病歷質量過程管理的實施第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日內容病歷及其質量的重要性病歷質量及其管理現狀病歷質量管理的認識轉變病歷質量管理的依據與內容病歷質量管理過程實施病歷質量過程管理的保障措施第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日一、病歷及其質量的重要性第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷的重要性：

1、為醫療、教學與科研提供重要的基本資料；2、涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據；3、可作為健康保健檔案和醫療保險依據；4、是體現醫生臨床工作能力，醫療質量、學術水平的載體。

病歷書寫必須及時規整，內容充實準確，符合病人診療需要及臨床科研需要。病歷及其質量的重要性第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日直接反映醫院的醫療水平、管理水平、學術水平是醫療質量的重要載體是新一輪醫院評價的要求病歷及其質量的重要性第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質量管理是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性；是醫療質量管理的核心部分。病歷及其質量的重要性第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日二、病歷質量及其管理現狀第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日

病歷常見的質量缺陷1、及時性：未按規定時限完成2、病歷資料不完整3、內涵不足：上級醫生查房意見、擬診討論、診療計劃、術前討論、疑難病例討論、死亡討論4、知情同意書缺失或不規范（告知不充分）

病歷質量及其管理現狀第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質量管理存在的問題醫院、科室領導重視不夠病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊對病歷書寫規范理解有偏差培訓教育方法單一，醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監控流程不規范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想病歷質量及其管理現狀第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日三、病歷質量管理的認識轉變第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑高質量的病歷來源于高標準、嚴要求醫院管理層要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一病歷質量管理的認識轉變第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日理念轉變

（1）終末質控向環節質控轉變（2）事后控制向預先控制轉變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉變（4）由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時已晚”病歷質量管理的認識轉變第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日目標轉變由單一型向多元化轉變1、保證醫療質量--保證核心制度的落實--保障醫療流程順暢--體現醫患雙方權益2、保證醫療行為可追溯性--醫療、教學、科研、預防3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價

病歷質量管理的認識轉變第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質控機構的職能轉變1、從職能管理向職能服務轉變2、從單純質控向綜合質控轉變病歷質量管理的認識轉變第十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日四、病歷質量管理的依據與內容第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質量管理的依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》《病歷書寫制度》《醫療機構管理條例》《醫療機構病歷管理規定》病歷質量管理的依據與內容第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

首頁必填項病歷書寫時間控制病歷內容質控病歷內涵監控患者狀態與病歷文書質控診斷依據病歷質量管理的范疇病歷質量管理的依據與內容第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷書寫時間控制即時8小時內24小時當天次日48小時72小時內每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次病歷質量管理的依據與內容第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日

例：1、病歷中必須寫的內容2、病歷中不能出現的內容3、病歷中互相矛盾的描述病歷內容質控病歷質量管理的依據與內容第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷內涵監控

醫療核心制度落實情況：三級醫師查房、會診、疑難病例討論、死亡討論、術前討論、交接班等核心制度住院醫師臨床思維的培養：疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與診治等

病歷質量管理的依據與內容第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷內涵監控

診療過程中醫療活動規范情況：如診療（手術）方案確定與實施過程疑難危急重癥病例診治、搶救過程檢查及轉診過程中的醫療安全圍手術期管理程序臨床路徑及單病種管理病歷質量管理的依據與內容第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷內涵監控法律法規患者權利與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫師資質、新技術準入制度；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等病歷質量管理的依據與內容第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日

根據患者狀態監控病歷中不能缺少的文書。如：手術患者必須有術前小結、手術記錄、術后首次病程，轉科患者必須有轉入記錄和轉出記錄。患者狀態與病歷文書質控病歷質量管理的依據與內容第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

五、病歷質量管理過程第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質量管理過程1.基礎質量2.環節質量3.終末質量第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷的基礎質量是臨床醫師綜合素質的體現要求臨床醫師具有的綜合素質:

完整的病歷采集和整理能力

系統的體格檢查能力對疾病的診斷分析及判斷能力對急重癥的搶救能力上級醫師指導下級醫師的能力掌握相關法律、法規能力

清晰、透徹、簡捷的文字能力病歷基礎質量管理第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日提高基礎質量的主要做法：

將病歷書寫作為三基培訓內容定期舉辦病歷書寫相關知識培訓如：《病歷書寫基本規范》《住院病案新首頁》病歷知識競賽病歷書寫比賽病歷點評病歷展覽崗前培訓

病歷基礎質量管理第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日

加強對病歷書寫環節的監控與管理,是保證病歷質量的關鍵環節主要做法包括：網上病歷實時監控病房病歷檢查病歷環節質量管理第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷過程質量的書寫要求時限：按照《病歷書寫基本規范》所規定的時限及時完成內容：準確、真實、全面，規范病歷環節質量管理第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

實時監控包括

系統自動信息發送質控員手工監控信息發送醫師反饋修改信息復核修改信息等環節。

監控的范圍

日常病歷監控臨床路徑監控病歷環節質量管理第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日一周內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄住院超過48小時缺血尿便常規一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程住院滿1月書寫階段小結監控的時限性病歷環節質量管理48小時內無主管醫生首次查房記錄24小時內未完成入院記錄8小時內未完成首次病程記錄24小時內未完成手術記錄24小時內未完成交接班記錄24小時內未完成轉入轉出記錄術后3天無上級醫師查看病人記錄第三十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日

運行病歷監控主要內容：運行病歷檢查：打印及時性簽名及時性會診制度的檢查：會診落實情況會診及時性會診單填寫完整性和規范性圍術期文書：術前病歷打印及簽名的及時性術前小結與術前討論記錄術前醫囑打印和簽名的及時性病歷環節質量管理第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷終末質量的書寫要求資料完整：檢驗報告等資料保存完整書寫及時：完全按照時限書寫內容規范：符合《病歷書寫規范》要求知情合法：診療操作程序嚴謹、規范病歷終末質量管理第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日主要做法：

歸檔病歷抽查（參考住院病歷質量評價標準）重點病案（死亡、疑難）檢查內涵質量檢查（第II套評分方法）病歷終末質量管理第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日入院記錄

【監控重點】

現病史：現病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程

,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內容全面、完整、系統重要癥狀是否遺漏或描述不準確,影響醫師對病情的診治病歷終末質量管理第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日入院記錄

【監控重點】

內容完整：各項記錄書寫規范，能夠反映患者病情演變過程體格檢查：記錄準確，是否遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整病歷終末質量管理第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日日常病程記錄

【監控重點】

對藥物、治療方式變更進行說明輔助檢查異常（或正常）結果的分析及處理措施搶救記錄應記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應，發生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對搶救、治療的態度及意愿

病歷終末質量管理第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日上級醫師查房

【監控重點】首次查房記錄包含上級醫師對病史的補充，體征新發現，陳述診斷依據和鑒別診斷，病情評估和核準，提出下一步診療計劃教學醫院的查房內容除要求解決疑難問題外，應有教學意識并反映當前國內外本專業最新水平疑難或危重病例應有科主任或主（副主）任醫師的查房記錄,討論要記錄各專業技術人員的具體意見，最后形成總結病歷終末質量管理第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日圍手術期相關記錄

主要包括：術前小結手術及麻醉知情同意書中等以上手術術前討論記錄術前一天應有病程記錄術前有手術者、麻醉師查看病人的記錄手術記錄麻醉記錄單病歷終末質量管理第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日首次病程記錄

【監控重點】鑒別診斷恰當診療計劃具體并體現最優化的個體化治療原則病歷終末質量管理第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日手術安全核查表手術風險評估表手術護士清單記錄單術后病程記錄。術后連續三天的上級醫師查房記錄。術后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內要有一次手術者或主治醫師的查房記錄。術后須有麻醉師訪視病人記錄。病歷終末質量管理圍手術期相關記錄

第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日圍手術期相關記錄

【監控重點】各級醫師簽名手術中出現特殊情況時，記錄的準確、全面。術中出血、輸血情況，血壓變化等的處理新開展的手術及大型手術須由科主任或授權的上級醫師簽名確認。器官切除時的描述護理記錄清點紗布、器械病歷終末質量管理第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日會診記錄會診目的會診類別：急會診、等會診、平會診會診到達時間是否達到會診目的執行會診意見病歷終末質量管理第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日輔助檢查及醫囑

【監控重點】檢查報告單應與醫囑、病程相符合住院期間應有血、尿、大便常規手術前應有胸片和心電圖輸血前應有乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV置入人體內的人工器官條形碼的粘貼病歷終末質量管理第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日輔助檢查及醫囑

【監控重點】醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘打印的醫囑單須有醫師簽名病歷終末質量管理第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日知情同意書在進行特殊檢查、治療、各類手術(操作)前，應向患者/家屬告知該項手術或檢查、治療的風險，須簽署知情同意書在患者診治過程中醫師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費藥物等事項，并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。病歷終末質量管理第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日知情同意書

自動出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書

記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

各項知情同意書必須有患者/家屬及有關醫生的簽名病歷終末質量管理第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日知情同意書目前知情同意書存在的醫學倫理問題：患者對最佳治療方案的選擇很茫然對風險估計不足對風險的恐懼醫師對于患者自主權的忽略對于風險所承擔的責任和采取的措施

病歷終末質量管理第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日知情同意書【監控重點】簽名特殊情況的告知和防范措施手術中出現變化時的告知患者和家屬對告知情況的理解程度病歷終末質量管理第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷質量評價分級病歷質量分為三級90分及以上甲級75-89.9分乙級75分以下丙級病歷終末質量管理第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日需要引起注意的問題不同醫師書寫的內容不一致醫師、護士書寫的內容不一致替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄互相矛盾醫囑內容不規范操作無相應記錄首頁無質控醫師簽名等空項病歷終末質量管理第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日病歷書寫質量一票否決制一票否決30項，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級醫師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴重涂改、病歷缺頁、未在規定時間內書寫等拷貝導致的原則性錯誤病歷終末質量管理第五十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日六、實施病歷質量過程管理的保障措施第五十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日制定實施方案檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；3.將病案質量作為評價科室、個人醫療工作的質控考核指標。

實施病歷質量過程管理的保障措施第五十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日抓好病歷質量控制的關鍵點

1.重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科，醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。2.加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。3.完善院科兩級病歷質控管理體系4.改變獎懲機制實施病歷質量過程管理的保障措施第五十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日做到病歷質量流程化管理1、建立科學合