良性陣發性位置性眩暈的診治池州市人民醫院神經內科潘孝煌當前1頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規管前庭耳蝸內耳右耳解剖內耳解剖前庭感受器當前2頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理當前3頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

（石灰質顆粒）（耳石膜）

（毛細胞）（前庭神經末梢）神經上皮（支持細胞+毛細胞）囊斑（耳石器）微細解剖當前4頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變—耳石膜壓迫毛細胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細胞當前5頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

半規管名稱半規管空間位置半規管刺激角度外半規管頭直立時，外半規管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉動上半規管與同側顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉動后半規管與同側顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉動半規管的解剖三個半規管空間相互垂直30°半規管空間位置與顳骨巖部關系當前6頁，總共44頁。前庭感受器的解剖和生理

半規管壺腹嵴細微解剖每個壺腹內有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細胞和感覺細胞的神經上皮組成，毛細胞的纖毛較長并突入嵴帽內。嵴帽是一種膠質膜。

壺腹嵴放大圖半規管-壺腹嵴-毛細胞-前庭神經纖維膠質的嵴帽毛細胞當前7頁，總共44頁。定義：良性陣發性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）：是頭部快速移動至某一特定位置時所激發的短暫的陣發性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發性和繼發性。眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點。當前8頁，總共44頁。歷史：1921年Borony首次描述此病1952年DixandHallpick描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結石癥理論1979年Hall,

RubyandMcClure提出管結石癥理論（最常見）當前9頁，總共44頁。機制：當前10頁，總共44頁。機制：1.嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結石理論變性脫落的耳石沉積到半規管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震當前11頁，總共44頁。機制2：2.管石癥學說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發試驗Hall于1979年根據重復刺激時產生的疲勞現象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規管的內淋巴液中碎片移動時推動內淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發作。當前12頁，總共44頁。良性陣發性位置性眩暈診斷標準（2006年）一、定義

良性陣發性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發作，是一種常見的內耳自限性疾病。50~70%屬于原發性，30~50%屬于繼發性，常繼發或并發于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發作期，突發性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型

后半規管BPPV、水平半規管BPPV、前半規管BPPV。以上3類，均可雙側發病。三、診斷的BPPV變位檢查

（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規管BPPV常用的檢查。

（2）滾轉檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規管最常用的檢查。

四、BPPV的眼震特點：

眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復置于誘發位置反應減弱（眼震有疲勞性）

當前13頁，總共44頁。BPPV病因：頭部外傷、運動或手術刺激,如鐙骨手術等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細胞碎片的凝集或兩側前庭反應不對稱而引發本病。當前14頁，總共44頁。與骨質疏松的關系患BPPV的中老年女性中，骨質疏松癥的發病率高達75%正常對照組僅為4%骨質疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定聯系當前15頁，總共44頁。BPPV分類：后半規管PC-BPPV:70-90%前（上）半規管AC-BPPV:1-2%外（水平）半規管HC-BPPV:10-30%混合型BPPV以上四種類型可單側發病，也可雙側發病。原因：1.耳石比重》內淋巴比重。2.橢圓囊與半規管的解剖關系所決定。當前16頁，總共44頁。特點：BPPV是最常見的周圍性眩暈（國外：占周圍性眩暈的17-20%，國內：占眩暈門診的40-50%）平均起病年齡：54歲（11-84歲）女：男=2:1107/10萬/年當前17頁，總共44頁。特點：典型發作患者在仰頭或翻身時突然發作眩暈,瞬間即消失重復誘發頭位時眩暈可再度出現（變位性A-B）無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴當前18頁，總共44頁。后半規管BPPV的眼震特點：受試耳向下時出現背地性扭轉性眼震（以眼球上極為標志），回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震，持續時間<1min；嵴帽結石癥持續時間>1min；水平半規管BPPV的眼震特點：雙側變位檢查均可誘發向受試耳的水平眼震，以向患側明顯（管結石）；雙側變位檢查均可誘發向對側耳的水平眼震，以向患側明顯（嵴帽結石），眼震的持續時間數秒～數分鐘不等；上半規管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現垂直向地性扭轉性眼震，回到坐位眼震逆轉。管結石癥眼震，持續時間<1min；嵴帽結石癥持續時間>1min。當前19頁，總共44頁。良性發作性位置性眩暈橢圓囊和球囊由支柱細胞和毛細胞組成，毛細胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結晶為主的顆粒即耳石和蛋白質凝和而成（良性發作性位置性眩暈的解剖基礎）病理機制：橢圓囊和球囊斑內耳石的變性與脫落，漂浮在內淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結構耳石（碳酸鈣結晶）耳石（碳酸鈣結晶）電鏡圖當前20頁，總共44頁。良性發作性位置性眩暈橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑是原始發病部位，并不引發癥狀。而半規管受到繼發性受攻擊而引發眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發眩暈，持續時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進入后半規管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖當前21頁，總共44頁。Dix-Hillpick試驗：A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。當前22頁，總共44頁。良性陣發性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據頭部運動到某一特定的位置出現短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為他型當前23頁，總共44頁。鑒別診斷1.后循環缺血.是椎-基底動脈系統的TIA或腦梗塞。2.第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經背核,常引發劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動性腫物，轉頭時可因腦脊液循環突然堵塞而出現位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發體位可以沒有任何不適感覺。由于僅在迅速變換頭位時引發眩暈，因此易被誤診為BPPV。當前24頁，總共44頁。3.多發性硬化30%有眩暈，癥狀為逐漸加重的旋轉性眩暈，程度較輕，可反復發作伴惡心、嘔吐偶見耳鳴、耳聾眼震為水平或垂直性常同時存在視神經、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經和大腦半球的多處受損病灶頭顱CT、MRI異常腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數異常。當前25頁，總共44頁。4.偏頭痛性眩暈。當前26頁，總共44頁。5.前庭陣法癥。當前27頁，總共44頁。治療：隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，部分患者自愈，久治無效者可考慮手術治療，當前28頁，總共44頁。BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續數月或數年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。當前29頁，總共44頁。藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經的癥狀。常用藥物：安定、西比靈、敏使朗、眩暈寧。當前30頁，總共44頁。位置訓練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習服練習

本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結果證實，持續訓練效果顯著。當前31頁，總共44頁。Brandt-Daroff習服練習操作方法：首先讓患者迅速向患側側臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失。患者應向向對側重復以上運動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習重復10－20遍。每天3次，連續2天無眩暈，治療停止。當前32頁，總共44頁。耳石復位治療Epley手法

患者取坐位，向患側轉頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側轉頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉換為向健側臥位；緩慢向健側轉頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉向正中同時頭前傾30度。當前33頁，總共44頁。Epley耳石復位法A:從起始坐位，頭右轉45度平臥位B:頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度C:頭轉回中線位，頭向健側轉45度D:身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失當前34頁，總共44頁。Epley管結石復位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn當前35頁，總共44頁。治療中護理:

治療室備有氧氣及搶救設備。在復位過程中，護士可握住患者的手，以防墜床，并協助其側身，側身后用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。治療后護理及出院指導:

治療后在治療室觀察休息10-20min，無不良反應再讓患者回家，不開車，同時囑其24h內不要臥倒或低頭，盡量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下。1周內盡量避免劇烈活動頭部，保證充足睡眠。眩暈與情緒因素有關，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復發后及時就診，切不可在家自己手法復位治療，以防不測。當前36頁，總共44頁。當前37頁，總共44頁。管結石復位法的并發癥

1、前半規管及外半規管BPPV：1項研究連續觀察了85例后半規管結石癥的CRT治療，7d后，2例出現了前半規管BPPV。作者認為可能是由于在治療中或治療后臥位時位覺砂碎片移入前半規管或外半規管。這些續發性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管結石復位法是外規管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助于發現CRT的這些并發癥并