腦血管病一二級預防第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日第一章

腦血管病的一級預防第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日什么是一級預防？

指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動控制各種危險因素，總而達到使腦血管病不發生或者推遲發生的目的。

33第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日缺血性腦血管病危險因素有哪些？44第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日5腦卒中的危險因素（1）?年齡

?

吸煙?性別?

酗酒?

高血壓?血脂異常?

心臟病?頸動脈狹窄?糖尿病?

TIA5第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日6腦卒中的危險因素（2）?

肥胖

?

缺乏合理運動?

高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?

遺傳因素?季節與氣候?膳食營養素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?

其它疾病6第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日7

高血壓與腦卒中?美國一項分析(9組前瞻)：樣本42萬平均隨訪10年(6～25年)?

人群平均舒張壓每升高7.5mmHg

腦卒中發病率增加46%…7第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日8

20021991知曉率：

30.2％26.6％治療率：

24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％我國人群高血壓的“三率”變化8第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日9

血壓水平的定義和分類

（中國高血壓防治指南—2004）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（“輕度”）

2級高血壓（“中度”）

3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜909第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日10高血壓建議：1、進一步強化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識、態度、行為）水平；2、各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；3、積極創建示范社區，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應經常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每2～3個月至少測量一次；5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。10第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日11降壓目標一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應注意降壓不要過急過快11第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日12

防治高血壓的非藥物措施

措施

目標減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當的體力活動保持樂觀心態和提高應激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持在20～24。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊?lt;總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交能力，提高生活質量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒。12第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日13高血壓患者的隨訪中危及低?；颊撸褐辽倜?個月隨訪一次藥物治療3個月后為達到降壓目標時，若無明顯高危及很高?；颊撸褐辽倜?個月隨訪一次不良反應，可加用另一類藥物合并治療如有明顯不良反應，改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療各類患者都應強化改善生活方式13第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日14心臟病與腦卒中心房纖顫者發生腦卒中危險增加5倍?冠心病發生卒中的相對危險性為2.2?高血壓性心臟病的相對危險性為2.2?先天性心臟病的相對危險性為1.7?

風濕性心臟病容易直接導致腦栓塞14第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日15心臟病

心房纖顫是導致腦卒中的重要危險因素。非瓣膜性房顫患者每年發生腦卒中的危險為

3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；口服華法令預防可使血栓栓塞性卒中的相對危險度減少68%。15第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日16非瓣膜性房顫危險分層與腦卒中發生率

高危因素危險分層腦卒中發生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65歲，無其他危險因素1.0高血壓＜65歲，≥1個其他危險因素4.9糖尿病65～75歲，無其他危險因素4.365～75歲，≥1個其他危險因素5.7高齡＞75歲，無其他危險因素3.5

＞75歲，≥1個其他危險因素8.116第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

（心臟病）建議1、成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發現心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫院應在監測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高?；颊咭矐冒⑺酒チ?50～150mg/日)第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日18吸煙吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素（RR2.5～5.6）加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低HDL-C等被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）18第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日19

吸煙與腦卒中（美國）吸煙導致發生腦梗死的相對危險度男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明,吸煙對卒中的相對危險度平均為2.5（1.8～3.5）另有幾項研究結果，報告其相對危險度為

2.5～5.7

吸煙是蛛網膜下腔出血的肯定危險因素，其相對危險度為2.5～3.5

19第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日吸煙建議：1、進一步加強健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場所吸煙法規；3、動員全社會參與，加強人群干預力度。

第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日21血脂異常近年國內外幾項大的臨床試驗證實，應用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發病率和死亡率，約可使缺血性卒中發生的危險減少19%～31%流行病學研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險。21第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日22

血脂異常防治建議標準（mmol/L）

脂質名稱合適范圍需治療水平

TC<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）22第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日23血脂異常

建議：

1、成年人應定期復查血脂；

2、重視并采用生活方式治療；

3、對既往有卒中或冠心病史，且TC高于

5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；

4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療；

5、LDL?160mg/dl,?130mg/dl,?100mg/dl

無CHD和＜2個CHD危險因素者，目標：<160mg/dl

無CHD但＞2個CHD危險因素者，目標：<130mg/dl

確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?lt;100mg/dl

23第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日24糖尿病與腦卒中

糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發病率提早10～20

年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發病率高2～4

倍。24第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日25

糖尿病的診斷標準

（中國糖尿病指南—2003）

1、糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)

或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)

或3、OGTT試驗中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)25第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日26糖尿病建議：

1、有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者應通過控制飲食、加強體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應使用藥物治療。

3、患者同時積極控制血壓、體重和降低血脂水平。26第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日27糖尿病的控制目標（1）

項目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0>10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5

血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

～140/90BMI(kg/m2）男性<25<27≥27

女性<24<26≥2627第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日28糖尿病的（血脂）控制目標（2）

項目理想良好差TC（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.328第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日29飲酒

國外研究證實，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關系，每天飲酒大于5個“drink”，發生腦梗死的危險明顯增加；而與不飲酒者相比，每天飲酒2個drink，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護作用。(1個“drink”相當于11-14g酒精含量)29第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日30飲酒建議：1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管??；2、喝酒者應適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒。30第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日31頸動脈狹窄美國的研究提示:65歲以上男性頸動脈狹窄>50%的撿出率為7%～10%，65歲以上女性撿出率為5%～7%

頸動脈狹窄60%～99%的人群，每年發生卒中的危險率為3.2%其中狹窄60%～74%的人群發生卒中為3.0%；狹窄75%～94%的患者卒中發生率為3.7%；狹窄95%～99%者卒中發生率為2.9%31第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日32頸動脈狹窄建議：

1.多數無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2.對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫院可考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療（但應全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）32第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日33

肥胖與卒中?

定義：（西方人）BMI≥30,(中國）BMI≥28?

美國研究：男性肥胖者發生卒中的相對危險度為2.23BMI27～28.9,相對危險度為1.75BMI29～31.9,相對危險度為1.90BMI≥32,相對危險度上升為2.37?

最近的研究證據支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨立危險因素33第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日34其他危險因素一、

肥胖

提倡健康的生活方式，成年人BMI應控制在＜28，或腰/臀圍比＜1。二、高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯合治療。

（美國指南：重點推薦飲食攝入為主，葉酸400μg/日、維生素B61.7mg/日，

B122.4μg/日，可從蔬菜、水果、肉類、魚類或谷物等食物中攝?。?4第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日35

三、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標：控制病因（肥胖、體力活動過少）控制血壓、降血脂治療

35第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日36

四、缺乏體力活動

成年人每周應有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘。

五、口服避孕藥

＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。

36第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日37六、飲食營養素攝入不合理提倡：飲食種類多樣化總脂肪入量＜30%/日攝入能量飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日鈉鹽攝入＜8g/日37第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日38

第二章

腦卒中的二級預防38第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日什么是二級預防

是針對發生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發生的原因，糾正所有可預防的危險因素，達到降低卒中復發危險性的目的。對已發生卒中的患者，選擇必要的影像學檢查或其它實驗室檢查以明確患者卒中的類型及相關危險因素。39第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日40

腦卒中后的復發問題相當多見，卒中復發導致患者已有的神經功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個月內是卒中復發危險性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預防，減少復發率,并提高患者的生活質量。40第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日41卒中復發的相關危險因素

高血壓吸煙糖尿病酗酒血脂異常肥胖心臟病抑郁高半胱氨酸血癥不良生活方式41第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日42

首次卒中發病機制的正確評估卒中后血壓管理干預血小板聚集抗凝治療干預治療TIA

頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、血脂異常、高血糖管理（同一級預防）42第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日43首次腦梗死發病機制的正確評估１、動脈硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建議：

對已發生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。43第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日44出血性卒中發病原因的正確評估１、高血壓性腦出血２、顱內動脈瘤３、顱內血管畸形４、其它44第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日45卒中后的血壓管理建議：

1、改變不良生活方式

2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至＜140/90mmHg3、降壓治療應于卒中急性期過后病情穩定時（一般為卒中后2～4周）開始。45第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日46干預血小板聚集單獨應用阿司匹林的劑量為50～150mg/日；聯合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復方制劑，每日二次。有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選用氯吡格雷，75mg/日。46第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日47抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應限于有監測INR條件的醫院。

注意：INR值應控制在2.0～3.0之間。47第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日48干預TIA積極尋找病因，控制相關危險因素使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林＋潘生丁緩釋劑必要時抗凝治療不建議用抵克力得，如用應注意監測血細胞48第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日49卒中后血脂與血糖的管理

有研究認為：血清總膽固醇水平＞240mg/dl(6.24mmol/L)時，卒中復發的危險性增加；

空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)時卒中再發的風險增加。

49第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日50高血脂、高血糖治療與建議１、他汀類降血脂藥２、早期靜注GIK液（葡萄糖—氯化鉀

—胰島素）３、建議定期監測血糖、血脂４、飲食監控、增加運動５、必要時藥物治療50第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；BP=血壓；CHD=冠心??；INR=國際標準化比；TC=血清總膽固醇

*CHD危險因素：男性≥45歲,女性≥55歲,或早期絕經無激素替代治療,吸煙,高血壓,糖尿病,HDL<0.90mmol/L

#房顫危險因素：高血壓,糖尿病,左心功能不全,風心病,有TIA或卒中史,修復的心臟瓣膜（可能需要更高的INR值）51第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日中國腦血管病防治指南－－危險因素干預治療建議（綜合表）因素高血壓

建議經常測量血壓。一般成人每隔2年至少測量一次，≥35歲者每年測量一次，高血壓患者每2～3個月應至少測量一次改變生活方式，控制體重，加強體育鍛煉，嗜酒者應減至適量，減少食鹽攝入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活習慣改變后3個月，如果BP≥140/90mmHg，或如果最初BP≥180/100mmHg，加抗高血壓藥物。根據患者的其他特點給予個體化治療（見中國高血壓防治指南）。目標與措施SBP<140mmHgDBP<90mmHg52第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日中國腦血管病防治指南－－危險因素干預治療建議（綜合表）因素⊙吸煙⊙糖尿病⊙頸動脈狹窄

建議∮強烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案?！语嬍晨刂?，口服降糖藥物或用胰島素。

（參見中國糖尿病防治指南）∮頸動脈狹窄>70%的患者，有條件時可以考慮選擇性地進行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療。但必須根據聯合致病條件、患者的要求和其他個體因素慎重選擇手術患者。對無癥狀性頸動脈狹窄患者應首先考慮用抗血小板等藥物治療。目標與措施戒煙控制血糖并治療高血壓提高手術治療比例53第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日中國腦血管病防治指南－－危險因素干預治療建議（綜合表）因素⊙房顫

年齡<65歲，沒有危險因素#

年齡<65歲，有危險因素#年齡65～75歲，沒有危險因素#年齡65～75歲，有危險因素#年齡>75歲，有或沒有危險因素

建議阿司匹林（50～300mg/d）華法令（目標INR：2.5，范圍2.0～3.0）阿司匹林或華法令華法令（目標INR：2.5，范圍2.0～3.0）華法令（目標INR