流產第一頁，共24頁。概述(ɡàishù)定義：妊娠不足28周，胎兒體重不到1000g而終止(zhōngzhǐ)者，稱為流產。發生在妊娠12周以前稱為早期流產，發生在12周至不足28周者稱為晚期流產。流產的發生率約為15%。流產不僅影響婦女健康，甚至可因急性出血或嚴重感染而威脅婦女生命。第二頁，共24頁。第三頁，共24頁。病因（一）染色體異常流產的主要原因，染色體異常所致的流產約占50～60%。多為染色體數目異常，其次為染色體結構異常。（二）胎盤因素由于滋養層細胞發育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒(tāiér)胎盤循環障礙，導致流產。第四頁，共24頁。病因（二）母體因素全身性疾病：妊娠期急性傳染病，可因病原體或毒素經胎盤侵入，造成胎兒死亡(sǐwáng)，或因高熱，中毒引起宮縮導致流產；嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡(sǐwáng)；內分泌失調，如黃體功能不全，影響孕卵發育；生殖器官疾病：子宮發育不良、子宮肌瘤或畸形；有時可因子宮頸內口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產；強烈的精神刺激、外傷也可引起流產，但常誘發因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。第五頁，共24頁。病因（三）環境因素可導致流產的有毒物質有鎘、鉛、有機汞、及其他放射性物質等。這些有毒物質可能是直接作用于胎兒體細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產。（四）免疫因素母體妊娠后由于(yóuyú)母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒以致發生流產。現已發現的有關免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體缺乏等。（五）母兒血型不合母兒血型不合者常引起晚期流產，例如ABO血型及Rh血型不合者。第六頁，共24頁。病理流產(liúchǎn)時的病理變化多數是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。子宮收縮使宮頸擴張，出現陰道流血及妊娠產物部分排出。

第七頁，共24頁。病理早期妊娠時，胎盤絨毛發育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發育良好，密切連接于蛻膜，故流產時妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時(yǒushí)由于底蛻膜反復出血，形成血樣胎塊，時間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(yǒushí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。第八頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征根據(gēnjù)患者就診時的情況，流產可分為下列幾種類型，實際是一般流產的發展過程。流產的過程發展如下：繼續妊娠先兆流產完全流產難免流產不全流產第九頁，共24頁。流產(liúchǎn)各階段示意圖第十頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（一）先兆(xiānzhào)流產早期先兆(xiānzhào)流產主要表現為停經一段時間后有早孕反應，以后有陰道流血，量少，色紅，持續時間數日或數周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經月份符合，經過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續妊娠。第十一頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（二）難免流產指流產已不可避免，一般多由先兆流產發展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮(zǐgōng)頸口已擴張，有時在頸口內可見羊膜囊堵塞，子宮(zǐgōng)與停經月份相符或略小。第十二頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（三）不全流產指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內。一般都是從難免流產發展而來。此時由于(yóuyú)子宮腔內有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。腹痛加劇。婦科檢查，子宮頸口擴張，見多量血液自宮頸口內流出，有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內，部分仍留在宮腔內，一般子宮小于停經月份，但有時宮腔內充滿血塊時，子宮仍可增大如停經月份。第十三頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（四）完全流產指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道(yīndào)流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關閉，子宮略大或正常大小，陰道(yīndào)內僅見少量血液或流血已停止。第十四頁，共24頁。臨床分類(fēnlèi)及其特征（五）稽留流產指胚胎在子宮內死亡已超過兩個月，但仍未自然排出者。患者主訴有停經及早孕反應，前段時間可曾有先兆流產的癥狀，以后子宮卻不再增大(zēnɡdà)或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大(zēnɡdà)，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上，質地不軟。未聞及胎心。（六）習慣性流產指自然流產連續產生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產相同。（七）流產感染第十五頁，共24頁。診斷（一）病史有無停經史和反復流產的病史，有無早孕反應，陰道流血，如有陰道流血，應追問流血量及其持續時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。（二）體格檢查觀察(guānchá)患者全身情況，有無貧血，測量BP、P、T等。婦科檢查應在消毒情況下進行。注意子宮頸口是否擴張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經月份相符合，有無壓痛等；雙側附件有無包塊。第十六頁，共24頁。診斷（三）輔助檢查1．B超檢查流產時，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產類型及某些流產原因(yuányīn)，以選擇恰當的治療方法。可測定hCG、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養細胞及胎盤功能不足，可能流產。臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預后。第十七頁，共24頁。鑒別(jiànbié)診斷流產必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進行鑒別。此外還應鑒別各種類型的流產，以便(yǐbiàn)明確診斷，根據不同類型選擇不同的治療。各種類型流產的鑒別診斷第十八頁，共24頁。流產類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠周數相符難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于韌娠周數完全流產少→無無全排出閉正常或略大各種類型流產的鑒別(jiànbié)診斷第十九頁，共24頁。護理(hùlǐ)措施應根據流產的不同類型，給予積極(jījí)而恰當的處理。（一）先兆流產應臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據情況酌情使用對胎兒危害小的鎮靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日，維生素E30～50mg/d，以促進胚胎發育。甲狀腺機能低下者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規律，加強營養等。第二十頁，共24頁。處理（二）難免流產及不全流產以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內容物，可同時肌注或靜滴催產素，以促進宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應輸液輸血，糾正休克。術后抗生素預防感染，注意(zhùyì)治療貧血。刮出物應送病理檢查。第二十一頁，共24頁。處理（三）完全流產

一般不需特殊處理（四）過期流產診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質進入血循環，容易并發DIC，術前應檢查凝血功能(gōngnéng)，如有異常則糾正后再清宮。術前給雌激素，以提高子宮肌對催產素的敏感性，并備血，術中注射催產素以減少