脾破裂護理查房

主講：張文秀查房流程一、相關知識二、匯報病倒三、護理查房四、出院指導相關知識1脾臟：位于左上腹部，胃的后方，橫膈膜的下方。在一般成年人個體中，脾臟大小約為125×75×50立方毫米，平均重量約為150克。2脾臟是一個富于血供的實質性臟器，質軟而脆。脾的主要功能是過濾和儲存血液相關知識脾臟是腹部最易受傷的實質性臟器，占各種腹部傷的40-50%，主要危險在于大出血，死亡率約10%，約85%為被膜和實質同時破裂的真性破裂，少數為中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周內突然轉為真性破裂而大量出血，稱延遲性脾破裂，應予警惕。分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。3.診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。輔助檢查輔助檢查4.實驗室檢查：

紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。5.選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性。對診斷脾破裂的準確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。處理原則1.非手術治療病人護理對病情發展平穩、無腹腔內臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化；

④B超檢查；

⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術；⑥CT、血管造影等檢查。處理原則非手術治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術治療，選擇好指征是成功的關鍵。目前，多數學者認為脾損傷的非手術治療指征包括：1.入院時患者血流動力學穩定2.CT或B超證實為1-2級脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認無腹內其他臟器損傷4.病情輕且穩定或臨床癥狀逐漸好轉5.與脾外傷相關的輸血量＜800ml6.無凝血機制障礙7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化8.有連續檢測條件9.非老年患者，年齡≤55歲患者，男，4歲，因腹部外傷3小時，于2013年9月18日21:40:00入院。當時感腹部疼痛，哭鬧不安，急打120由120接入。來時神志清楚，痛苦貌，面色蒼白。腹部B超檢查示：脾臟中段不均質中高聲區-破裂可能。腹盆腔積液。腹腔穿刺抽出不凝血。以腹部外傷，脾破裂收住院。病史匯報生命體征：體溫37℃，脈搏107次/分，呼吸30次/分，血壓122/76mmHg入院體檢：神志清楚，痛苦貌，面色蒼白，腹平坦，左側腹部壓痛陽性。無明顯反跳痛。體格檢查輔助檢查腹部彩超：脾臟中段不均質中高聲區-挫傷可能，腹盆腔積液。腹腔穿刺：抽出不凝血

心電圖示：竇性心律實驗室檢查：血常規：白細胞20.89（正常值：6-10）血生化：白紅蛋白101（正常值：120-165）

治療措施立即建立靜脈通路，止血藥物應用，胃腸減壓，禁食水，給于抽血化驗，備血，積極完善術前準備，給于手術治療。患者于2013-09-19-01:35在全麻下行剖腹探查術，術中行脾切除術，術后安反病房，胃腸減壓管一根，尿管一根，盆腔引流管一根，脾窩引流管一根。9.19.16：00.盆腔引流量突然增加，引流出血性液體約250毫升，在全麻下給予急診行腹腔內出血止血術，于21：35:00安反病房，給予抗炎，補液，營養支持對癥治療。現患兒術后第七天，病情穩定各引流管已拔除。護理措施術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征行急診手術焦慮護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強其戰勝疾病的信心。09.20.17:00評估：因患兒腹腔內出血需二次手術，患兒家屬非常焦慮。再次給予心理護理，有效溝通。09.21.16：00患兒術后穩定。家屬心理狀態良好，積極配合治療。疼痛：與外傷、有創操作及手術創傷有關

護理措施：１.術前明確診斷后，可用止痛劑。

２.生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。３.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。４.若患者使用鎮痛泵，應定時觀察鎮痛泵的運行效果，必要時遵醫囑使用止痛藥物。9.19.07:35評估：患兒訴尿道口處疼痛，給予心里護理，告知醫生后給于拔出導尿管，隨后癥狀較前好轉。營養失調：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫囑定時復查血常規、血生化，了解病人的營養狀況。09.23.09:00評估:患兒肛門已排氣,予拔除胃管,指導試飲水后無不適,給于流質飲食。活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：1.加強生活護理2.給予營養支持3.根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。

清理呼吸道低效：與切口疼痛有關

護理措施：1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫囑給予霧化吸入。4.可根據醫囑，給予止咳化痰類藥物。潛在并發癥：出血護理要點：1.術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫生。09.19.16:00評估:患兒盆腔引流量突然增加,約250毫升,心率150次每分。告知醫生后給予積極完善準備，急診行剖腹探查止血術。潛在并發癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執行無菌操作，經常擠壓，以防阻塞。3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。4.遵醫囑使用抗生素。5.做好基礎護理，加強營養支持。09.25.09:00評估:患兒切口無紅腫熱痛,無發熱。潛在并發癥：血栓護理要點：1.術后早期活動四肢關節。2.術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫囑定期復查血常規，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。09:26:00評估：無血栓形成。

護理措施（1）保持會陰部清潔.加強會陰部護理（2）保持尿管引流管通暢,避免彎曲,受壓.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.避免尿液逆流（3）注意觀察尿液的顏色,性質和量.評價（09.19.07:35))）尿管已拔除，未出現尿路感染尿路感染與留置尿管有關9:有壓瘡的危險：與術后長期臥床及活動減少有關護理措施:保持床單元清潔整齊，定時協助患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，鼓勵患者適當活動評價:09.23患者已下床活動，未發生壓瘡10:有下肢靜脈血栓形成的危險：與術后長期臥床有關護理措施:鼓勵患者適當下床活動，給予按摩雙下肢，評價:09.28患者未發生下肢靜脈血栓有便秘的危險：有長期臥床活動少有關護理措施:鼓勵患者適當下床活動，待恢復正常飲食后可指導患者適當飲水，多吃蔬菜水果。評價:7.22患者腸功能恢復，未發生便秘現象出院健康指導1飲食：滿足蛋白質的供應，經常吃瘦肉，蛋，雞魚，乳品，每天還應