加強(qiáng)醫(yī)院管理第1頁/共59頁一、心理學(xué)方面醫(yī)患關(guān)系和諧關(guān)鍵理解患者！因?yàn)槟骋惶欤覀冏约阂部赡艹蔀榛颊摺Ｕ{(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術(shù)無關(guān)。第2頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（1）依賴性增加,被動性加重,要求別人關(guān)心自己主觀感覺異常,對臟器活動的信息特別關(guān)注,常有不適的敏感感覺,主訴較多第3頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（2）易激惹,情緒易波動,有時(shí)會毫無道理的發(fā)泄焦慮、恐怖反應(yīng)及抑郁情緒多見,甚者有自殺行為。第4頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（3）猜疑心加重;對醫(yī)生或家屬察言觀色,推斷是否有嚴(yán)重疾病被隱瞞;對治療、檢查、用藥都作猜疑反應(yīng)自卑感加重,特別是慢性病者。作為患者的家屬對親人患病也會產(chǎn)生緊張、焦慮與不安,對親人所患疾病抱有過高的治愈期望發(fā)生的事實(shí)，總認(rèn)為“生病”是不光彩的事。

第5頁/共59頁醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)（1）職業(yè)所致的高風(fēng)險(xiǎn),高緊張狀態(tài)使醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)安全感;當(dāng)醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)療事業(yè)勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)而得不到承認(rèn)、理解或反遭辱罵和毆打時(shí)所產(chǎn)生的委屈、沮喪和壓抑感;強(qiáng)烈需要社會及患方的尊重、理解和認(rèn)可。第6頁/共59頁醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)（2）另一方面,以醫(yī)患直接交流為前提的傳統(tǒng)的診療模式正在“物化”。其負(fù)面效應(yīng)是:人文關(guān)懷日趨缺失,醫(yī)患雙方情感交流日趨減少,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中表現(xiàn)出正式性的,缺乏感情色彩的工作方式第7頁/共59頁二、法律方面

醫(yī)療衛(wèi)生體制有待完善：目前公眾對醫(yī)療服務(wù)表示強(qiáng)烈不滿與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的利益失衡和錯誤導(dǎo)向有關(guān)國家財(cái)政投入不足：由于宏觀政策的導(dǎo)向性，使得國家對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)政投入比例未能及時(shí)地跟進(jìn)，加上醫(yī)院的市場化導(dǎo)致患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上漲，明顯加重了普通人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激發(fā)醫(yī)患沖突。第8頁/共59頁法律不完善

我國現(xiàn)行的法律法規(guī)大多只涉及醫(yī)療事故通過調(diào)查我們不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行的法律和法規(guī)大多只是對醫(yī)療事故的處理做了較全面和系統(tǒng)的規(guī)定，但是在實(shí)際的操作中，真正由醫(yī)療技術(shù)引起的醫(yī)療糾紛只是占了很少的一部分，大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是屬于非醫(yī)療事故。第9頁/共59頁法律不完善

自2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來，醫(yī)療糾紛數(shù)量激增，暴戾程度加劇第10頁/共59頁三、醫(yī)療技術(shù)方面各種漏診誤診，對醫(yī)療設(shè)備依賴性大，治療方案選擇不當(dāng)，手術(shù)指征掌握不全，錯誤用藥，操作失誤，術(shù)中出現(xiàn)各種醫(yī)源性的并發(fā)癥；有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫(yī)生在診斷時(shí)疏忽了;或者對某些罕見的疾病缺乏認(rèn)識，尚不知其診斷方法以致于誤診;或?qū)δ承┘膊〉膰?yán)重性認(rèn)識不足，而未預(yù)見到病情會突然變化與死亡，因此未事先向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準(zhǔn)備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫(yī)療糾紛，應(yīng)判為技術(shù)原因

第11頁/共59頁醫(yī)院管理方面醫(yī)院各項(xiàng)管理制度執(zhí)行不到位（主要是核心醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)程），科內(nèi)和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現(xiàn)象第12頁/共59頁醫(yī)患溝通存在的問題據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。打斷患者說話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時(shí)間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。第13頁/共59頁醫(yī)患溝通的藝術(shù)--大夫，我的病情嚴(yán)重嗎？--很難說。--啊！第14頁/共59頁醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)務(wù)人員方面的因素:約占全部醫(yī)療糾紛的8成以上,而醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度問題或醫(yī)療質(zhì)量的問題又是重中之重;患者方面的因素;社會方面的因素。第15頁/共59頁措施第16頁/共59頁醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應(yīng)。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔(dān)心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復(fù)的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話。可以說，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。第17頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題第18頁/共59頁知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第19頁/共59頁醫(yī)患溝通的技巧溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑，溝通有各種方式，交談是主要形式，交談是建立良好關(guān)系必備條件。病人對醫(yī)生是否滿意往往并不根據(jù)醫(yī)生所給予治療的優(yōu)劣，而是取決于醫(yī)生富有同情心、關(guān)心的服務(wù)態(tài)度和高尚的醫(yī)德，良好的溝通可使病人感到受到重視、親切、有信任感第20頁/共59頁語言的溝通古代西方的醫(yī)圣希波克拉底說過：“醫(yī)生有兩種東西可以治病，一是藥物、二是語言”。語言與藥物一樣都是治病的工具，所以遣詞用句也應(yīng)十分注意，應(yīng)避免使用專業(yè)術(shù)語，盡量用簡單明了的字句使患者明確認(rèn)知，并依患者的文化背景加以選擇。在交談中宜多用關(guān)懷的語句，在檢查時(shí)應(yīng)詢問有無痛感，皆可使病人感到溫馨。

第21頁/共59頁語言的溝通首先說話的態(tài)度要誠懇，彬彬有禮，落落大方根據(jù)不同病情、不同層次的病人，具體情況具體對待事關(guān)診斷、治療、手術(shù)、愈合等醫(yī)療問題時(shí)，說話要留有余地，慎重再慎重，三思再三思。第22頁/共59頁

語言的溝通有些話病人可以說、其他人可以說，但我們醫(yī)務(wù)人員不能說。有些話要婉轉(zhuǎn)，要換個(gè)說法。如有的病人沒有好的治療辦法，也不能說：“你這病誰也治不了，沒有好辦法！”可以說：“你這病現(xiàn)在沒有好辦法，我們盡最大的努力第23頁/共59頁語言的溝通對醉酒、精神心理異常、煩躁不安的病人或?qū)χ委熜Ч粷M意的病人，說話要把握一個(gè)穩(wěn)字。以穩(wěn)制躁，以靜制動。不說起激惹作用的話、貿(mào)然的話第24頁/共59頁語言的溝通對于醫(yī)療活動中的局限性、相對性和不可避免的瑕疵，要及時(shí)向病人解釋說明，尤其病人本身是醫(yī)務(wù)人員或其親屬中有醫(yī)務(wù)人員的，更要注意與其溝通說明，取得其理解與支持，避免出現(xiàn)“挑刺”現(xiàn)象。第25頁/共59頁語言的溝通對醫(yī)療活動中的不當(dāng)或差錯，要及時(shí)向病人道歉對個(gè)別病人的過激、失態(tài)、非禮（理），言辭不要針鋒相對，不火上澆油。要冷靜理智，既義正嚴(yán)辭，又內(nèi)剛外柔、內(nèi)方外圓第26頁/共59頁語言的溝通盡可能向病人介紹所患疾病的知識，介紹本人的專業(yè)技術(shù)情況、醫(yī)院的水平，讓病人對自己的病情及診療、愈后有一個(gè)了解，有一個(gè)恰當(dāng)?shù)男睦頊?zhǔn)備和期望值。

第27頁/共59頁行為的溝通是指通過姿勢、動作、表情、行為而達(dá)成的溝通。在醫(yī)生與病人的溝通中亦十分重要第28頁/共59頁醫(yī)療技術(shù)管理加強(qiáng)各級醫(yī)師，定期進(jìn)行考核，提高醫(yī)療水平嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，切忌不顧醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療水平，對患者許諾過高第29頁/共59頁建立有效的醫(yī)療糾紛預(yù)防管理體制改善服務(wù)模式，增強(qiáng)服務(wù)意識規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；重視醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平合理收費(fèi)，增加收費(fèi)透明度；增強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理學(xué)、社會學(xué)、人際交往學(xué)等其他社會學(xué)科的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐；加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫管理；引入第三方調(diào)解機(jī)制，正確處理醫(yī)患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率第30頁/共59頁醫(yī)療糾紛案例門診候診椅故障胎兒腦積水的B超診斷將要出院患者的突然死亡第31頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。第32頁/共59頁第33頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。第34頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

第35頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

第36頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。第37頁/共59頁變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書的簽署在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。可采用預(yù)先授權(quán)方式。第38頁/共59頁應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知第39頁/共59頁應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知第40頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。第41頁/共59頁手術(shù)同意書相關(guān)問題關(guān)于“霸王條款”的爭論手術(shù)同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術(shù)同意書的法律性質(zhì)：1、患者授權(quán)行為的體現(xiàn)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；3、不具有免除醫(yī)生過失責(zé)任的法律效力。關(guān)于手術(shù)同意書的公證問題。第42頁/共59頁關(guān)于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：

“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。第43頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件第44頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。3、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。

第45頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件1、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實(shí)踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的。缺乏預(yù)見的常見錯誤是“認(rèn)識不足”、“缺乏足夠預(yù)見和認(rèn)識”第46頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件2、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權(quán)的行為，實(shí)質(zhì)上是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權(quán)。如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。第47頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件3、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。第48頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。第49頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權(quán)真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫(yī)院管理者的解脫！第50頁/共59頁醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢；持續(xù)時(shí)間長，審理周期多以“年”計(jì)算；審理難度大，法官無法獨(dú)立作出判斷；結(jié)果不確定，多個(gè)鑒定結(jié)論相互矛盾；經(jīng)濟(jì)效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩(wěn)定。第51頁/共59頁非理性維權(quán)行為產(chǎn)生的原因?qū)φ＝鉀Q方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強(qiáng)，很難勝訴；時(shí)間、精力和財(cái)力難以承受；認(rèn)為醫(yī)學(xué)會鑒定袒護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；認(rèn)為醫(yī)院勢力強(qiáng)大，法院不公。司法機(jī)關(guān)執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當(dāng)利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機(jī)制第52頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權(quán)制定醫(yī)療糾紛處理預(yù)案一般預(yù)案、特別預(yù)案；預(yù)案應(yīng)當(dāng)注重實(shí)用性、可操作性；加強(qiáng)與警務(wù)部門的溝