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教師資格申請人員體檢表姓名性別出生年月照片民族婚姻狀況籍貫聯系電話通訊地址申請資格種類身份證號請本人如實詳細填寫下列項目(在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,責任自負)病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴張神經官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰瘍結核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術史腎功能不全嚴重外傷史結締組織病其他備注:受檢者簽字:體檢日期:年月日
身高厘米體重公斤血壓/mmHg內科病史:曾患過何種疾病(起病時間及目前癥狀)。心臟心界雜音心率次/分律肺腹部肝神經系統脾其他建議醫師簽字外科病史:曾做過何種手術或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。皮膚淺表淋巴結頭顱甲狀腺乳腺脊柱四肢關節肛門外生殖器其他建議醫師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫師簽字左左色覺其他建議醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部嗅覺其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌牙齒是否口吃其他建議醫師簽字婦科檢查醫師簽字心電圖醫師簽字胸部X光片醫師簽字腹部B超檢查醫師簽字申請幼兒教師資格加測婦科滴蟲醫師簽字念球菌注:對于滴蟲和念球菌兩項婦科檢查項目未婚女性采取陰道口取樣。體檢結論及建議主檢醫師簽字:體檢醫院簽章處年月日
體檢須知為了準確反映受檢者身體的真實狀況,請注意以下事項:1.均應到指定醫院進行體檢,其它醫療單位的檢查結果一律無效。2.嚴禁弄虛作假、冒名頂替;如隱瞞病史影響體檢結果的,后果自負。3.體檢表上粘貼近期正面一寸免冠彩色白底照片一張。4.本表第一頁由受檢者本人填寫(用黑色簽字筆或鋼筆),要求字跡清楚,無涂改,病史部分要如實、逐項填齊,不能遺漏。5.體檢前一天請注意休息,勿熬夜,不要飲酒,避免劇烈運動。6.體檢當天需進行采血、B超等檢查,請在受檢前禁食8-12小時。7.女性受檢者月經期間請勿做婦科及尿液檢查,待經期完畢后再補檢;懷孕或可能已受孕者,事先告知醫護人員,勿做X光檢查。8.請配合醫生認真檢查所有項目,勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目,將會影響對您的教師資格認定。9.體檢
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