標準解讀

《WS 445.15-2014 電子病歷基本數據集 第15部分：出院小結》是中華人民共和國衛生行業標準之一，主要針對醫療領域內電子病歷系統中出院小結的數據標準化進行了規定。該標準旨在通過統一出院小結的信息內容與格式要求，促進不同醫療機構之間以及同一機構內部信息系統的互聯互通，提高醫療服務效率和質量。

根據此標準，出院小結應包含患者基本信息、住院期間診斷情況、治療經過及效果評價、出院時病情狀態、出院醫囑等內容。其中：

  • 患者基本信息通常包括姓名、性別、年齡等個人識別資料。
  • 住院期間診斷情況記錄了患者入院時的主要診斷、次要診斷以及其他相關健康問題。
  • 治療經過及效果評價部分詳細描述了采取的治療方法及其成效評估。
  • 出院時病情狀態反映了患者離開醫院時的身體狀況。
  • 出院醫囑則給出了患者回家后應注意的事項、復查時間安排、藥物使用指導等后續健康管理建議。


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....

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  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
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文檔簡介

ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS44515—2014

.

電子病歷基本數據集

第15部分出院小結

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part15Discharedbrief

:g

2014-05-30發布2014-10-01實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS44515—2014

.

前言

本標準按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數據集分為個部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產記錄

———6:;

第部分護理操作記錄

———7:;

第部分護理評估與計劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫囑

———14:;

第部分出院小結

———15:;

第部分轉診院記錄

———16:();

第部分醫療機構信息

———17:。

本部分為的第部分

WS44515。

本部分主要起草單位中國人民解放軍總醫院上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫醫院醫療質量

:、(

監測中心中國醫科大學附屬盛京醫院

)、。

本部分主要起草人馮丹劉月輝劉麗華周華竺麗明王見義史萬忠郭啟勇陳中彥李彥龍

:、、、、、、、、、、

王鐵全雷永健

、。

Ⅰ

WS44515—2014

.

電子病歷基本數據集

第15部分出院小結

:

1范圍

的本部分規定了出院小結基本數據集的數據集元數據屬性和數據元屬性

WS445。

本部分適用于指導出院小結基本信息的采集存儲共享以及信息系統的開發

、、。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

個人基本信息與分類代碼第部分婚姻狀況代碼

GB/T2261.2—20032:

個人基本信息分類與代碼第部分從業狀況個人身份代碼

GB/T2261.4—20034:()

中醫病證分類與代碼

GB/T15657—1995

中醫臨床診療術語治法部分

GB/T16751.3—1997

衛生機構組織分類與代碼

WS218—2002()

衛生信息數據元值域代碼第部分醫學評估

WS364.11—201111:

衛生信息數據元值域代碼第部分計劃與干預

WS364.12—201112:

衛生信息基本數據集編制規范

WS370—2012

電子病歷基本數據集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國際疾病分類第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國際疾病分類第版

ICD-1010

3術語和定義

和中界定的術語和定義適用于本文件

WS370—2012

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