全面質量控制和藥學服務相結合，系統控制輸液不良反應全面質量控制和藥學效勞相結合，系統控制輸液不良反饋摘要目的控制輸液不良反饋發生率。辦法：通過分析輸液不良反饋發生的直接誘因，人為因素，將全面質量控制和藥學效勞的理論有針對性地應用在輸液不良反饋發生的各個環節，采取不同的處理對策。結果：全面分析發生輸液不良反饋的各種原因，提出了相應的處理辦法，并對藥學效勞在控制臨床輸液不良反饋方面作出了有益的探索。結論：全面質量控制和藥學效勞在系統控制輸液不良反饋方面具有重要意義。

關鍵詞輸液不良反饋全面質量控制藥學效勞

“輸液不良反饋〞系輸液引起的或與輸液相關的不良反饋的總稱，習稱“輸液反饋〞，有時臨床上也稱之為“熱原反饋〞。但嚴格地說，“熱原反饋〞只是輸液不良反饋的一個局部。輸液不良反饋的發生與許多因素密切相關，為保證輸液質量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環節，做到全面質量控制(TotalQualityControl,TQC)與藥學效勞(pharmaceuticalcare,PC)相結合，以系統控制臨床輸液不良反饋的發生率。

1.輸液不良反饋的分類、病癥及臨床處理

1.1分類最常見的輸液不良反饋是熱原反饋，其他尚有熱原樣反饋，菌(細菌、芽胞、真菌)污染反饋，過敏反饋等。一般急性不良反饋易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反饋，如肺栓塞等，一旦發生，往往處理棘手。

1.2病癥常見癥熱有熱原反饋及熱原樣反饋所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反饋可能具有相似的病癥，特別是在反饋較輕的時候往往難以區別。全面了解輸液反饋病癥并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反饋；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3臨床處理對輸液不良反饋的臨床處理，一般是停止輸液，分析病癥，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發。通常熱原反饋預后良好。

現將輸液不良反饋的分類、病癥及臨床處理歸納如下：

不良反饋可能病癥處理選項

熱原反饋A發熱、大汗、寒戰ABCD停止輸液、給氧(重癥)*

熱原樣反饋B惡心、發冷、嘔吐對癥治療*

菌污染反饋C休克、－－抗休克

過敏反饋d血壓下降－－升壓藥

譫妄－－鎮靜劑

肺水腫E敗血癥C－－抗生素

水中毒F蕁麻疹支氣管痙攣D－－抗過敏劑

氣血栓G心衰、呼吸困難E－－糾正心衰、結扎四肢

肺栓塞H不安、驚厥、昏迷F－－脫水劑、利尿劑

動脈炎I肉芽腫、癌變H

靜脈炎J血管栓塞GIJ

血管疼痛IJ－－減慢滴速

*一般處理辦法。

2.輸液不良反饋的直接誘因

2.1內毒素又稱熱原，系微生物的代謝產物，主要成份脂多糖，可誘發熱原反饋。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導產生內源性熱原，作用于體溫調節中樞而導致發熱[1]。與微生物污染密切相關。

2.2微粒多為不能代謝的物質。直徑在50mm下列時，人眼不能發現，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等[2]。大量微?？梢l熱原樣反饋[3]。直徑在7~12mm的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反饋[4]。微粒是引起慢性輸液不良反饋如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3理化性質包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發水中毒，表現為腦水腫和細胞腫大。

2.4活菌污染活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反饋，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素中毒甚至死亡。

2.5低溫輸液王興權[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導致病人寒戰，四肢覺冷。部分可刺激病人血管引起血管痙攣及部分疼痛，嚴重的導致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

2.6致過敏原致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結構殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12mm的微粒等。過敏反饋與個體有關，較少見。但一旦發生往往后果嚴重。

2.7輸液操作不當極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

現將輸液不良反饋與誘因的關系歸納如下：

誘因

不良反饋

內毒素A熱原反饋AD

微粒B熱原樣反饋BCDE

理化性質C菌污染反饋D

活菌污染D過敏反饋BF

低溫輸液E肺水腫、氣血栓G

致過敏原F水中毒C

技術失誤G肺栓塞、動脈炎B

靜脈炎BCE

3.輸液不良反饋的人為因素

3.1輸液質量系生產輸液某個環節或假設干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安頓不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等，有關文獻[7]對此有詳細分析。輸液質量是與輸液不良反饋發生率密切相關的重要因素之一，帶入致病因素包括內毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2貯存運輸系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。

3.3處方配伍藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比擬分明，但對配伍所致輸液不良反饋增加卻了解不多。經有關人員研究，配伍致輸液不良反饋增加一般是通過以下途徑：①內毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數超過原數加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反饋的現象日益受到關注。

3.4輸液過程

3.4.1關于一次性輸液器具一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中，應注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，?健康報》曾有過一個不太樂觀的統計。因此，把握進貨渠道，避免因輸液器不合格引發輸液不良反饋仍然十分重要。

3.4.2輸液準備有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關[8]，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另外，因醫護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數小時，致使藥物分解(如青霉素)產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反饋。

3.4.3輸液辦法與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人[9]對此專門實驗并證實了其危害。

3.4.4棄液問題為避免器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應在處方時考慮到棄液問題。

3.5環境條件環境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反饋發生率。病室的清潔衛生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但假設操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調設施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰等。

3.6個人病況輸液一般用于血容量不佳，水、電解質，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些病癥與輸液不良反饋相似。臨床上要注意兩者的區別，如混同，有可能因繼續輸液而加重不良反饋，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質量指標是一個限量[10]，內毒素、微粒數量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反饋發生的可能。

現將發生輸液不良反饋的人為因素與直接原因之間的的關系歸納如下：

人為因素

直接原因

輸液質量A內毒素ABDEF

貯存運輸B微粒ACDEF

處方配伍C理化性質ACF

輸液過程D活菌污染ABDE

環境條件E低溫輸液DEF

個人病況F致過敏原ACDEF

操作不當D

4.實施全面質量管理〔TQC〕、控制輸液不良反饋

八十年代起，全面質量管理的實施使醫院制劑質量控制的環節從單純的生產過程擴展到與生產相關的各個環節，為確保發出合格的輸液作出了重要奉獻。我們認為，就醫院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應將全面質量控制的范圍進一步擴大到臨床。具體可用下表歸納，分八個局部：

4.1人員管理制劑人員、醫生、護士均需具備相應資格，具有相應技術要求，對輸液相關知識及輸液不良反饋原因、病癥、處理辦法熟悉了解。

4.2房屋與設施制劑室布局合理，室內裝修合乎要求，有凈化設施等，臨床應單設輸液貯存柜和配液間，病房裝修合乎衛生無塵要求。

4.3設備管理制劑室對制劑、藥檢、傳輸管線的選擇、安裝和使用、維護等進行管理。臨床配液間等應配有滅菌設施(如紫外燈)，器械科保證臨床輸液相關器具進貨質量。

4.4衛生管理包括制劑室和病房的環境衛生，工作區域的衛生，對設備、容器用具的洗消，工作服及個人衛生的管理。

4.5倉儲管理制劑室對原輔料、內包裝、成品的倉儲管理及臨床對輸液保留、發舊存新及輸液器具的保管標準化。

4.6生產管理(輸液管理)生產管理指制劑室對生產工藝、原輔料、制劑用水、清場、批號、標簽、不合格品進行管理。輸液管理指對醫囑審核、處方配伍、輸液過程等進行管理。

4.7質量管理制劑室質量管理范圍包括質量監督、檢驗、監控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反饋報告制度的實施，以及對制劑室常規下臨床科室訪問工作的合作。

4.8文件管理制劑室對大輸液生產全套法規、規程、記錄、報告要專人負責，定期檢查。臨床輸液相關文件包括病歷記錄，輸液不良反饋報告等。也可將輸液不良反饋上報專門機構登記備查。

5.引入藥學效勞(PC)觀念，控制輸液不良反饋

藥學效勞是提供直接和有責任的、以到達提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的效勞[11]。藥學效勞是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十清楚顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC那么要解決合格藥品用到病人身上是否合理、平安、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反饋方面尚屬探索階段，我們認為首先應考慮到下列一些問題。

5.1用藥必須嗎？是否一定要輸液？原那么上能用口服藥到達治療目的那么不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要？臨床輸液的作用有很大局部是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種辦法？

5.2加藥合理嗎？有無配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯用則多針劑？

5.3所選輸液適宜嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環境下更易水解而產生致敏原，誘發輸液反饋。

5.4所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。

5.5輸液不良反饋發生后，尋找原因時對醫、藥、護、患各環節具體情況是否有全面了解，平時聯系是否密切？因為輸液反饋的發生誘因很多，關起門來查原因不利于系統控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫、藥人員間加強聯系是十分重要的。

5.6藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液(如腸道外營養劑等)的功能、考前須知及時準確地向醫護人員介紹。

5.7是否建立了輸液不良反饋反應制度？藥師對反應信息是否全面了解？

5.8是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？即臨床向本院制劑室常規性質量調查的反應。

5.9有無建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄?？煞乐惯^敏體質再次發生輸液不良反饋。黃卡制度從８０年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。

5.10輸液中是否對特殊病號保持警覺？特別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。

總之，臨床輸液不良反饋產生的原因是多方面的，要降低其發生率，有賴于醫、藥、護的密切結合，做到全面控制輸液質量，并在做好醫療效勞(medicalcare)、護理效勞(nursingcare)之外，重視藥學效勞(pharmaceuticalcare)的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反饋。

參考文獻

1.RawilinsEABentley’sTextbookofPhar