中心靜脈置管技術重癥醫學科郭加書什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）適應征輸液大量液體輸注尤其是擴容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測壓中心靜脈壓力（CVP）準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內靜脈穿刺置管術右側頸內靜脈優于左側右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側胸膜頂低于左側右側無胸導管定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈30°角，直指同側乳頭穿刺步驟（seldinger法）洗手、手消毒、穿無菌手術衣、無菌手套、消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導絲不要一并拔出，沿導絲進擴皮器，捻轉前進沿導絲置導管，注意，必須使導絲能伸出導管尾端拔出導絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深可導致心律失常、心房、心室穿孔、心內結構損傷等注意事項（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉45°，過度拉伸會壓迫靜脈腔，造成回血不順或進導絲困難注意局部解剖標志，尤其穿刺不到時需重新定位操作臺要放在右手邊，以取物順手為度用細刺試穿定位，保持負壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時環節要流暢進針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進針角度：30-45°并發癥——誤穿動脈原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構吡鄰關系不清，位置變異應立即拔針，指壓至少10min，否則可發生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，可形成血氣胸肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎

并發癥——氣胸原因：操作技術不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現：一般發生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥——導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性上述培養中分離出相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物,或導管接頭培養陽性,或導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間2小時最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對于醫生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間,以方便醫生進行決策穿刺方法體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉向對側穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程