肘關節

肘關節脫位(tuōwèi)省中醫院創傷(chuāngshāng)骨科許樹柴副教授第一頁，共三十七頁。教學(jiāoxué)目的了解肘關節的結構特點及周圍的血管、神經、肌肉等其它組織分布熟悉肘關節脫位的病因(bìngyīn)及發病機制掌握肘關節脫位的臨床表現與診斷掌握肘關節脫位的并發癥掌握不同類型肘關節脫位的閉合手法復位和外固定方法熟悉肘關節脫位的中藥治療和功能鍛煉的必要性及方法了解手術治療肘關節脫位的適應癥和方法202級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二頁，共三十七頁。肘關節脫位(tuōwèi)

本病占全身大關節(guānjié)脫位的第一位。男性，35歲，大學城工地工人，高處墜落所致外傷。如何評估手術方式？CT重建！！302級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第三頁，共三十七頁。解剖(jiěpōu)肘關節由肱橈關節、肱尺關節及尺橈上關節組成(zǔchénɡ)，構成關節的肱骨滑車、尺骨上端的半月形切跡、肱骨小頭、橈骨小頭共同包在關節囊內。402級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第四頁，共三十七頁。

Regan與morry把冠狀突骨折(gǔzhé)分成3類肘關節后脫位(tuōwèi)或后外側脫位(tuōwèi)約占整個肘關節脫位(tuōwèi)的80％

分型502級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第五頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)病機肘關節后脫位多因間接(jiànjiē)暴力(傳達暴力或杠桿作用力)所造成。患者跌倒時，上肢處于外展、后伸，肘關節伸直及前臂旋后位手掌觸地.

602級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第六頁，共三十七頁。

肘關節側方脫位，又分為后內脫位和后外側脫位，其中以后者較為(jiàowéi)多見。在引起肘關節后脫位的同時，由于暴力作用不同，可沿尺側或橈側向上傳達，出現肘內翻或肘外翻，引起肘關節的尺、橈側副韌帶撕脫或斷裂。但環狀韌帶仍保持完整，所以尺骨鷹嘴和橈骨小頭除向后移位外，還同時向尺側或橈側移位，形成后內側脫位或后外側脫位，骨端向橈側嚴重移位者，可引起尺神經牽拉傷。

702級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第七頁，共三十七頁。

肘關節分裂型脫位極少見，分為前后型和內外型，后者更少見。

肘關節前脫位極少見，是因肘關節屈曲位跌撲，肘尖著地，暴力由后向前，先發生尺骨鷹嘴骨折，暴力繼續作用，可將尺橈骨上部推移至肋骨下端的前方，成為肘關節前脫位。不合并(hébìng)鷹嘴骨折的前脫位是罕見的。

802級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第八頁，共三十七頁。嚴重(yánzhòng)的并發癥肘關節脫位時，肱三頭肌腱和肱前肌腱被撕脫、剝離，骨膜、韌帶、關節囊均被撕裂，經絡破裂，瘀血留滯，肘窩部形成(xíngchéng)血腫。該血腫容易發生纖維化，以至骨化，引起骨化性肌炎，成為陳舊性肘關節脫位整復的最大困難，并影響復位后肘關節的活動功能。移位嚴重的肘關節脫位，可能損傷肘部血管與神經.第九頁，共三十七頁。肘關節骨折(gǔzhé)脫位肘關節后脫位合并肱骨內、外上髁骨折，較為常見，尤其伴有內上髁骨折最多。患者跌倒時，除具有(jùyǒu)后脫位的暴力外，同時伴有屈肌或伸肌的急驟收縮，造成肱骨內上髁或外上髁的撕脫骨折。

第十頁，共三十七頁。臨床表現:

肘關節脫位的診斷比較容易，多有典型的外傷(wàishāng)史，肘部腫脹、疼痛、畸形，彈性固定，活動功能障礙。

1102級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十一頁，共三十七頁。后脫位

肘關節呈彈性固定于150一160度左右的半屈曲位，呈靴狀畸形，肘窩前飽滿，可觸到肱骨下端，肘后空虛凹陷，尺骨鷹嘴后突，肘后三點骨性標志的關系發生(fāshēng)改變，與健側對比，前臂的掌側明顯縮短，關節的前后徑增寬，左右徑正常。

1202級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十二頁，共三十七頁。

側后方脫位除具有后脫位的癥狀、體征外，可呈現肘內翻，或肘外翻畸形，肘關節出現內收、外展等異常活動，肘部的左右徑增寬。

分裂型脫位

因尺橈骨上部可分別(fēnbié)位于肱骨下端的內、外側，肘關節左右徑明顯增寬；或因尺橈骨上部分別(fēnbié)位于肱骨下端的前后側，肘關節的前后徑明顯增寬。1302級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十三頁，共三十七頁。前脫位肘關節過伸，屈曲受限，肘窩部隆起，可觸及脫出的尺橈骨上端(shànɡduān)，在肘后可觸到肱骨下端及游離的尺骨鷹嘴骨折片。與健側對比，前臂掌側較健肢明顯變長。肘關節正側位X線片可明確脫位的類型，并證實及有無并發骨折。

1402級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十四頁，共三十七頁。早期合并癥有：①肱骨內、或外上髁撕脫骨折；③尺骨冠狀突骨折；③橈骨小頭或橈骨頸骨折；④肘內、外側副韌帶斷裂；⑤橈神經或尺神經牽拉性損傷；⑥肱動、靜脈壓迫(yāpò)性損傷；⑦前脫位并發鷹嘴骨折。后期合并癥有：①側副韌帶骨化；②損傷性骨化性肌炎；③創傷性關節炎，多因整復時手法操作粗暴，部分關節面遭受破壞所致；④肘關節僵直。肘關節脫位(tuōwèi)的合并癥

1502級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十五頁，共三十七頁。要點是：脫位(tuōwèi)多見于青壯年，而骨折好發于10歲以下兒童；脫位時，壓痛較廣泛，肘后三角關系失常，伴有彈性固定；但骨折后，多伴有皮下瘀斑，壓痛位于髁上且明顯，肘后三角關系正常，有骨擦音或異常活動，但無彈性固定畸形。

肘關節后脫位與肱骨髁上骨折(gǔzhé)鑒別1602級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十六頁，共三十七頁。【影象學及其他檢查(jiǎnchá)】

肘關節正側位X線片可明確脫位的類型，并證實及有無并發骨折。

1702級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十七頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)手法治療(zhìliáo)手術治療1802級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十八頁，共三十七頁。【治療】

新鮮性肘關節脫位應以手法整復為主，宜早期復位及固定。因脫位之類型不同，整復方法亦異。復位前應了解(liǎojiě)骨端移位的方向.

1902級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第十九頁，共三十七頁。脫位之整復，應采用反向復位的方法。并發骨折者，應先整復脫位，然后處理骨折.

麻醉的選擇，原則上應使復位手法在肌肉(jīròu)高度松弛及無疼痛感覺下進行；一般來說，脫位在24小時內者，可不用麻醉整復，脫位超過24小時者，或者患者的肌肉緊張，可選用針刺麻醉，局部浸潤麻醉。脫位數日以上，3周以內者，可用臂叢阻滯麻醉，或中藥麻醉。

陳舊性脫位，應力爭手法復位，若復位失敗，可根據實際情況考慮采用手術治療。

2002級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十頁，共三十七頁。患者取坐位，助手立于患者背側，以雙手握其上臂，術者站在患者前面，以雙手握住胸部，置前臂于旋后位，與助手相對牽引，3—5分鐘后，術者以一手握腕部保持(bǎochí)牽引，另一手的拇指抵住肱骨下端(脈窩)向后握按，其余四指置于鷹嘴(骱頭)處，向前端提，并緩慢的將肘關節屈曲，若聞及入臼聲，則說明脫位已整復。

1.新鮮性肘關節后脫位(tuōwèi)：拔伸復位法2102級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十一頁，共三十七頁。2202級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十二頁，共三十七頁。2、肘關節側方脫位

其處理原則，應先整復側方脫位，而后矯正前后移位。側方移位矯正后，再按拔伸屈肘法或推肘尖復位法，整復前后移位。

3、肘關節分裂型脫位

前后型脫位者，在助手相對牽引下，術者先整復尺骨(chǐgǔ)的脫位，而后整復橈骨。內外側脫位者，復位時，患側肘關節應在伸直位，助手相對牽引，術者用兩手掌直接對擠尺橈骨上端，內外側移位矯正后，肘關節逐漸屈曲即可復位成功。但往往在拔伸牽引時，尺橈兩骨近端同時復位成功。

2302級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十三頁，共三十七頁。

4、肘關節骨折脫位其治療原則是，先整復脫位。再整復骨折。整復脫位時。應避免骨折塊夾在關節腔內。一般(yībān)情況下，肘關節脫位整復后，肋骨內上髁，或外上髁骨折塊，亦可隨之復位。2402級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十四頁，共三十七頁。5、新鮮性肘關節前脫位單純性肘關節前脫位，復位時應使肘關節呈高度屈曲位進行。患者取仰臥位，一助手牽拉上臂，術者握前臂，另用一布帶套在前臂上端掌側，兩頭栓結于術者腰部，在肘關節屈曲位，術者弓腰牽引尺橈骨上端向下的同時，推前臂向前，即可復位。合并(hébìng)尺骨鷹嘴骨折者，復位手法較簡單。患者取仰臥位，一助手固定上臂，另一助手握其腕部，順勢牽引前臂，術者兩手拇指置于尺橈骨上端掌側，向下向后推送，余指置于肋骨下端背側，向上向前端提，有入臼聲，說明已復位。脫位整復后，按鷹嘴骨折處理。2502級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十五頁，共三十七頁。脫位時間超過3周者，稱為陳舊性脫位。

A復位(fùwèi)手法：術前準備手法B假復位6、陳舊性肘關節脫位(tuōwèi)2602級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十六頁，共三十七頁。復位后的檢查

肘部外形恢復正常，與健側對比相似，肘關節屈伸活動功能恢復正常，患側手可觸及同側肩部，肘后三角關系正常；陳舊性肘關節脫位，復位成功后，肘關節X線照片仍可見關節腔有增寬現象，這是因為關節間隙仍有肉芽組織和瘢痕組織充填，在日后活動中，可逐漸恢復正常。攝肘關節正側位X線照片，可以證實復位是否(shìfǒu)成功，并確定肱骨內上髁、鷹嘴或冠狀突是否(shìfǒu)有新的骨折。

2702級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十七頁，共三十七頁。固定方法

脫位復位后，一般用繃帶作肘關節“8”字固定；1周后采用肘屈曲90度前臂中立(zhōnglì)位，三角中懸吊或直角夾板固定，將前臂橫放胸前，2周后去固定。復位后若關節積血較多，可在無菌操作下穿刺，抽出積血后，加壓包扎，預防關節粘連與損傷性骨化。若合并肱骨內上髁或外髁骨折，可用夾板固定，于內上髁或外上髁部加墊，增加固定力。

2802級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十八頁，共三十七頁。功能鍛煉

肘關節損傷后，血腫極易纖維化，或骨化，產生肘關節僵硬，或骨化性肌炎，故脫位整復后，應鼓勵患者盡早主動鍛煉肘關節活動，以利加快局部血液循環，血腫吸收，防止脫位并發癥的產生。固定期間，可作肩、腕及掌指等關節的活動，去除固定后，積極進行肘關節的主動活動，活動時應以屈肘為主，因伸肘功能容易恢復，前臂下垂(xiàchuí)的重力、提物的重量，都有利于伸肘功能的恢復。

2902級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第二十九頁，共三十七頁。功能鍛煉時，可配合理療或輕手法按摩，但必須禁止肘關節的粗暴被動活動，以免(yǐmiǎn)增加新的損傷，加大血腫，產生骨化性肌炎。3002級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第三十頁，共三十七頁。手術(shǒushù)治療

適用于開放性脫位(tuōwèi)者，閉合復位不成功者，合并血管、神經損傷需要探察者，以及合并骨折用保守方法無法復位或固定影響以后功能者；傷后已數月而無骨化肌炎及明顯骨萎縮的陳舊性肘關節脫位(tuōwèi)，以及習慣性肘關節脫位(tuōwèi)，關節處在非功能位也是適應證之一。3102級七年制中西醫結合(jiéhé)骨傷科學第三十一頁，共三十七頁。3202級七年