有機磷農藥中毒的

個案護理查房XXX病情介紹12：00平車推入病房,入院前出現四肢震顫，伴全身出汗，惡心嘔吐，嘔吐胃內容物數次，無噴射狀,入院時患者神志不清。護理查體,T36.3℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：172/100mmHg雙側瞳孔直2.0mm，對光反射存在，入院診斷*有機磷農藥中毒（馬拉殺螟松，辛硫磷滅多威，井岡蠟牙菌）腔隙性腦梗死，高血壓？八、治療：治療予監測生命體征，交病重，維持阿托品化，解毒，CHE復能，促進藥物排泄，護胃，保護重要臟器功能等對癥處理

輔助檢查08-07：CK（肌酸激酶）274.0（26-174u/L）

CK-MB（肌酸酶同功酶）27.0(0-24.0u/L)CHE（膽堿酯酶）4956.0（4500-13000u/L）

CAST-M管型：7（0-6u/L）

BAST-M細菌：2147（0-2000u/L）08-08：CK（肌酸激酶）278.0（26-174u/L）部分凝血酶原時間64.9s(20-40)

護理診斷清理呼吸道低與有機磷農藥中毒致支氣管分泌物過多有關2.體液不足與惡心嘔吐至大量體液丟失有關3.營養不良與食欲減退有關4.焦慮與擔心疾病預后及高額費用有關5.知識缺乏與缺乏有機磷農藥毒性知識有關6.潛在并發癥中間綜合征，反跳，急性肺損害護理措施

清理呼吸道低效與有機磷農藥中毒致支氣管分泌物過多有關1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。2、鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。4、解毒劑的應用。使用阿托品，使腺體分泌減少。應用原則為早期、足量，聯合，重復用藥。體液不足：脫水、電解質紊亂與有機磷農藥致嚴重吐瀉、機體消耗增加有關。1、遵醫囑給予靜脈補液。2、觀察皮膚彈性等，根據病人病情可先予溫冷流質飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養和水分的攝入。3、保持進食環境清潔，無異味，減輕惡心刺激。用藥護理1）阿托品：用藥期間注意觀察，觀察阿托品化和阿托品中毒的區別

2）鹽酸戊乙奎醚：不僅拮抗M受體比阿托品強，還能拮抗N受體。半衰期較長，計量小，不易中毒3）膽堿酯酶復能劑：早期給藥，首次足量給藥。在堿性溶液中不穩定，易水解成劇毒氰化物，禁與堿性藥物配伍Text

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恐懼、焦慮與擔心疾病預后及高額費用有關、加強心理護理。護理人員應細心觀察患者的精神狀態和心理狀態，有針對性做好心理護理。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療。生活護理：勤給病人翻身，兩小時一次。心理護理：給病人講解有機磷中毒相關知識，疾病發展及預后，讓病人家屬多關心病人，幫助病人建立戰勝疾病的信心安全防護：患者多數表現煩躁，興奮多語，四肢躁動，應加強巡視，使用床欄，必要時給予適當的保護性約束，防止意外發生。除做好患者的安全防護外，還要防止傷害他人（包括醫務人員）。病情觀察：治療過程中要密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化，判斷是否發生中毒后反跳，中間綜合征。生活護理：勤給病人翻身，兩小時一次。心理護理：給病人講解有機磷中毒相關知識，疾病發展及預后，讓病人家屬多關心病人，幫助病人建立戰勝疾病的信心護理措施阿托品化和阿托品中毒的主要區別區別阿托品化阿托品中毒神經系統意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度擴大體溫正常或輕度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動過速、甚至有室顫發生鹽酸戊乙奎醚的不良反應

用量適當時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。護理評價（1）水電解質保持平衡（2）呼吸道通暢，未發生呼吸困難，缺氧，誤吸等問題（3）營養狀況得到改善（4）焦慮得到緩解（5）能了解有機磷農藥中毒相關知識（6）未發生中間綜合征等并發癥健康教育對防護不當的患者：加強防毒宣教工作，講解防護知識；注意生產設備的改善與維修，防止泄露，健全規章制度，嚴格執行安全操作規程；注意個人防護措施，施藥人員應經過培訓并制定安全保管制度。噴灑農藥應注意：①配戴個人防護用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食;③施藥時注意逆風向行進，藥液污染皮膚時，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護用具都需用堿水浸泡，盛過農藥的容器絕對不能盛裝食品。凡有神經系統器質性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統疾病、全身性皮膚病、全血CHE活力明顯低于正常者均不能從事農藥生產加工與施藥工作。對誤服的患者，往往都是小兒：我們教育家長嚴格管理農藥，加強保管，避免小兒接觸。對食物中毒的患者：我們應講解如被農藥噴灑后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗凈。對口服中毒的患者：因各臟器受到損害，應勸告患者出院后繼續休息1-3周，以利恢復；應加強營養，補充維生素C、維生素B類，如有肝臟損害，則更要注意休息和加服保肝藥物；因恢復期對有機磷的敏感性增加，只要接觸少量即可發生中毒，因此，應向痊愈的患者提出忠告，在3個月內避免接觸有機磷農藥。有機磷農藥中毒相關知識毒物的分類劇毒：3911、1605、1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等,低毒：辛硫磷等毒物的吸收和代謝,吸收：主要經胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦代謝：肝臟，排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等92%77%62%88%70%TextHere中毒途徑與機制毒性機制A中毒機制抑制人體內膽堿酯酶活性B解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體,病情評估—臨床表現急性中毒的發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發病，口服中毒10min至2h內出現癥狀。一旦中毒癥狀出現后，病情迅速發展。病情評估—臨床表現

毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀出現最早主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫——可用阿托品對抗2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣患者常有全身緊束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。——不可用阿托品對抗3中樞神經系統癥狀中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等4其他癥狀中毒后“反跳”病情在癥狀好轉后數日至一周突然惡化，重新出現中毒癥狀，甚至發生肺水腫或突然死亡遲發型多發性神經病重度中毒癥狀消失后2~3周出現神經損害，累及肢體末端，可發生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮中間型綜合征發生在癥狀緩解后、遲發型神經病之前，約在中毒后1~4d突然死亡輔助檢查◎血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定——特異性指標尿液檢查：尿液中有有機磷殺蟲藥分解產物病情評估—病情判斷重度中毒出現中樞神經癥狀和呼衰，腦水腫表現CHE<30%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%28%Supportingtexthere38%Supportingtexthere58%Supportingtexthere急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應用溫水和肥皂清洗皮膚經口中毒者應先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用MgSO4導瀉眼部染毒者可用NS洗胃敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃急救原則—解毒藥物應用

解毒藥物應用：早期、足量、聯合、重復阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經系統癥狀，改善呼吸中樞抑制根據病10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉或病人出現“阿托品化”表現，再逐漸減量或延長間隔時間膽堿酯酶復能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應用，忌同時應用兩種以上在應用抗膽堿藥時，應注意個體差異，若達到毒蕈堿樣癥狀消失或顏面潮紅，皮膚及口腔轉為干燥，肺部啰音明顯減少或消失，心率90-110次/分，瞳孔擴大但對光反射存在，此時已達到或接近阿托品化，應逐漸減為維持量，既要防止阿托品類膽堿藥不足引起病情波動，也要防止阿托品類藥物過量或中毒。Supportingtexthe

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tingtexthere急救原則—全身支持治療（1）加強護理，注意保暖，密切監測生命體征。（2）注意保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎。（3）注意維持水，電解質，酸堿平衡。（4）予以脫水劑，預防和治療腦水腫。（5）早期識別與糾正呼吸衰竭，腎衰竭，心力衰竭，循環衰竭，警惕和治療多器官功能衰竭。有機磷農藥中毒的

個案護理查房XXX個案護理病例以甲狀腺乳頭狀癌為例講解匯報人：XXX個案護理病例寫書教程講解個案護理病例如何書寫——目錄Contents臨床資料1個案護理2體會/討論3病理生理圖4藥物一覽表501臨床資料Part1.1一般資料1.2治療方法1.3治療效果前言經由個案管理師負責協調與整合各專業人員的意見，在合理的住院天數內提供符合個案需求的整體性、連續性的照護服務，是重視目標導向和結果導向，希望降低成本及縮短住院天數以達到成本效益與品質兼顧的照護系統。計劃健康評估照護協調監測等個案管理管理性照護的一種方法以個案為中心臨床資料1.1一般資料患者，女，58歲，已婚，農民，主因發現左側頸部腫物1個月，如紅棗大小，無聲音嘶啞、嗆水等癥狀，于2013年11月12日10：26入院。查體左側頸部鎖骨上，胸鎖乳突肌內側可觸及無痛性腫物約2.0×2.0×1.5cm大小，實性，邊界清，表面光滑，固定，活動度差，不隨吞咽運動上下活動。血管區聽診未問及雜音。心肺檢查陰性。彩超檢查甲狀腺左葉不均質回聲，頸根部低回聲包塊；胸部增強CT左肺上葉舌段異常擴張，肝內多發低密度囊腫，甲狀腺左葉鈣化。既往高血壓病史1年，收縮壓最高160mmHg，為口服降壓藥物。左側甲狀腺腫物，左側頸部腫物，高血壓病，左肺上葉舌段支氣管擴張。診斷臨床資料1.2治療方法患者于2013年11月14日全麻下行手術治療，探查顯示：左側甲狀腺可觸及一大小約1.5×1.0×0.5cm質硬腫物，右側甲狀腺末及明確腫物，左鎖骨上窩、氣管前可觸及數枚腫大淋巴結呈團狀融合，固定，侵及胸鎖乳突肌前緣，并包繞頸外靜脈、頸內靜脈及頸動脈鞘。開始鈍性分離左側甲狀腺與左側胸鎖乳突肌之間組織，充分暴漏左側甲狀腺，鉗夾、切斷、結扎甲狀腺上、下動、靜脈，甲狀腺中靜脈，沿腫物四周鉗夾結扎甲狀腺組織，將左側甲狀腺全部切除。送病理結果顯示：左側甲狀腺乳頭狀癌伴頸部轉移。術中隨行雙側甲狀腺及峽部切除+左側頸部淋巴結清掃術，保留左側甲狀腺區、左側胸鎖乳突肌外側引流管各一根。術后給予抗炎、抑酸、活血化瘀、保護心肌、靜脈高營養、對癥支持治療。臨床資料1.3治療效果術后第1天出現聲音嘶啞、惡心、雙手抽搐，給予對癥治療后癥狀消失；術后第9天行切口間斷拆線，頸部切口皮緣對合良好；術后第19天拔出頸部引流管，敷料包扎后出院。02個案護理Part2.1護理評估2.2護理診斷與目標2.3護理措施2.4護理評價個案護理2.1護理評估2.11術前評估（1）健康史和相關因素患者中年女性，農民，無結節性甲狀腺腫或其他自身免疫性疾療無過敏史、手術史，無甲狀腺疾病相關家族史；（2）身體評估局部有腫塊形成，不隨喬咽運動活動；腫塊生長速度較快，鎖骨上可觸及團塊狀、融合腫大的淋巴結。無聲音嘶啞、呼吸吞咽困難，無肺骨轉移癥狀體征，無腹瀉、心肌、低血鈣等表現。基礎代謝率=23%，存在輕度甲亢。（3）心理社會狀態該病人無意中發現頸部腫塊，病史短（1個月）且突然，較擔心；“病不好”，表現出焦慮、不安；患者及家屬對甲狀腺類疾病、手術、預后與康復沒有認識，對治療依從性較好；患者為XXX市人，醫療費用支付形式為現金支付；患者能適應病人角色與護士配合良好，無不遵醫行為；個案護理2.1護理評估2.12術后評估（1）一般情況患者在全麻下行雙側甲狀腺及峽部切除+左側頸部淋巴結清掃術術中順利，出血約100ml；術后給予一級護理、心電監護、加壓氧氣吸入，生命征穩定，切口敷料干燥，引流管暢。（2）呼吸與發音患者呼吸平穩、規律，頻率16-23；術后第1日，患者出現聲音低啞，雙肺呼吸音稍粗。（3）并發癥雙手抽搐：患者于術后第1日出現面部、唇、手足部針刺、麻木感，雙手陣發性抽搐，每天多次發作，每次持續約10-20分鐘，與甲狀旁腺受損、血供不足導致血鈣下降、神經肌肉應激性增高有關；聲音低啞：患者于術后返病房說話時發現發音低啞，可能與術中鉗夾、牽拉過度有關。個案護理2.2護理診斷與目標序號診斷原因目標1焦慮與頸部腫塊性質不明、環境改變、擔心手術及預后有關；病人情緒穩定，焦慮程度減輕；2清理呼吸道無效與咽喉部氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢3潛在并發癥甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經損傷。病人不發生甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經損傷。4知識缺乏缺乏甲狀腺、高血壓的疾病預防、保健、治療、康復的相關知識。患者及家屬了解必要的疾病相關知識。5其他自我型態紊亂、睡眠型態紊亂等。個案護理2.3護理措施有效緩解焦慮1術前熱情招待患者，介紹住院環境，說明手術手術必要性及術前準備的意義；多溝通，及時解答患者提出的疑問或困惑了解患者的感受、認識及對擬治療方案的感受指導患者進行術前體位鍛煉（肩部墊枕、頭低頸過伸）多指導，病人頭頸處于舒適體位，在改變臥位、起身或咳嗽時可用手固定頸部，減少震動、保持舒適；術后使用止疼泵鎮痛，利于休息、緩解焦慮。術后病人情緒平穩，能安靜休息。病人及家屬接受、認可甲狀腺手術效果，能積極配合治療；個案護理2.3護理措施保持呼吸道通暢2病人能有效咳嗽，掌握霧化吸入的方法，能及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。術前指導患者做深呼吸，學會有效咳嗽；術后保持引流通暢，鼓勵和協助病人進行深呼吸、有效咳嗽，給予氨溴索霧化吸入4/日，促痰液稀釋排出；術后24小時內給予止疼泵持續泵入，減輕因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的現象；給予頭孢替唑、奧硝唑抗炎治療。個案護理2.3護理措施潛在并發癥——神經損傷3喉返神經損傷單側聲音嘶啞，雙側損傷聲帶麻痹失聲，重者呼吸困難室息。喉上神經損傷內支損傷表現為誤咽或嗆水，外支損傷聲帶降低。神經損傷臨床表現1）預防措施術前完善各項檢查，檢查患者發音是否正常；術中注意神經剝離徹底防誤傷，術后注意觀察患者發音、嗆水等現象。2）處理措施暫時性神經損傷可理療，3~6個月自行恢復，室息者需氣管切開，多可自行恢復；有嗆水時應鼓勵其進食固體類食物。個案護理2.3護理措施潛在并發癥——直立性低血壓3發生時表現為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在首次口服高血壓藥物時應特別注意；直立性低血壓臨床表現預防措施定時監測血壓并做好記錄、安全防護（告知患者如有頭暈時應臥床休息，上廁所或外山有家屬陪伴，避免迅速改變體位，尤其是從臥、坐位站立時動作應緩慢；必要時加床檔；）給予降壓藥物規律口服，該患者術后第一日血壓165/90mmHg，給予依那普利5mg，口服2/日，血壓降至正常后改為2.5mg，2/日口服，長期維持；做好病人宣教，告知病人發生直立性低血壓的表現，避免長時間站立，尤其在口服降壓藥最初幾個小時，因長時間站立會使腿部血管擴張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；個案護理2.3護理措施潛在并發癥——口角、雙手抽搐4該患者于術后第一日出現口角、雙手抽搐為術中甲狀旁腺損傷所致預防措施A及時給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜推B急查血鈣，報1.91mmol/L（正常）C給予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸鈣20mlivgD維生素D鈣600mgPO，2/日，葡萄糖酸鈣口服液30ml，3/日；E術后每3天復查一次血鈣，動態調整鈣劑用量。個案護理2.3護理措施潛在并發癥——呼吸困難與室息4術畢回房后采取平臥位，血壓平穩后改高坡臥位，利于呼吸和引流；術野引流管保持通暢，嚴密觀察引流液量、色、性保持有效引流；避免過熱飲食，避免血管擴張，加重創口滲血；一旦發生血腫壓迫室息應立即床邊搶救，剪開縫線敞開傷口，除去血腫、結扎血管；若為喉頭水腫室息，則立即遵醫囑大劑量激素靜點無好轉可行環甲膜穿刺術或氣管切開。個案護理2.3護理措施知識宣教5甲狀腺疾病告知患者家屬，甲狀腺乳頭狀癌為低度惡性，生長較緩慢，較早可出現頸部淋巴結轉移，但預后良好；早期除頸部腫塊外多無明顯癥狀，晚期常侵犯神經、氣管或食管出現聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難，也可遠處轉移；用藥指導遵醫囑堅持服用高血壓藥物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲狀腺素鈉150ug，1/日；強調長期服藥的重要性和必要性，并提供書面材料；告知患者降壓藥物不得突然停藥。飲食指導手術后飲食應采取循序漸進的原則，從溫涼流食、少量多餐逐步過渡至正常；患者血壓偏高，應低鹽飲食，每天低于6g，補充營養，低脂、低鹽、高蛋白、多維生素、高纖維飲食；心理調適與復診心理調適指導患者及家屬正確面對現實，積極配合治療。定期復診教會病人頸部自行體檢的方法，出院1個月后清晨空腹到門診復查甲狀腺功能；有不適及時隨診。03體會/討論Part體會/討論當時，我正在為該患者掛液體，準備輸液，這時患者雙手開始抽搐，口角抖動，當時我第一反應是發生低鈣了，趕緊讓患者躺下，拉起床檔，囑家屬在床旁守護，立刻告知醫生，遵醫囑給予葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜推，約十分鐘患者癥狀消失，后間歇性、反復發作幾次，給予口服、靜脈補鈣，三天后癥狀消失。該案例給我印象最為深刻的是并發癥的發生過程。該并發癥雖不是危急重癥，但足以警示我病情觀察的重要性和必要性。體會/討論是醫生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信任