腰椎間盤突出(tūchū)癥

Protrution

of

Intervertebral

DiscPID第一頁，共一百零六頁。定義(dìngyì)：因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫(yāpò)神經根、馬尾神經等而表現的一種綜合癥。最常見的腰腿痛病因最常見于L4-5，L5-S1，約占90~96%腰椎間盤突出(tūchū)癥第二頁，共一百零六頁。概述(ɡàishù)以前對該病不認識，曾被誤認為軟骨瘤〔chondroma〕、椎間盤腫瘤(zhǒngliú)〔disctumor〕等。1934年Mixter和Barr首次將腰腿痛與椎間盤突出聯系起來。腰椎間盤突出(tūchū)癥第三頁，共一百零六頁。椎體(zhuītǐ)32塊,間盤23個椎間盤功能:對脊柱具有連接,穩定,增加(zēngjiā)活動及緩沖震蕩的彈性墊作用.第四頁，共一百零六頁。解剖(jiěpōu)特點〔一〕脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立時各種應力集中于腰骶段，易引起急慢性損傷(sǔnshāng)和退行性改變。而動物幾乎不發生椎間盤突出。椎間盤突出是直立行走后出現的三種疾病之一腰椎間盤突出(tūchū)癥第五頁，共一百零六頁。解剖(jiěpōu)特點〔二〕脊柱依靠(yīkào)椎間盤、關節突、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等連接骶脊肌、腰背肌、腹肌可增強穩定性腰椎間盤突出(tūchū)癥第六頁，共一百零六頁。解剖(jiěpōu)特點〔三〕椎間盤：軟骨板：有較多微孔，為間盤內水分(shuǐfèn)、營養物質和代謝產物的交換通道。纖維環：膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面為環行排列，前方及兩側較厚，后外側較薄。反復承受扭轉應力可撕裂。腰椎間盤突出(tūchū)癥第七頁，共一百零六頁。解剖(jiěpōu)特點〔三〕椎間盤：髓核：膠凍狀膠原物質(wùzhì)，包含軟骨細胞和膠原纖維結構，含水80%，并有豐富的蛋白粘多糖，具有彈性和膨脹性腰椎間盤突出(tūchū)癥第八頁，共一百零六頁。腰椎(yāozhuī)椎體結構

Structureoflumbarvertebra腰椎間盤突出(tūchū)癥第九頁，共一百零六頁。腰椎間盤結構(jiégòu)腰椎間盤突出(tūchū)癥第十頁，共一百零六頁。椎間盤與神經(shénjīng)的關系

relationshipbetweennervesanddisc竇椎神經(脊神經脊膜支或Luschka神經)在脊神經分為前后支之前發出,有細支和最鄰近的椎旁神經節連接或連于灰交通支.分布于硬脊膜,脊髓的血管外膜椎骨及椎骨的韌帶及纖維環邊緣,間盤突出會刺激(cìjī)竇椎神經產生腰痛.腰椎間盤突出(tūchū)癥第十一頁，共一百零六頁。脊髓(jǐsuǐ)圓錐T12中部-L2下緣,多數(duōshù)位于L1、2之間第十二頁，共一百零六頁。脊髓(jǐsuǐ)節段脊髓節段與相應的脊椎骨并不一致,頸下部和胸上部比相應椎骨(zhuīgǔ)高1或2個節段,胸下部和腰上部高2或3個節段,腰下部和骶椎上部高4-5或更多節段第十三頁，共一百零六頁。腰叢組成(zǔchénɡ)股神經(shénjīng):腰2-4走行位于腰大肌與髂肌之間感覺:小腿及足內側大腿前內側運動:髂腰肌,股四頭肌,恥骨肌,縫匠肌第十四頁，共一百零六頁。骶叢坐骨神經(zuògǔshénjīng):由腰4,5和骶1-3神經組成,,全身最粗大的神經,經坐骨大孔出骨盆,自梨狀肌下孔至臀部第十五頁，共一百零六頁。病因(bìngyīn)

〔一〕退行性變Degeneration：隨年齡(niánlíng)增長，纖維環和髓核水分逐漸減少。15歲以后即可出現透明質酸、角化硫酸鹽減少軟骨板囊性變退變的椎間盤松弛，失去彈性易破裂。腰椎間盤突出(tūchū)癥第十六頁，共一百零六頁。

病因(bìngyīn)

損傷Injury:

：慢性積累損傷〔accumulatedinjury〕是主要原因反復彎腰、扭轉最易引起腰椎間盤突出急性嚴重(yánzhòng)損傷〔violence〕加重或誘發病癥腰椎間盤突出(tūchū)癥第十七頁，共一百零六頁。病因(bìngyīn)〔三〕遺傳因素：有色人種發病率較低。〔四〕妊娠：盆腔、下腰部(yāobù)組織充血松弛，腰骶部承受應力大。hereditaryfactorspregnancy腰椎間盤突出(tūchū)癥第十八頁，共一百零六頁。腰椎(yāozhuī)生物力學假設(jiǎrú)站位時椎間盤壓力100%坐位那么為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出癥腰椎間盤突出(tūchū)癥第十九頁，共一百零六頁。腰椎間盤損傷(sǔnshāng)姿勢腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥發病機理模式圖第二十一頁，共一百零六頁。

分型及病理(bìnglǐ)

膨隆型：突出(tūchū)型：脫出游離型：schmorl結節及經骨突出型：腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十二頁，共一百零六頁。分型：按突出(tūchū)程度腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十三頁，共一百零六頁。分型：按突出(tūchū)方向腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十四頁，共一百零六頁。后正中(zhèngzhōng)突出腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十五頁，共一百零六頁。極外側(wàicè)突出突出位于(wèiyú)神經根孔內(椎間孔內型)或位于神經根孔外(椎間孔外型)腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十六頁，共一百零六頁。臨床表現常見于20~50歲男女比例4~6：1多有彎腰勞動或長期坐位工作史首次發病常是半彎腰持重或突然(tūrán)扭腰過程中腰椎間盤突出(tūchū)癥第二十七頁，共一百零六頁。臨床表現〔一〕病癥：1.腰痛：最先出現，纖維環外層及后縱韌帶受刺激，經竇椎神經而產生(chǎnshēng)的感應痛2.神經根性痛：腰5下腰部向臀部、大腿前方、小腿外側、足背放射。噴嚏、咳嗽時加重。早期痛覺過敏，以后感覺遲鈍3.馬尾神經受壓：二便障礙、鞍區感覺異常。4.腿麻無力腰椎間盤突出(tūchū)癥1腿痛沿神經根分布區放射(fàngshè)2疼痛與腹壓有關咳嗽,打噴嚏排便用力時加重3與活動有關活動后加重,休息后減輕4與體位有關,多采取健側臥位,屈髖,屈膝5與天氣有關第二十八頁，共一百零六頁。查體表現(biǎoxiàn)立位1.步態跛行2.腰部畸形(jīxíng)和活動受限前凸減小,消失,后凸或側彎3.腰部壓痛點仰臥位1.下肢神經檢查(肌力,感覺,反射)2.直腿抬高及加強試驗3.加強椎管內壓力試驗(頸靜脈壓迫試驗挺腹試驗)俯臥位1.腰部壓痛點2.股神經牽拉試驗第二十九頁，共一百零六頁。坐骨神經(zuògǔshénjīng)痛病因化學性刺激及自身免疫反響使神經根發生炎癥(yánzhèng)磷脂酶A2腫瘤壞死因子髓核壓迫或牽張受壓的神經根缺血腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十頁，共一百零六頁。體征

1.腰椎側彎、前凸變小(biànxiǎo)或消失：為減輕疼痛的代償畸形2.腰部活動受限：前屈最明顯3.壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高試驗及加強試驗：神經根可4mm滑動腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十一頁，共一百零六頁。體征：Neurologicalfinding感覺異常：定位意義腰4根小腿前內側感覺減退或消失腰5根小腿前外側及足背感覺減退或消失骶1根小腿后外側足跟或足外側感覺減退或消失肌力下降：腰4根股四頭肌肌力下降腰5根伸踇肌肌力下降骶1根伸趾肌力下降足跖屈力減弱反射(fǎnshè)異常：腰4根髕腱反射減弱或消失腰5根骶1根跟腱反射減弱或消失腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十二頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出癥典型體位

(伸腰(shēnyāo)屈髖屈膝)腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十三頁，共一百零六頁。

脊柱(jǐzhù)側彎與突出類型的關系第三十四頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)位于椎管內壓迫下一節段神經根，位于神經根管內或根管以外壓迫同一節段神經根第三十五頁，共一百零六頁。神經(shénjīng)皮節定位腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十六頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十七頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十八頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第三十九頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十一頁，共一百零六頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十二頁，共一百零六頁。鑒別(jiànbié)診斷的體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十三頁，共一百零六頁。鑒別(jiànbié)診斷體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十四頁，共一百零六頁。牽拉股神經出現(chūxiàn)股前部放射痛為陽性L23和L34突出多為陽性腰椎間盤突出(tūchū)癥體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十五頁，共一百零六頁。腰骶神經(shénjīng)根受壓及相應臨床表現腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十六頁，共一百零六頁。定位(dìngwèi)體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十七頁，共一百零六頁。定位(dìngwèi)體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十八頁，共一百零六頁。

定位(dìngwèi)體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第四十九頁，共一百零六頁。定位(dìngwèi)體征腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十頁，共一百零六頁。輔助(fǔzhù)檢查1.X線平片：根據脊柱屈度、椎間隙等變化(biànhuà)，可間接推斷椎間盤突出2.X線造影：準確率80%，神經根顯示不良3.CT和MRI：具有確診價值4.B超：簡便，圖象不清，較少使用5.其它腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十一頁，共一百零六頁。X片：脊柱(jǐzhù)側彎

腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十二頁，共一百零六頁。腰椎生理彎曲(wānqū)消失

椎間隙變窄腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十三頁，共一百零六頁。正常(zhèngcháng)腰椎CT硬膜囊、神經根可清晰(qīngxī)顯示神經根硬膜囊腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十四頁，共一百零六頁。

椎間盤CT

正常(zhèngcháng)膨出腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十五頁，共一百零六頁。椎間盤CT椎間盤膨出壓迫硬膜囊左側(zuǒcè)神經根腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十六頁，共一百零六頁。CT：突出(tūchū)并鈣化腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十七頁，共一百零六頁。椎間盤脫出(tuōchū)腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十八頁，共一百零六頁。椎管狹窄(xiázhǎi)并間盤突出神經(shénjīng)根側隱窩椎間盤腰椎間盤突出(tūchū)癥第五十九頁，共一百零六頁。側隱窩：神經(shénjīng)根出硬膜囊至椎間孔內口的局部側隱窩第六十頁，共一百零六頁。CT：脫出(tuōchū)并鈣化腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十一頁，共一百零六頁。CT:突出(tūchū)并鈣化腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十二頁，共一百零六頁。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十三頁，共一百零六頁。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十四頁，共一百零六頁。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十五頁，共一百零六頁。造影(zàoyǐng)斜位可清晰顯示神經根袖腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十六頁，共一百零六頁。前屈后伸位造影(zàoyǐng)比照

〔可復性〕腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十七頁，共一百零六頁。巨大中央(zhōngyāng)型突出腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十八頁，共一百零六頁。正常(zhèngcháng)CTM神經(shénjīng)根硬膜囊腰椎間盤突出(tūchū)癥第六十九頁，共一百零六頁。CTM：硬膜囊和左側(zuǒcè)神經根受壓椎間盤腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十頁，共一百零六頁。MRI：間盤脫出(tuōchū)腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十一頁，共一百零六頁。MRI：間盤前前方突出(tūchū)，椎間隙狹窄腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十二頁，共一百零六頁。椎間盤前方(qiánfāng)突出腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十三頁，共一百零六頁。經骨突出(tūchū)〔schmorl結節〕腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十四頁，共一百零六頁。MRI：椎間盤退行性變，并向后突出(tūchū)腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十五頁，共一百零六頁。MRI：巨大(jùdà)中央型突出腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十六頁，共一百零六頁。MRI：后外方(wàifānɡ)突出壓迫神經根腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十七頁，共一百零六頁。巨大(jùdà)中央型脫出腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十八頁，共一百零六頁。診斷(zhěnduàn)病史病癥體征X線片上相應神經節段有椎盤退行性表現，可作出初步診斷。脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(shénjīng)受壓情況及主要引起病癥部位的診斷。但不能僅依據CT、MRI而診斷。腰椎間盤突出(tūchū)癥第七十九頁，共一百零六頁。鑒別診斷〔一〕

與腰痛為主要(zhǔyào)表現疾病的鑒別

1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現，局部壓痛3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實(zhèngshí)。4.腰椎結核或腫瘤：X光可見骨質破壞，核素可見異常濃聚1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十頁，共一百零六頁。鑒別(jiànbié)診斷〔二〕

與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別

1.神經根及馬尾腫瘤：病情進展緩慢(huǎnmàn)，進行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴大，MRI、脊髓造影、CT可證實2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十一頁，共一百零六頁。鑒別診斷〔三〕

與坐骨神經痛為主要(zhǔyào)表現的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現，活動后加重，休息后緩解(huǎnjiě)。無腰痛病癥，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾病：無腰部病癥髖關節外展外旋位抗阻力時可誘發病癥，神經定位病癥不明顯，盆腔CT等可確診。腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十二頁，共一百零六頁。治療(zhìliáo)一、保守治療(zhìliáo)1、指征：年輕初發病程短單純癥輕無狹窄腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十三頁，共一百零六頁。保守治療(zhìliáo)方法：(1)絕對臥床休息(2)持續牽引(qiānyǐn)：減少間盤壓力，增加椎間隙和椎管容量(3)理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤壓力腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十四頁，共一百零六頁。保守(bǎoshǒu)治療方法(4)非甾體鎮痛藥和肌松劑(5)骶管封閉:減輕神經根周圍炎癥、粘連。(6)圍腰保護(7)腰背肌鍛煉(duànliàn)：“自身支具〞(8)推拿按摩？腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十五頁，共一百零六頁。牽引(qiānyǐn)腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十六頁，共一百零六頁。

腰背部(bèibù)功能鍛煉腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十七頁，共一百零六頁。圍腰支具腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十八頁，共一百零六頁。圍腰支具腰椎間盤突出(tūchū)癥第八十九頁，共一百零六頁。圍腰支具腰椎間盤突出(tūchū)癥第九十頁，共一百零六頁。

手術(shǒushù)治療

指征屢次復發經嚴格保守治療6個月不能緩解病癥劇烈，嚴重影響日常生活出現神經功能缺失或伴有馬尾(mǎwěi)神經損傷的表現伴有椎管狹窄等Repetitiverecurrencepaincannotberelivedafter6monthconservativetherapyunbearablepainneuraldeficitorinjuryofcaudaequinahavingspinalstenosisatthesametime

腰椎間盤突出(tūchū)癥第九十一頁，共一百零六頁。方法(fāngfǎ)椎板切除、椎間盤摘除經皮椎間盤摘除椎間盤鏡髓核化學溶解必要(bìyào)時椎間融合Laminectomy,discexcisionpercutaneousdiscexcisiondiscoscopychemolysisintervertebralfusion腰椎間盤突出(tūchū)癥第九十二頁，共一百零六頁。腰椎間盤摘除術模式圖第九十三頁，共一百零六頁。椎間盤摘除(zhāichú)腰椎間盤突出(tūchū)癥第九十四頁，共一百零六頁。椎間融合(rónghé)器植入術第九十五頁，共一百零六頁。椎間融合(rónghé)器腰椎間盤突出(tūchū)癥第九十六頁，共一百零六頁。椎間融合(