ICS11.020C05團 體 標 準T/CACM1307—2019中醫(yī)兒科臨床診療指南孤獨癥譜系障礙GuidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofpediatricsinChinesemedicine—Autismspectrumdisorder2019-01-30發(fā)布 2020-01-01實施中 華 中 醫(yī) 藥 學 會 發(fā)布T/CACM1307—2019T/CACM1307—2019II序 言2014240112015（20153118（試行）》《中醫(yī)臨床（2028025217156，5中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導組顧問：王永炎、李振吉、晁恩祥。組長：張伯禮。副組長：桑濱生、蔣健、曹正逵、洪凈、孫塑倫、汪受傳、唐旭東、高穎。秘書：蘇祥飛、李慧。中醫(yī)兒科臨床診療指南制修訂專家指導組組長：汪受傳副組長：馬融、沈同、俞景茂秘書：王雷。T/CACM1307—2019T/CACM1307—2019鏈鏈鏈鏈目 次前言 Ⅲ引言 Ⅳ112語定義 1313.1病史 13.2臨表現(xiàn) 13.3診標準 23.4評估 23.5輔檢查 33.6需孤癥系鑒別病種 3434.1心火證 34.2痰心證 34.3心兩證 34.4腎不證 3545.1治原則 45.2分論治 45.3中藥療 55.4針療法 55.5耳貼壓 65.6穴注射 65.7推療法 6物因治療 6康訓及殊育 66防調(diào)護 76.1預防 76.2調(diào)護 7附錄A（料附）獻檢、價證分策略 9參考獻 11II前 言本標準按照GB/T1.1《標準化工作導則第1部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。本標準由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口。本標準負責起草單位：西安中醫(yī)腦病醫(yī)院。本標準參加起草單位：廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院、山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、沈陽市兒童醫(yī)院、鄭州大學第三附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院。本標準主要起草人：宋虎杰、馬丙祥、趙寧俠。本標準參加起草人：田金娜、馮曉純、劉振寰、關(guān)麗君、孫聰玲、吳麗萍、陳艷妮、姚梅玲、黎欣。III引 言本標準的編寫目的在于規(guī)范中醫(yī)兒科孤獨癥譜系障礙的臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供兒科疑20142015（2015]3）本標準的研制，遵循“形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識與學科進展，以利中醫(yī)兒科臨床診療指南推廣全國、推向世界”的指導思想，以及基于“證據(jù)”的兒科常見病循證診療指南研制方法。本標準是在充分搜集和整理文獻證據(jù)以及不斷征求行業(yè)內(nèi)知名專家意見的基礎(chǔ)上編制而成。相信隨著科研的進展、臨床的應用，本標準會不斷得到修訂、補充。Delphi382.0591.18本標準形成推薦治療方案過程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專家通過醫(yī)保政策、臨床經(jīng)驗、隨訪調(diào)研等考慮了患者及其家屬的觀點和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟性。本標準計劃定期更新。由指南工作組通過文獻研究和專家討論會相結(jié)合的方式實現(xiàn)更新。IV中醫(yī)兒科臨床診療指南 孤獨癥譜系障礙范圍本標準提出了孤獨癥譜系障礙的診斷、辨證、治療、預防和調(diào)護建議。本標準適用于18周歲以下人群孤獨癥譜系障礙的診斷和防治。本標準適合中醫(yī)科、兒科、精神科、心理科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1孤獨譜障礙 autismspectrumdisorder孤獨癥譜系障礙又稱自閉癥譜系障礙，是一類起病于發(fā)育早期，以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和行為方式刻板為特征，多數(shù)伴有智力發(fā)育障礙的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。臨床以性格孤僻、自我封閉、交流交往障礙、少語、無語、喃喃自語、動作刻板重復、興趣狹窄為主要表現(xiàn)[1-3]。狂”等疾病相關(guān)。診斷病史3.1.1 [1-3]精神、神經(jīng)疾病病史、智殘病史，父母或其他親屬中有性格怪癖、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏語言交流、社會交往障礙或言語發(fā)育障礙者。3.1.2 [1-3]3.2 [1-3]社會交往障礙：目光回避，呼之不應，孤僻獨行，缺乏主動與同齡兒童交往或玩耍的興趣，不會以適當?shù)姆绞脚c同齡兒童交往。交流障礙：非言語交流障礙，常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要。缺乏相應的面部表情，很1少用點頭、搖頭、擺手等動作來表達自己的意愿。言語交流障礙，語言理解力不同程度受損，言語發(fā)興趣狹窄及刻板重復的行為方式：對一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，而對一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣。行為方式刻板，常出現(xiàn)刻板重復的動作和奇特怪異的行為，迷戀物品、行為定式、感覺異常，無目的的亂跑、轉(zhuǎn)圈等。其他癥狀：約30%～50%患兒存在智力發(fā)育障礙，約1/3～1/4患兒合并癲癇。參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-V）[30]的診斷標準：床表現(xiàn)：堅持同樣的模式、僵化地遵守同樣的做事順序或者語言或非語言行為有儀式化的模式：如23.4.1 [1-2]（ABC31678～28CAS2≥7分或3142～153.4.2 [1-2]（CARS3030～362注：孤獨癥診斷觀察量表(ADOS-G）和孤獨癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R）是國外廣泛使用的診斷量表，我國尚未正式引進和修訂。在使用篩查量表時，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評定結(jié)果也僅作為孤獨癥譜系障礙診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、臨床表現(xiàn)并依據(jù)診斷標準作出的診斷。3.5 [1-2]CTX3.6 [1-3]語言發(fā)育障礙，智力發(fā)育障礙，注意缺陷多動障礙，嚴重的學習障礙等。4 辨證［3-8］不語或少語，時有尖叫，聲音高亢，刻板動作，或行為孤僻，目光回避，伴有急躁易怒，多動、注意力不集中，情緒不寧，跑跳無常，不易管教，少寐，或夜寐不安，時有便秘溲黃，舌質(zhì)紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦或數(shù)，指紋紫滯。喃喃自語，語義不清，行為孤僻，刻板動作，目不視人，伴有表情淡漠，神情呆滯，對指令視而不見、充耳不聞，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔膩，脈滑，指紋淡紫。少語或不語，語言重復，行為孤僻，刻板動作，伴神疲乏力，少氣懶言，膽怯易驚，夜寐易醒，肢冷或有自汗，面色少華，納差，舌淡，苔薄白，脈細弱，指紋色淡。語言發(fā)育遲緩，少語，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作，伴有運動發(fā)育遲緩，身材矮小，筋骨痿3軟，動作笨拙，舌淡紅，脈細弱，指紋沉而色淡。治療本病治療以調(diào)治心肝脾腎，醒腦開竅為基本原則。若偏于心肝火旺者，治宜清心平肝；偏于痰蒙心竅者，治宜豁痰開竅；偏于心脾兩虛者，治宜健脾養(yǎng)心；偏于腎精不足者，治宜滋補肝腎。辨證口服中藥、中成藥，施以針刺、推拿治療，也可給予物理因子治療。同時配合康復訓練與特殊教育等綜合措施提高療效。并且要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，堅持長期治療。治法：清心平肝，安神定志。））D）[3-4]先煎先煎（（。治法：豁痰寧心，醒腦開竅。）：D）[3-4，9]（合歡皮。治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。））D）[3-4]常用藥：龍眼肉、人參、山藥、白術(shù)、酸棗仁、黃芪、茯神、遠志、當歸、五味子等。（治法：滋補肝腎，填精益髓。）（：D）[3-4]常用藥：山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、龜甲（先煎、鱉甲（先煎（4加遠志、茯神；四肢萎軟無力者，加杜仲、當歸；發(fā)遲難長者，加何首烏、肉蓯蓉。龍膽瀉肝丸（106＜6＜1歲1、1歲至32g、35、＞53g～6g2D）[3]g＜61/6131/4351/351/22（D）[3]歸脾丸（661歲1、132g、35、＞54g2D）[3]2001～2132～335～454～62（D）[3]（：每瓶451g～2g132g～3g353g～4g、＞54g～6g2D）[3]1～1.525mm102h3531：C）[10-13，25-29]主穴：內(nèi)關(guān)、神門、涌泉、懸鐘。辨證取穴：心肝火旺證加心俞、肝俞、風池、太沖、少府、行間；痰蒙心竅證加脾俞、足三里、豐隆、勞宮、內(nèi)關(guān)、大陵；心脾兩虛證加心俞、脾俞、三陰交、足三里；腎精虧虛證加肝俞、腎俞、太溪、三陰交、足三里。對癥取穴：構(gòu)音困難、發(fā)音不清加舌針、廉泉。常規(guī)刺法。舌針毫針點刺不留針。每周5次，3個月1個療程。（推薦級別：C）[8，12，25-29]1.55、（2131、智三針（神庭、雙本神，常規(guī)手法、腦三針（腦戶、雙腦空，向下刺、舌三針（上廉泉及左右各旁0.8（5T/CACM1307—2019T/CACM1307—2019PAGEPAGE1051（D）[8，14-16]5.5 （：C）[17，22]耳屏上選取心、肝、腎、腦點、交感、神門穴。用王不留行籽貼壓，每周更換2次，每日手按壓3次，每次3分鐘。5.6 （：E）[3-4]2～42mL3次，3個月1個療程。5.7 （：D）[3-4，11]頭面部：施開天門手法、分推額陰陽、叩擊語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)各1分鐘，對口周和頭面部穴位水溝、地倉、翳風、頰車、大椎進行順時針方向按揉，每穴1分鐘。15555從第2治療。捏脊結(jié)束后，術(shù)者用雙手拇指指腹，采用按揉并作對腎俞穴揉按5分鐘。每周5次，3個月1個療程。（D）[23-24]選擇應用腦電生物反饋、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)絡(luò)導平治療。1(ABA）（D）[2,18-20]步驟：度，每周20h～40h。(TECC（）[2]該方法主要針對孤獨癥譜系障礙兒童在語言、交流以及感知覺運動等各方面所存在的缺陷有針對性地進行教育，核心是增進孤獨癥譜系障礙兒童對環(huán)境、教育和訓練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨癥普系障礙兒童能力和行為的特點設(shè)計個體化的訓練內(nèi)容。步驟：（RDI）（D）[2]步驟：互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗分享-享受友情等能力訓練。5.9.4 D）[2，14，20-21]現(xiàn)代康復教育可考慮日常生活活動、自理能力、獨立性、學習和游戲能力提高的問題，考慮患兒的病情、時間及經(jīng)濟的因素，選擇性的做地板時光、社交故事、游戲治療、聽覺統(tǒng)合訓練、感覺統(tǒng)合訓練、心理療法、音樂療法、動物伴侶療法等輔助性的治療措施。預防應避免濫用藥，特別是抗癲癇類藥物；避免病毒性感染；避開冷熱溫差變化較大的環(huán)境及污染因素；調(diào)護安全管理清除患兒周圍環(huán)境中的危險物品，防止燙傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害，防止自傷的發(fā)生；活動時、如廁時等應有專人陪護。[3]注意孩子的順應性管理，避免引發(fā)情緒行為問題。[3]教育或訓練過程中的原則包括：對孩子行為寬容和理解；異常行為的改變和變更；特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。[3]附 錄 A（資料性附錄）文獻檢索、評價及證據(jù)分級策略（CNK206年2AusmhilhooAuim“DianosChieseedicieIntgraedTraditionalandWesternMedicineMEDLINE、COCHRANE25017年7月的文獻，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻作為評價對象。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻130篇。CochraneJadad3MINORS120～281648240213很多文獻標題是隨機對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應歸入非隨機試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應直接排除，不用量表評估。Meta采用MSTR1011ASTA0～4，5～8，9～115注：對所檢索到的每篇臨床文獻均按以上3種方法分別做出文獻評價。符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。表A.1 獻據(jù)級推薦別中醫(yī)文獻依據(jù)分級推薦級別Ⅰ大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項I級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高B僅有1項I級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機，同期對照研究和基于古代文獻的專家共識C僅有II級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機，歷史對照和當代專家共識D至少有1項III級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非對照研究和專家意見E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持注：文獻依據(jù)分級標準的有關(guān)說明如下：J].中華中醫(yī)藥雜志，2122711：25-73推薦級別（或推薦強度）A、BC、DEA該標準的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：——大樣本：≥100——小樣本：＜100該標準的“研究課題分級”中，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ有關(guān)說明如下：——Ⅲ級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當代專家意見達成共識者；——Ⅳ級中“當代專家共識”是指當代專家調(diào)查意見達成共識者；——Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。參考文獻M]．72013：209-215．201，1（3：28929[3]2414（[21510516[4]2414（[21473477[5]劉剛，袁立霞．兒童孤獨癥中醫(yī)病因病機及辨證分型淺析[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2007，（9122-122014，36（98-8[J201，5：4-5[8]302