生產事故原因分析與處理報告編號：AQ-07-009部門安全保衛處填報時間2007年7月30日報告正文：1、事件（或故障設備）名稱：7月25日#1發電機定子繞組冷卻水水質嚴重超標2、事件（或設備故障）過程：2007年7月24日09：36，“＃1機定冷水離子交換器更換樹脂”工作票辦理開工。7月24日13：00至16：00，應工作負責人要求運行人員配合開啟除鹽水至離子交換器補水及離子交換器放水門對離子交換器進行多次沖洗。因定冷水系統至離子交換器入口手動門內漏（已記缺，因系統運行無法隔離進行處理），沖洗后＃1定冷水箱水位由700mm降至545mm，24日當天該工作未完，定冷水箱無法通過除鹽水進行補水，而定冷水箱另一路水源（凝結水系統）水質不符合要求（已氨化），24日當天沒有對＃1機定冷水箱進行補水。7月25日15：36，“＃1機定冷水離子交換器更換樹脂”工作票終結。15：50，一檢宋立杰受主值盧寅虎令通過除鹽水對＃1機定冷水箱進行補水，投入補水后發現＃1機定冷水導電度高Ⅰ、Ⅱ值相繼報警，就地導電度表快速升至40us/cm，主值盧寅虎立即下令停止補水，并聯系化學劉承迎通知化驗班化驗＃1機定冷水質。15：55“＃1發電機定子接地（諧波）保護動作”報警。結合之前出現的發電機定冷水導電度高報警，判斷原因為定冷水水質不合格引起，意識到樹脂沒有沖洗直接投用，導致定冷水水質急劇惡化。事件原因分析：當值運行人員未嚴格執行運行規程，在定冷水系統補水時未聯系化驗離子交換器出口水質是導致定冷水電導率嚴重超標的直接原因和主要原因；技術監督不到位，維護人員未提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水也是導致定冷水電導率嚴重超標的原因。事件處理措施與處理結果：化學專工魏勝利接到通知到現場就地檢測電導率高達50μs/cm，隨后化學環保主工陳國利到現場，立即安排集控值班員開啟高速混床至內冷水箱旁路補水門及內冷水箱放水門，保持內冷水箱水位。17:33#1發電機定子接地諧波保護動作信號恢復，18:18#1發電機定子水電導率高Ⅱ值恢復，18:49高Ⅰ值恢復，20:20投入#1機定冷水離子交換器進行沖洗。暴露問題：1、此次事件當值運行人員未嚴格執行運行規程，水箱補水前未聯系化驗離子交換器出水水質，在涉及多專業操作時聯系脫節、考慮不全面。2、當值運行人員對離子交換器投運前要沖洗合格的認識不足，不了解新樹脂投入運行前必須要進行充分沖洗合格。3、當值運行人員對定冷水電導率高對發電機造成的危害認識不足，當定冷水電導率升至9.9μs/cm時，運行未做出申請故障停機的匯報，未及時采取換水的措施，沒有及時進行異常事件的分析。4、發電市場部對運行人員的技能、規程培訓力度不夠，對離子交換器樹脂更換的危險點預控沒有控制到位；部門在運行管理的細節上監管不嚴。5、定冷水系統設計存在一定問題，在離子交換器有工作或故障需隔離時，無法通過除鹽水對定冷水箱進行補水或換水操作（尤其更換新樹脂后的長時間沖洗），另一路補水（凝結水）水質不能滿足定冷水箱正常運行的補水。就地沒有流量表，無法控制正洗流量。6、技術監督不到位，維護人員未按規范提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水。防范措施：加強運行管理，嚴格執行交接班制度，異常情況及時分析匯報。發電市場部負責離子交換器投運前的沖洗；技術支持部做好現場指導、配合。3、加強培訓，提高運行人員進行涉及多專業操作的協調和全面考慮問題的能力；組織集控運行人員對工作中涉及的各專業知識進行相關的技術培訓。4、進一步規范運行操作危險點分析及預控工作；提高突發事件處理能力。5、技術支持部需做好技術支持，加強技術監督。6、以EAM系統實施為契機，規范化管理，進行類似工作時，工單策劃環節在危險點分析一欄中填寫提示事項。7、生產口各部門都要認真學習運行規程、檢修規程和安全規程，提高技術水平和突發事件處理能力；各部門進行修編各項規程、技術改造等工作，要征求相關部門建議，相互進行技術交流，更好地完善各項工作。8、加強化學監督管理，加強化學監督工作信息宣傳。專業人員要加強汽水品質的監督及管理，監督、化驗、取樣一定要到位，生產口各部門要加強這方面的學習，了解汽水品質參數發生異常時對設備系統造成的危害，促進化學監督工作扎實開展。結論：本次事件造成#1發電機定子繞組冷卻水水質嚴重超標。發電機定冷水導電度嚴重超標會引起發電機泄露電流增大，內冷水管內壁閃絡；離子數量增加易引起內冷水管內壁結垢導致水流不暢阻塞，降低冷卻效果，可能導致線圈發熱，可能引起絕緣擊穿。依據我司《生產事故調查管理規定》，定性為設備二類障礙。發電市場部當值運行人員未嚴格執行運行規程，在定冷水系統補水時未聯系化驗離子交換器出口水質是導致定冷水電導率嚴重超標的直接原因和主要原因，負主要責任。3、技術支持部技術監督不到位，維護人員未提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水也是導致定冷水電導率嚴重超標的原因，技術支持部、維護單位負次要責任。處罰：依據“四不放過”原則，以查清事故原因、避免同類事故再次發生、保證安全生產為目的，根據公司《安全生產獎懲實施細則》相關條款，建議考核如下：發電市場部考核主要責任人績效10分，次要責任