化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis）授課對象：專科重點和難點化膿性腦膜炎常見致病菌化膿性腦膜炎的臨床表現及腦脊液特點化膿性腦膜炎治療原則

[定義]

小兒、尤其嬰幼兒時期常見的由化膿性細菌所致的中樞神經系統感染性疾病。

腦膜炎雙球菌

Neisseriameningitidis

流感嗜血桿菌

Hemophilusinfluenzae

肺炎鏈球菌

StreptococcuspneumoniaeThefirst2month

腸道革蘭陰性桿菌

Gram-negativeentericbacilli

金黃色葡萄球菌

StaphylococcusaureusB組β溶血性鏈球菌（國外）

GroupBstreptococcus

2month~5yr≥

5yr

發病機制

PATHOGENESIS各種化膿性細菌

腦脊膜膨出顱骨骨折頭顱外傷皮膚粘膜消化道臍部癥呼吸道炎

中耳炎乳突炎癥出血腫血死炎滲充水出壞腦實質蛛網膜軟腦膜腦膜當腦膜間橋靜脈炎癥栓塞腦水腫

纖維阻塞CSF循環當室管膜炎癥滲出蛛網膜粘連萎縮CSF吸收顱N受侵犯接種血液菌血癥直接蔓延硬腦膜下積液顱內高壓腦

積

水

失明面癱

中樞神經系統腦膜的解剖及腦脊液的循環

早期或輕癥化腦的病理變化：軟腦膜及蛛網膜炎、表層腦組織為主的炎癥反應，炎癥滲出物主要在大腦頂部表面。

重癥化腦的病理變化：除輕癥的改變外，還出現血管病變、腦實質損害，腦室管膜炎、顱神經受累。exudationandinfarction

臨床表現

CLINICALMANIFESTATIONS

（一）發病：大多急性起病Bacterialmeningitisischaracterizedbyasuddenonset.

(二)全身感染中毒癥狀

manifestationofsystemicinfection

（三）神經系統表現：Manifestationofnervoussystem1、腦膜刺激征(Meningealirritation)：兒童：頸抵抗cervicalrigidity

克氏征Kernigsign

布氏征Brudrinskisign嬰幼兒：出現較晚。新生兒：少有腦膜刺激征。2、顱內壓增高表現

Increasedintracranialpressure

兒童：頭痛headache

嘔吐vomiting

視乳頭水腫papilledema

(morechronicprocess).3、驚厥Seizuresfocalorgeneralizedconvulsion4、意識障礙Alternationsofmentalstatusirritability,lethargy,stupor,coma.5、局灶體征

cranialnervepalsiesfocalsensoryandmotordeficits

并發癥和后遺癥

COMPLICATIONSANDSEQUELAE

抗利尿激素異常分泌綜合征

SIADH(sydromeofinappropriateantidiuretichormone)腦積水hydrocephalusHydrocephalusonCT各種神經功能障礙：神經性耳聾、智低、癲癇、視障、行為異常。

實驗室檢查

EXAMINATIONOFEXPERIMENT(一)腦脊液：外觀濁，壓力增高；白細胞總數顯著增多達1000×106/L以上，以中性粒細胞為主；蛋白質含量增多，多在1g/L以上；糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L,甚至測不出；腦脊液涂片、培養：(二)血象

Peripheralblood:WBC高達20~40×109／L，分類

80％為中性粒細胞。

(三)其他：1.血培養Bloodcultures2.皮膚瘀斑涂片找菌

Bacteriaonthesmearofcutaneouspetechiae3.CSF特殊檢查

Bloodserologictests(四)頭顱CT或MRI掃描

CTorMRIofbrain

Maybenormalexceptofcomplication

診斷

DIAGNOSIS

一、依據：病史、癥狀、體征，確診靠腦脊液檢查。二、強調早期診斷，凡患兒有急性發熱伴中樞神經系統癥狀者應立即腰穿檢查腦脊液。三、就診前已經過不規則抗生素治療的化腦患兒其腦脊液可不典型，此時需結合病史及治療過程，臨床癥狀體征等謹慎判斷。

鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

(一)病毒性腦炎

viralencephalitis：許多病毒可以引起腦炎，臨床表現與病變部位、范圍和程度有關，臨床上往往有病毒感染的先驅癥狀，其他表現與化腦類似，主要靠腦脊液及病原學檢查來鑒別。

(二)結核性腦膜炎Tuberculosismeningitis

亞急性或慢性起病，多發生于未接種卡介苗者，有結核接觸史，多有結核中毒癥狀，周圍淋巴結腫大，發現外周原發病灶，較早出現顱神經損害及腦脊液檢查。

（三）隱球菌性腦膜炎

cryptococcalmeningitis：與結核性腦膜炎相似，病情進展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現更持續和嚴重，診斷靠腦脊液涂片墨汁染色和培養找到致病真菌。

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變

壓力外觀潘氏試驗白細胞數蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L

新生兒正常30-80清－0-100.2-0.42.8-4.5117-127

兒童嬰幼兒新生兒

70-180（0~20）（0.2~1.2）化腦高混濁+～+++數百～數

1~5，明顯多數涂片，培養

千多核為主

偶爾>10

降低降低可發現致病菌

明顯增高

結腦較高,阻數十～數增高，阻涂片，抗酸塞時低毛玻璃+～+++百淋巴為主塞時更高降低降低桿菌，培養結核菌可陽性，

PPD抗體可陽性

病腦正常或正常～數百正常或病毒抗體稍高清－～+淋巴為主稍高正常正常陽性病毒培養時有陽性

治療

TREATMENT(一)抗生素治療

ANTIBIOTICS1.選藥原則：選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物；靜脈用藥、用藥早、劑量足、療程夠2.病原菌未明確時的初始治療

Initialantibiotictherapy(Empiricchoice)

頭孢三嗪（100mg/kg.d)ceftriaxone

頭孢噻肟(200mg/kg.d)

cefotaxime

萬古霉素（40mg/kg.d）

vancomycin

氯霉素（100mg/kg.d）

chloramphenical3.病原菌明確后的治療及療程：參照藥敏結果選藥

Iftheresultofbacterialculturehasbeenreceived,theantibioticschoiceissimple,selectingtheantibioticsofsensitivitytothebacteriaandeasypenetratingtheblood-brainbarrier.

治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇

病原菌推薦的抗生素流感嗜血桿菌氨卞青霉素（200mg/kg.d）三代頭孢菌素肺炎鏈球菌三代頭孢菌素、青霉素-G

腦膜炎雙球菌青霉素-G

新生兒腦膜炎三代頭孢菌素、氨卞青霉素、萬古霉素、利福平4、療程Durationofantibiotictherapy

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Durationoftherapyis7daysformeningococalinfection14-2