D-二聚體臨床意義及應用簡介D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ＸIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。臨床意義D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。D二聚體形成示意圖

體內發生凝血DIC，深靜脈血栓

正常人病人纖溶酶系統纖溶酶抑制系統纖溶抑制減弱

動態平衡關系破壞纖溶活

性增強

凝血酶作用于纖維蛋白

纖溶系統同時被激活

FDP碎片

D-二聚體γ鏈交鏈交聯纖維蛋白降解

FDP碎片

D-二聚體在臨床上的應用

應用范圍廣泛：★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★DIC的早期診斷和動態監測★外科手術后的血栓監測★妊高癥、先兆子癇的監測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監測★肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）★腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術后）★溶栓治療評估及血栓復發的監測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術）★腦梗死鑒別和治療監測★嚴重感染

肺栓塞D-二聚體檢測的臨床應用原則1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應用（1）在無癥狀的高危患者中篩選DVT/PTE

（2）診斷復發VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監測Wells可疑DVT評分標準癌癥活動期（正在治療或6月前治療過，或用姑息治療）1偏癱，輕癱或最近下肢石膏固定1大型手術或4周內臥床＞3天1局部僵硬，沿深部靜脈系統分布1小腿或大腿水腫1與無癥狀的腿相比，小腿水腫＞3cm（脛骨粗隆10cm下測量）1凹陷性水腫（有癥狀的腿明顯）1雙側表淺靜脈曲張1其他類似DVT的診斷-2注：積分累加后＜0，預測可能性低，發病率5%；積分1或2，預測可能性中度，發病率20%；積分＞2，預測可能性高，發病率66%。VTE中國發病率趨勢中國肺栓塞年住院發生率:＞0.1%

,推估每年有26萬人罹患肺栓塞

(vs.美國肺栓塞年住院發生率0.3-0.4%)。

男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發生率也呈倍數上升。肺栓塞發生率和死亡率與地域分布有關，北方發病率高于南方，但死亡率低于南方。2.彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷作為繼發性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發展，D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。D-dimer與FDP在診斷DIC中的應用：

敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDP1006787單用D-dimer916180聯用FDP＋D-dimer9194953.溶栓治療的監測是否會見效指標：

α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%開始起效）血栓是否溶解指標：D-dimer,FDP明顯增高出血監測指標：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常對照的1.5-2.5倍)

停藥指標：TAT(凝血酶-抗凝血酶復合物)正常(停抗凝藥)D-dimer恢復正常(停抗溶栓藥)D-dimer檢測用于溶栓療效監測?明顯升高（與治療前比較有數倍變化）?出現山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足不同疾病溶栓后D-二聚體變化特點急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊性血栓，溶栓常不能收到滿意效果；溶栓治療結束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發。4.評估溶栓或抗凝治療后血栓復發風險一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發生深靜脈血栓，經過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發生第二次深靜脈血栓，經過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.5.孕婦D二聚體水平

孕婦處于高凝狀態，常規的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產后D二聚體才開始下降。建議：應建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。建議D-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。婦產科患者的血栓風險

口服避孕藥 特征：D-Dimer隨用藥顯著增高。年齡：>35y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥。抗磷脂綜合癥 早期流產：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗：D-Dimer

增高、

APTT延長、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。圍產期 D-Dimer：持續增高提示DVT風險。位置：左下肢發病顯著多于右下肢。人群：高齡產婦圍產期靜脈血栓監測重度子癇前期 病理基礎：血管內皮廣泛損傷。實驗室檢查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓7.外科術后靜脈血栓的監測

術后DVT發生率與年齡、手術類型、創面、手術持續時間相關□

DVT可在術后3d～2w內發生，需連續監測□手術損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高手術類型D-Dimer峰值時間峰值水平恢復正常時限Ⅰ型腹壁手術多數正常

—

—Ⅱ型腹腔內手術5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝臟手術5-7d4000ng/ml<40d8.D-二聚體與心腦血管疾病靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態監測D-dimer與冠心病血漿D二聚體是評價CHD風險的有效標志物高D二聚體比低者患CHD風險高70%D二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。心電圖結合病史，診斷靈敏度從73%提高到92%9、惡性腫瘤與止凝血障礙1865年，Trousseau報道，胃癌患者有自發凝血傾向，易形成靜脈血栓，可伴游走性血栓性靜脈炎。后被大量臨床研究所證實，稱為TrousseauSyndrome。□近年來，隨著癌癥患者存活時間的延長，患者血栓栓塞發病率卻較前明顯增高。據統計，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。□臨床表現（1）無癥狀的高凝狀態/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC惡性腫瘤的血栓發生率一般來說，惡性腫瘤患者中血栓發生率為10%~30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統惡性疾病2%。

腫瘤導致有明顯臨床意義的血栓形成主要發生在腫瘤的化療和外科手術環節上。臨床：癌癥患者常見術后肺栓塞發生。現狀：臨床醫生的關注點更多集中于：對于癌癥患者術后進行抗凝治療以減少肺栓塞發生，降低患者的死亡率，如應用LMWH。惡性腫瘤導致血栓形成的機制

●腫瘤細胞可自主分泌TF樣物質或CP（癌促凝物質），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；●腫瘤細胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導致血栓；●通過應激反應，使機體產生過多的FVIII、Fg等急性反應相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發血栓；●改變體內的纖溶活性物質和纖溶抑制物的平衡，調低血液凝固調節系統的活性，促進血栓形成；●治療過程中藥物等因素導致的止血血栓機能改變。●血流變學異常和微循環障礙惡性腫瘤與血栓的相互影響惡性腫瘤與血細胞的相互作用包括內皮細胞、血小板和單核-巨噬細胞。腫瘤細胞及其代謝物可影響止血過程的各方面，即凝血、抗凝、纖溶和血小板，導致高凝狀態或易栓狀態。血栓形成會保護腫瘤細胞不被破壞，并利于生長和轉移。腫瘤血栓疾病的不同表現

血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨