下肢靜脈造影第1頁/共112頁下肢靜脈順行造影第2頁/共112頁解剖第3頁/共112頁解剖第4頁/共112頁解剖第5頁/共112頁解剖第6頁/共112頁解剖第7頁/共112頁解剖第8頁/共112頁前面觀第9頁/共112頁第10頁/共112頁解剖第11頁/共112頁解剖第12頁/共112頁解剖第13頁/共112頁解剖第14頁/共112頁解剖第15頁/共112頁下肢靜脈解剖組成：淺靜脈、深靜脈、交通靜脈、肌肉靜脈淺靜脈與深靜脈之間有許多交通支相連。

深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，淺靜脈無伴行動(dòng)脈。

下肢靜脈血流方向：由下而上、由淺入深的單向回流

第16頁/共112頁淺靜脈大隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈5個(gè)屬支：旋髂淺、腹壁淺、陰部外、股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)靜脈。小隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，在外踝后方至小腿背側(cè)中線注入腘靜脈。第17頁/共112頁第18頁/共112頁解剖第19頁/共112頁（二）下肢深靜脈

1、足部深靜脈

2、小腿深靜脈

（1）脛前靜脈

（2）脛后靜脈

（3）腓靜脈

（4）脛腓干

（5）腘靜脈第20頁/共112頁3、大腿深靜脈（1）股靜脈

（2）股深靜脈

（3）股總靜脈

第21頁/共112頁第22頁/共112頁（三）肌肉靜脈

1、腓腸肌靜脈

2、比目魚肌靜脈

第23頁/共112頁腓腸肌靜脈：內(nèi)側(cè)腓腸肌靜脈（↑），位于小腿上內(nèi)后方（A正位，B側(cè)位）第24頁/共112頁比目魚肌靜脈：呈長條狀，略帶棱形，數(shù)量較多（↑）A正位，B側(cè)位第25頁/共112頁（四）交通靜脈

穿過深筋膜連接深、淺靜脈。

1、直接交通靜脈

2、間接交通靜脈

第26頁/共112頁第27頁/共112頁第28頁/共112頁小腿間接交通靜脈：小腿內(nèi)上方，連接于大隱靜脈和腓腸肌靜脈之間（↑）。第29頁/共112頁肌筋膜泵ABAB肌肉收縮，瓣膜關(guān)閉。隨后舒張，使血液流向心臟關(guān)閉不全的瓣膜允許血液離心流動(dòng)和返向淺靜脈第30頁/共112頁四種靜脈造影術(shù)順行靜脈造影術(shù)（APG,ascendingphlebography）逆行靜脈造影術(shù)（DPG,descendingphlebography）腘靜脈穿刺造影術(shù)（PTP,percutaneoustranspoplitealphlebography）淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（VG,varicography）第31頁/共112頁下肢靜脈順行造影下肢靜脈疾病主要分為逆流性和回流障礙性兩大類。逆流性：單純性下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。回流障礙性：下肢深靜脈血栓形成等。前者占病人總數(shù)的60%~70%。目前下肢靜脈順行造影仍是下肢靜脈疾病最可靠的檢查方法之一。第32頁/共112頁造影方法

1、造影前先做碘過敏試驗(yàn)，并教會(huì)患者做乏氏試驗(yàn)（Valsalva試驗(yàn)），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動(dòng)作。第33頁/共112頁造影方法2、患者平臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。第34頁/共112頁造影方法3、用7~9號頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5~10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應(yīng)。然后在2~3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%~76%的泛影葡胺40ml加生理鹽水10ml稀釋）。第35頁/共112頁造影方法4、在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗(yàn)前后的大腿正位片，及骨盆正位片。第36頁/共112頁造影方法5、造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3~5分鐘止血，留觀病人15~30分鐘。造影劑過敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時(shí)搶救。第37頁/共112頁正常下肢靜脈表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗(yàn)顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無交通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。第38頁/共112頁第39頁/共112頁

靜脈逆流性疾病

1、單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全2、交通靜脈瓣膜功能不全3、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency,PDVI）第40頁/共112頁單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全為股部近端大隱靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗(yàn)見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴(kuò)張，深靜脈和交通靜脈瓣膜功能正常。第41頁/共112頁交通靜脈瓣膜功能不全顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，交通靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。第42頁/共112頁原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全

深靜脈擴(kuò)張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗(yàn)顯影的靜脈血流向遠(yuǎn)端逆流，瓣膜下無透亮帶。淺靜脈和交通靜脈迂曲擴(kuò)張。第43頁/共112頁靜脈阻塞性疾病

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）第44頁/共112頁深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側(cè)枝循環(huán)形成和側(cè)枝靜脈回流。交通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。第45頁/共112頁靜脈瘤樣變主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進(jìn)入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團(tuán)塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴(kuò)張。第46頁/共112頁下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有的一種臨床癥狀，這些病變包括單純性大隱靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（PDVI）、下肢深靜脈血栓形成（DVT）及動(dòng)-靜脈瘺等。下肢靜脈順行造影可以明確大隱靜脈曲張的原因，從而選擇有效的治療方法。第47頁/共112頁順行性下肢靜脈造影在足背淺靜脈穿刺，操作簡便，安全易行，能很好顯示深靜脈全程，加做Valsalva試驗(yàn)?zāi)苁垢鱾€(gè)深靜脈瓣膜顯影良好，對深靜脈瓣膜功能不全、梗阻、狹窄及交通支瓣膜功能不全能作出正確診斷，對制定治療方案和選擇手術(shù)方式提供了客觀依據(jù)。第48頁/共112頁

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。第49頁/共112頁靜脈血栓給社會(huì)帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。第50頁/共112頁深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進(jìn)行正確的診斷治療。第51頁/共112頁DVT形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。第52頁/共112頁第53頁/共112頁臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PTE，后者是致死的常見原因。第54頁/共112頁第55頁/共112頁1中央型即髂—股靜脈血栓形成2周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成。3混合型全下肢深靜脈血栓形成。第56頁/共112頁

四肢深靜脈血栓形成是指四肢主干靜脈腔內(nèi)血流在某些情況下凝結(jié)后阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙，并繼發(fā)血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓和肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。

深靜脈血栓形成的主要X線征象為：

1、靜脈閉塞和中斷

2、靜脈充盈缺損

3、靜脈再通（再管化）

4、側(cè)支循環(huán)形成

5、交通靜脈功能不全和淺靜脈曲張第57頁/共112頁一、髂-股靜脈血栓形成

【X線表現(xiàn)】

（1）造影劑在股總靜脈平面突然中斷

（2）同側(cè)髂外和股總靜脈大都不顯影

（3）大量側(cè)支循環(huán)形成

第58頁/共112頁第59頁/共112頁【診斷要點(diǎn)】

突然出現(xiàn)的一側(cè)下肢明顯腫脹，伴有同側(cè)髂窩和大腿近端內(nèi)側(cè)疼痛。靜脈造影顯示造影劑至股總靜脈平面完全阻斷和髂靜脈不顯影，伴側(cè)支循環(huán)形成的X線征象。第60頁/共112頁二、股靜脈血栓形成

【定義】

局限于股靜脈的血栓形成，髂靜脈及腘靜脈和小腿深靜脈均未累及。

【X線表現(xiàn)】

（1）股靜脈充盈缺損或完全閉塞，股深靜脈和淺靜脈顯影并擴(kuò)張。

（2）股靜脈部分或完全再通時(shí)，可見股靜脈管壁毛糙、管腔粗細(xì)不一和造影劑密度不均勻，瓣膜影殘缺不全或消失。

第61頁/共112頁第62頁/共112頁三、小腿深靜脈血栓形成

【X線表現(xiàn)】

（1）腘靜脈腔內(nèi)充盈缺損或靜脈閉塞，于其兩側(cè)常見線條狀細(xì)小及扭曲的靜脈。

（2）脛、腓靜脈血栓形成時(shí)，常可見到脛、腓靜脈內(nèi)充盈缺損，或造影劑突然中斷而經(jīng)小腿深靜脈間的交通靜脈迂曲上行。

（3）小腿肌肉靜脈竇血栓形成通常見于比目魚肌靜脈，有時(shí)表現(xiàn)為充盈缺損，但更多的表現(xiàn)為肌肉靜脈竇完全閉塞而不顯影。第63頁/共112頁第64頁/共112頁【診斷要點(diǎn)】

突然出現(xiàn)的小腿踝部或小腿浮腫，伴有行走時(shí)疼痛加劇。下肢靜脈造影顯示血栓形成位于腘、脛、腓靜脈或小腿肌肉靜脈竇。第65頁/共112頁四、全下肢深靜脈血栓形成

【X線表現(xiàn)】

（1）全下肢深靜脈，包括髂靜脈全部不顯影，或顯示較長一段的靜脈腔內(nèi)持久充盈缺損。

（2）股深靜脈常顯影，其遠(yuǎn)端往往在膝關(guān)節(jié)平面與部分顯影的腘靜脈或小腿深靜脈相連接。

（3）整個(gè)下肢，尤其在大腿段出現(xiàn)不規(guī)則的細(xì)小淺靜脈網(wǎng)。第66頁/共112頁（4）大隱靜脈擴(kuò)張，且成為下肢靜脈回流的主要干道，故其近端屬支往往迂曲擴(kuò)張。

（5）小隱靜脈大都也顯示擴(kuò)張，于小腿正位相中表現(xiàn)為脛、腓骨之間一支擴(kuò)張，外形僵直的靜脈干，在膝關(guān)節(jié)平面以上向大腿內(nèi)側(cè)斜行并匯入擴(kuò)張的大隱靜脈，使小隱靜脈與大隱靜脈溝通。側(cè)位見該靜脈位于大腿后緣皮下。

（6）髂靜脈顯影的狀況類似髂靜脈血栓形成。第67頁/共112頁第68頁/共112頁第69頁/共112頁第70頁/共112頁1、淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全病史：雙下肢靜脈曲張30年，左下肢曾手術(shù)，右足靴區(qū)內(nèi)側(cè)潰瘍形成20天，左側(cè)內(nèi)踝上方去年曾潰瘍已愈。PE：雙小腿足靴區(qū)色素沉著，右內(nèi)踝上方10cm處見約1×1cm大小潰瘍，創(chuàng)面尚干燥，雙股內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)后側(cè)靜脈曲張，屈氏試驗(yàn)陽性。第71頁/共112頁報(bào)告X線所見：50%泛影葡胺經(jīng)足背靜脈注入后見：1、淺靜脈曲張2、交通支靜脈瓣膜功能不全3、深靜脈全程通暢（腘靜脈、髂股靜脈），竹節(jié)樣外觀消失4、隱股瓣功能尚可印象：淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全。第72頁/共112頁第73頁/共112頁第74頁/共112頁第75頁/共112頁第76頁/共112頁第77頁/共112頁第78頁/共112頁第79頁/共112頁第80頁/共112頁第81頁/共112頁第82頁/共112頁第83頁/共112頁2、淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全，隱股瓣功能不全。病史：左下肢靜脈曲張10余年，左內(nèi)踝潰瘍1月，不腫，要求手術(shù)。5年前曾行左小腿淺靜脈縫扎術(shù)。PE：左小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈怒張，內(nèi)踝上后方見約0.5cm大小潰瘍結(jié)痂，周圍略腫，屈氏試驗(yàn)陽性。第84頁/共112頁第85頁/共112頁第86頁/共112頁第87頁/共112頁第88頁/共112頁第89頁/共112頁第90頁/共112頁第91頁