甲狀腺功能異常與高泌乳素血癥西安市中心醫院核醫學科（710）00魏3子坤下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸是人體最重要的內分泌系統。甲狀腺與性腺同屬垂體支配，促甲狀腺激素釋放激素（）、促性腺激素釋放激素（R生長抑素（）和催乳素釋放因子（）均來自下丘腦。促進和的釋放，和作用于垂體前葉后，分別分泌促甲狀腺激素（）和泌乳素（）L則抑制黃體酮IH卵泡刺激素I）、和的釋放。不僅能促進的釋放，也能促進的釋放。甲狀腺激素也反饋調節垂體的合成與分泌，進而影響下丘腦垂體甲狀腺軸的功能。因此，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能改變可以影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能。血清與的相互關系不僅能促進的釋放，也能促進的釋放。林儷等研究了名正常人和對的反應，結果表明，靜脈給予p后，所有受試者的和均達到高峰，分別為基礎值的倍和倍。而有人早在年就得出了相似的結果,］陸君等研究了甲狀腺疾病患者血清、對興奮試驗的反應，發現原發性甲減、亞臨床甲減、甲亢患者血清水平TSH分別上升了1.0倍、3.0倍和0.9倍；而血清PRL水平則分別上升了3.0倍、2.1倍和1.0倍。可見，TRH刺激后甲減患者血清TSH水平上升幅度小于患者；而血清PRL水平上升幅度則明顯大于患者，甲亢患者血清TSH與PRL上升幅度相當，均小于前兩者。這就是原發性甲減患者泌乳癥狀比、、患、者更常見，而甲亢患者較少出現泌乳的生理基礎。可能與患者進展為臨床甲減后，垂體PRL細胞增生機率和程度更大，分泌PRL的能力也更強有關。同時發現，甲減患者在刺激后和時血清與呈正相關。表明甲減患者血清升高是作用的結果。另外，血清高還有加重甲減癥狀的作用，水平與甲減癥狀呈正相關。甲減患者體內的異常表達，會加重免疫功能紊亂，在甲減的發生發展中起重要作用。朱本章等發現，在給予后，甲減、和甲亢患者血清峰值分別為基礎值的土倍、6倍和土倍，甲功正常者為士倍，與陸君的結果基本一致。同時也表明，甲減患者血清升高是作用的結果。李靜等研究發現，病甲狀腺組織內有表達，局部能產生樣物質，后者可能通過自分泌和旁分泌方式影響病的發生、發展。2原發性甲狀腺功能減退癥患者的垂體形態變化在正常人的不同生理階段，垂體的大小、形態和信號強度會發生動態變化。不同時期垂體的大小變化很大，特別是在青春期、妊娠期及產后階段。任伯緒等發現，產后垂體體積最大，形態飽滿，垂體前葉信號最高。以后逐漸下降，至產后6個月時趨于穩定。原發性甲減患者血循環中甲狀腺激素水平降低，負反饋作用減弱，下丘腦分泌增加，致使垂體細胞和細胞增生，垂體示體積增大，容易被誤診為垂體瘤。顧士芬［10收］集了原發性甲減患者39例，伴有垂體增大者13例，占33.％3。其中5例伴乳溢（12.％，85/）3，2例出現視力異常及視野改變。堅持替代治療者，6個月后垂體體積縮小。可見，即使垂體增大，并已出現視力異常及視野改變者，也同樣可能是原發性甲減所致，并非都是垂體瘤。張培毅等［11報］告了13例原發性甲減合并乳溢患者的垂體形態變化，其中例為男性，例為女性。病程個月?年，平均年。臨床特點是先有甲減癥狀8個月至1年0后出現乳溢者9例（69％），先有乳溢6個月至3.年4后出現甲減癥狀者4例（31％）。其中，停止哺乳后持續乳溢者4例，自發性乳溢者4例，觸發性乳溢5例。13例中伴有閉經者3例。對9例患者行垂體掃描，結果垂體增大者例（％4正常者例。經過甲狀腺片替代治療?個月后，例隨訪到的患者乳溢全部停止。例閉經患者在治療后?個月月經完全恢復。例垂體增大者在治療后?個月時垂體大小全部恢復正常。同時，甲功和血清也恢復正常。分析上述結果，可以發現，性腺軸與甲狀腺軸的相互關系非常緊密。先有乳溢，后出現甲減癥狀者更需要與泌乳素瘤所致的高泌乳素血癥相鑒別，因為這部分病人更容易被誤診。賈紅衛［12和］石鑫各報告例原發性甲減垂體增生患者，經替代治療?個月后垂體體積全部恢復正常。趙藝蕾報告的例患者在替代治療前顯示垂體高度均超過，最高達，平均。例患者替代治療?個月后，垂體顯示垂體不同程度縮小，高度為?，平均。文獻記載2例原發性甲減患者行垂體活檢，垂體細胞彌漫增生但不聚集成團，有泌乳素細胞增生，影像學可見垂體體積增大者占約。垂體細胞增生的原因血清甲狀腺激素水平降低，刺激下丘腦合成與釋放。作用于垂體，引起垂體細胞增生。甲狀腺激素分泌減少，下丘腦多巴胺釋放減少。而多巴胺可抑制垂體的分泌，故甲減時，多巴胺分泌減少，垂體細胞增生。泌乳素細胞增生的機制可能是:（甲1狀清腺激素分泌減少，下丘腦多巴胺釋放減少。泌乳素釋放抑制因子為多巴胺，故垂體泌乳素細胞增生，釋放增加。下丘腦釋放增加，不僅促進垂體細胞增生，還促進垂體泌乳素細胞增生及釋放增加。關于患原發性甲減多長時間可出現垂體體積增大的問題，文獻報道，甲減出現3周即可有垂體體積增大。我們不完全贊同該觀點，因為，一般而言，甲減不是突然出現的。除甲狀腺全切手術、急性放射損傷、急性和亞急性甲狀腺炎等原因外，一般甲減，尤其是自身免疫性甲狀腺炎所致的甲減，都是緩慢形成的，最短需要幾個月，最長可達幾年到幾十年。當患者血清甲狀腺激素減少（）時，垂體增生就已經開始了。出現臨床甲減，甚至亞臨床甲減時，垂體增生可能已經超過了。但不是所有病人都會出現垂體增大，活檢時為％,TOC\o"1-5"\h\z為可見％。任伯緒等發現，正常婦女產后、個月、個月、個月，垂體體積分別為土、土、土、土、血清水平分別為3、土、土、土。血清水平分別為土、土、土n土。可見，血清水平、水平是隨著垂體體積的下降而下降的。因此，我們有理由相信，甲減開始發生時，隨著血清甲狀腺激素的不斷降低，血清水平會緩慢升高，垂體體積也會同步增大。任伯緒的研究還表明，垂體體積與血清水平和水平呈正相關。賈紅蔚報告的前例患者，垂體高度分別和，水平均大于；血清水平分別為和/替代治療后血清水平降至正常時，多數病人垂體體積也恢復正常，血清水平也恢復正常。關于甲狀腺激素替代治療多長時間可出現垂體體積恢復正常的問題，一般認為需要?個月。我們認為，這首先與垂體體積增大的程度有關；其次與初始替代劑量、增加劑量的頻率也有關；還可能與個體差異、增生垂體中的細胞成分，如細胞與細胞的比例等有關。一般而言，亞臨床甲減患者的垂體增大程度較甲減患者輕，治療后恢復所需要的時間也會更短。臨床上進行替代治療時，的劑量往往是從小劑量（55）開始，?周調整一次。如果起始劑量（00）大，調整間隔短（如?周）則垂體恢復正常所需的時間也會相應縮短。石鑫報告的例原發性甲減垂體增生患者，經替代治療?個月后垂體體積全部恢復正常。趙藝蕾報告的例患者在替代治療?個月后，垂體顯示垂體不同程度縮小。張培毅等報告為?個月。我們曾見過個月尚未完全恢復者。文獻報道4原發性甲狀腺功能減退患者對甲狀腺素治療非常敏感，和影像學檢查恢復正常的比例分別是9％5和62％3原發性甲減患者的血清泌乳素水平調查顯示，部分原發性甲減患者存在高血癥，伴有或不伴有乳溢。經過甲狀腺素（）替代治4療后，血清水平可降至正常，乳溢癥狀消失。據統計7原發性甲減患者中，約%1%存在血清升高。孫愛萍報告，原發性甲減患者中有％存在血清升高。梅愛紅報告，原發性甲減患者中有%存在血清升高。不過，此類病人的血清一般為低水平升高，超過0者少見。張培毅報告例血清基礎水平為（個）5（正常值?5）。張桂杰報告的例患者的血清水平為（土）5/孫愛萍報告的例患者，血清水平為（?）5/梅愛紅報告的最高值為5。我們在臨床上曾見過血清水平達5的亞臨床甲減患者，經替代治療個月后，水平降至正常（?5）。因此，一般認為，血清水平越過5時，應高度懷疑垂體腺瘤的存在。甲狀腺功能減退時，血清升高的機理復雜，不完全是升高所致。和的分泌受、、、34多巴胺共同參與的神經內分泌調節機理所控制。①下丘腦釋放增加，能使分泌增多，可能是與結構相似的緣故；②下丘腦多巴胺水平下降，抑制作用減弱。多巴胺也可抑制對的反應。多巴胺受體激動劑溴隱停，可使甲減患者的血清水平下降，乳溢停止。甲減時血清升高與多巴胺活性和或含量降低有關。③生理水平的、對的合成與分泌有抑制作用，甲減時、水平降低，抑制作用減3434弱，合成、分泌增加；④甲減時血清清除率降低，也導致血清水平增加；文獻報道，水平增加還與雌激素、生長抑素、血清素、5羥色胺和血管活性腸肽等有關。另外，惡性腫瘤如肺癌、卵巢癌、腎癌等腫瘤細胞可異位分泌、止匕外，甲減患者血清水平升高可能還有其它機制參與。首先，甲亢病人血清水平也升高，只是其水平低于甲減患者；其次，原發性甲減患者血清水平全部升高，而血清水平升高者最多只有％6再次，用治療此類病人可使對的反應性降低，但不引起對的反應性降低7最后，用甲狀腺制劑治療數月后，血清水平下降較水平下降快且早。與刺激時，血清上升快而且早恰恰相反。也有水平下降早于者。4甲減時高泌乳素血癥的診斷、鑒別診斷與治療原則甲減和均可引起血清水平升高與垂體增生。原發性甲減患者垂體活檢證實，％有垂體細胞明顯增生，的細胞增生伴有細胞增生。甲減或時，如果血清和同時升高，往往提示有兩種垂體細胞同時增生的存在。這種增生甚至也可形成反饋性垂體腺瘤或垂體腺瘤。就目前的診斷水平而言，對于這種繼發于原發性甲減的垂體腺瘤和原發于垂體的垂體腺瘤，從體外尚難以鑒別。況且，這種鑒別本身并無太大的臨床意義。如果垂體大腺瘤已經引起嚴重的神經壓迫癥狀，應該行腺瘤切除術。當然，即使是重度垂體增生引起的嚴重神經壓迫癥狀，如果在替代治療后，不能解除壓迫癥狀，同樣需要手術治療。其他較輕的病人均可在治療原發性甲減后，或加用溴隱停治療后，使垂體體積明顯縮小，多數可恢復正常。不過，在診斷引起的血清水平升高時，需注意以下問題：首先，發現血清水平升高時，應該重復檢測，排除生理因素（運動、進食、乳頭刺激、性交、妊娠、哺乳等）和藥物性以及肝腎功能不全引起的高泌乳素血癥；其次，目前臨床上所使用的檢測血清的試劑，均不能區分的分子量，這是免疫活性與生物活性的不一致性造成的；再次，匿性高泌乳素血癥也可造成血清假陰性。不過，只要臨床上存在乳溢現象，無論基礎水平異常與否，均應首先排除原發性甲減亞臨床甲減。研究發現，試驗性治療是最好的鑒別手段。溴隱停治療隱匿性高泌乳素血癥的有效率為％~%。即使影像學檢查發現大腺瘤，在沒有嚴重神經系統癥狀時，手術治療也應慎重。因為，原發性甲減引起的重度垂體增生，如果沒有進行足量和足夠時間的替代治療，其垂體體積不可能在短期（個月）內縮小，有的可持續達個月，即使手術切除，也會很快復發。而垂體腺瘤病人術后復發者，也只能使用溴隱停治療。最后，早期的血清水平可高于正常上限，血清水平往往處于?之間。血清水平的最安全范圍是?.因此，在判斷高泌乳素血癥和或乳溢患者的甲狀腺功能時，尤其當血清甲狀腺激素水平正常（）時，血清水平的上限最好控制在。對于血清低水平升高，垂體體積小于者，不可輕易進行垂體手術治療。否則，一旦誤診誤治，會造成永久性垂體功能減退［1、620。］在鑒別診斷方面，對垂體增大的病人首先應該進行甲狀腺功能測定，當血清水平大于時，就應考慮到垂體增生的診斷，最后確診也有賴于甲狀腺激素替代治療的療效。若甲狀腺激素替代治療后復查垂體恢復正常大小，患者癥狀改善，和水平下降，即可確診甲狀腺功能減退致垂體增生癥［14。］原發性甲減引起的高泌乳素血癥、垂體增生，甚至已經存在輕度神經壓迫癥狀的病人，經替代治療?個月后，視力明顯改善，乳溢消失0替代治療?周后，垂體體積恢復正常2對于替代治療后，血清水平已經恢復正常，而血清水平仍高于正常、月經周期不能恢復正常者以及懷疑垂體腺瘤者，加用溴隱停治療效果良好。對于溴隱停治療后，血清水平持續升高、垂體體積大于、神經壓迫癥狀持續存在，甚或加重者，應當考慮手術及其他方法治療。參考文獻[1姚]泰.《生理學》.人民衛生出版社，北京，200第76,版，348-349.[2林]儷,鄔國和,陸君,等.10例0正常人促甲狀腺素、泌乳素對促甲狀腺素釋放激素試驗反應.江西醫學院學報(J),1997,37(4):35-38.繆珩張忠幫蔣頻勤等正常人血清、和對試驗的反應中華內分泌代謝雜志(J),1988,4(3):1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