養心肌藥（四）重癥治療支氣管肺炎基礎知識專家講座第58頁適應癥：1全身中毒癥狀顯著休克2嚴重喘憋呼吸衰竭3伴有腦水腫中毒性腦病等4胸膜滲出標準：有效抗生素前提下療程短

（氫化可松、地塞米松）（五）腎上腺皮質應用支氣管肺炎基礎知識專家講座第59頁局部穿刺引流閉式引流加強全身抗感染和支持（六）并發癥治療支氣管肺炎基礎知識專家講座第60頁中醫中藥生物制劑胸腺肽靜脈丙種球蛋白（IVIG）物理治療（七）其它治療支氣管肺炎基礎知識專家講座第61頁預防注意營養精心護理防止受涼防止接觸呼吸道感染患兒支氣管肺炎基礎知識專家講座第62頁幾個特殊病原肺炎支氣管肺炎基礎知識專家講座第63頁病例1

病史特點4月男嬰，因“咳嗽、喘息3天，加重伴呼吸急促1天”入院3天前，患兒受涼后出現咳嗽，鼻塞，流涕，隨即喘息，痰響。1天前咳，喘加重，陣發性喘憋、伴呼吸急促，以清晨及活動后顯著，無發燒。病后到當地醫院服藥打針(詳細不詳)，無好轉，至我院門診，予“阿莫西林鈉舒巴坦鈉”等診治1天，無緩解，門診以“肺炎”收住入院。病后精神食欲好，大小便正常既往偶有感冒，有嬰兒濕疹史否定哮喘家族史，父親有過敏性鼻炎

支氣管肺炎基礎知識專家講座第64頁病例1

查體

營養發育好，神清，反應可，呼吸急促，唇周微發紺，輕度吸氣性三凹征，咽充血，氣管居中，呼吸63次/分，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及少許粗濕羅音。脈搏127次/分，心音有力、律齊，腹軟，肝肋下2cm，質軟邊銳，脾未及。血常規白細胞5.6×l09/L，中性粒細胞0.34，淋巴細胞0.66，C反應蛋白<8mg胸片示雙肺紋理增粗、增多，肺充氣過分，少許條絮影當前診療：？支氣管肺炎基礎知識專家講座第65頁病例1

病原學檢驗鼻咽分泌物免疫熒光檢測呼吸道合胞病毒（RSV）抗原陽性

診療毛細支氣管炎支氣管肺炎基礎知識專家講座第66頁病因：RSV（呼吸道合胞病毒A/B）為主病理:毛細支氣管充血水腫炎性滲出上皮細胞壞死脫落造成小氣道阻塞毛細支氣管炎（Bronchiolitis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第67頁臨床特點年紀：2歲以下，多為1-6個月小嬰兒季節：冬春季下呼吸道阻塞表現:喘息喘憋呼吸困難紫紺鼻扇三凹征3.全身感染中毒癥狀不重4.肺部體征:發作時呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細濕羅音5.胸部X線及病原學檢驗：X線可見不一樣程度肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎或肺紋理增多病程；7-10天毛細支氣管炎（Bronchiolitis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第68頁治療保持呼吸道通暢抗病毒治療解痙治療腎上腺皮質激素預后近期好遠期哮喘20－50％毛細支氣管炎（Bronchiolitis)支氣管肺炎基礎知識專家講座第69頁金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黃色葡萄球菌，分泌各種毒素和酶。病理：廣泛出血性壞死和多發性小膿腫臨床特點：1.年紀新生兒嬰幼兒多見2.起病急驟高熱全身中毒癥狀重休克3.呼吸道癥狀嚴重4.肺部體征出現早、廣泛5.發展快速易出現各種并發癥6.胸部X線及病原學檢驗7.部分病人有皮疹治療:苯唑西林/氯唑西林鈉，萬古霉素（MRSA）支氣管肺炎基礎知識專家講座第70頁腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質炎臨床特點：1.年紀（6個月－2歲）季節（冬春）2.起病急高熱可稽留熱熱程長（可連續2-3周）3.中毒癥狀重（神萎嗜睡昏迷驚厥等）4.呼吸道癥狀早且重（頻咳喘息呼困紫紺）

體征出現晚（發燒3－7天后）5.胸部X線（大小不等片狀陰影吸收慢）病原學檢驗治療：無特殊治療，有自限性

支氣管肺炎基礎知識專家講座第71頁病例2

病史特點7歲男孩，因咳嗽發燒6天，加重3天為主訴病初為輕咳，低熱，近3天加重為陣性劇咳，不規則高熱，痰不多，伴胸痛，病初用過利巴韋林及青霉素治療無效。查體：普通情況可，呼吸稍急促，35次/分，無紫紺，咽充血，氣管居中，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音稍降低，未聞及干濕羅音，心音有力律齊，腹平軟，肝肋下2.5cm,質軟，脾未捫及。支氣管肺炎基礎知識專家講座第72頁病例2

病史特點胸部X線肺門陰影增濃，右下肺有云霧狀陰影右肋膈角消失胸腔B超右側少許胸腔積液血液分析WBC:6.7×109/L,N:0.45,L:0.55當前診療？

支氣管肺炎基礎知識專家講座第73頁病例2

病原學檢驗血清肺炎支原體（MP）抗體半定量檢驗為>1：160（正常